4. Заболевания щитовидной железы Тиреотокисикоз Задача № 1

Больная 47 лет, в течение 5 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом 3 степени. Основной обмен + 50%. Отмечает снижение массы тела на 7 кг в течение последних 8-9 месяцев. Эмоционально лабильна, раздражительна, плаксива. В последний год отмечает появление приступов сердцебиения, удушья (особенно по ночам). Частота сердечных сокращений – 127 в минуту.

Вопросы:

1. Результаты каких методов исследования имеют значение для определения тактики ведения пациентки?

2. Вы решили, что больной показана консервативная терапия. Ее характер?

3. Вы решили предложить больной оперативное лечение. Что является критерием готовности больной к операции?

4. Что включает в себя подготовка этой больной к операции?

5. Какую из операций Вы предполагаете выполнить данной больной?

Ответ к задаче № 1

1. В настоящее время в «золотой стандарт» обследования больного с гипертиреозом входят: УЗИ щитовидной железы, определение уровня ТТГ, свободного Т4 иТ3 в плазме крови. Радионуклидную сцинтиграфию применяют для дифференциальной диагностики узловых образований, внутригрудного или загрудинного зоба. Также применяю тонкоигольную пункционную биопсию и тест с тиролиберином. Для гипертиреоза характерно повышение уровня Т3 и Т4, понижение уровня ТТГ. Также имеют значение результаты общеклинического обследования - ЭКГ, биохимического исследования крови, свидетельствующих о наличии миокардиопатии, гепатопатии или других висцеропатий.

2. Консервативное лечение гипертиреоза является комплексным, но в первую очереди направлено на снижение избыточной продукции тиреоидных гормонов. Основным препаратом тиростатической терапии является мерказолил (тирозол), которые обязательно сочетают с бета-блокаторами (анаприлин, атенолол), которые позволяют контролировать тахикардию и другие кардиальные проявления заболевания. Параллельно проводится седативная терапия, активное белковое питание (вплоть до в/в введения аминокислот), инфузионная терапия с включением гепатопротекторов, комплексная витаминотерапия, нормализация режима труда и отдыха. Компенсация тиреотоксикоза обычно занимает 2-6 недель, после чего дозу мерказолила понижают до поддерживающей (5-15 мг\сут). Длительность поддерживающей терапии составляет 1-2 года.

3. Критерием готовности к операции служит достижение эутириоидного состояния и, прежде всего, отсутствие приступов тахикардии в покое, нормализация основного обмена, нарастание массы тела, нормализация сна, уменьшение раздражительности.

4. Оперативное лечение больных тиреотоксикозом проводится только в эутиреоидном состоянии, что достигается приемом антитиреоидных препаратов в течение 4 недель перед операцией. Непосредственно за 7-10 дней до операции назначают глюкокортикоиды и раствор Люголя.

5. Объем операции у больных с диффузным токсическим зобом субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

Задача № 2

Год назад у больной 42 лет была выявлена тиреотоксическая аденома правой доли щитовидной железы. Диагноз подтвержден инструментальными методами исследования. В поликлинике пациентке был назначен прием йодсодержащих препаратов, однако, состояние больной не улучшилось.

Вопросы:

1. Какие жалобы может предъявлять пациентка?

2. Какими инструментальными и лабораторными методами был подтвержден диагноз тиреотоксической аденомы правой доли щитовидной железы?

3. Как бы Вы поступили на месте врача поликлиники при первичном обращении больной?

4. По каким критериям оценивается степень тяжести данного состояния?

5. Ваша дальнейшая тактика?

Ответ к задаче № 2

1. Клинические проявления заболевания связаны с выраженностью тиреотоксикоза. Начальными симптомами заболевания являются мышечная слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, рассеянность, бессонница, сердцебиение, дрожание рук, чувство жара, потливость, возможно появление экзофтальма. Возможно изменение в неврологическом статусе пациентки - снижение мышечного тонуса, ослабление или усиление рефлексов, интенционный тремор. Очень характерна тахикардия, нередко мерцательная аритмия. Характерен катаболический синдром – снижение массы тела при повышенном аппетите. Возможно появление диспепсических расстройств.

2. Для диагностики токсической аденомы необходимо использовать – УЗИ щитовидной железы, определение уровня ТТГ, Т3 и Т4 и, обязательно, выполнение радионуклидной сцинтиграфии, которая позволяет выявить «горячие узлы» в ткани щитовидной железы. Подтверждают диагноз выполнением тонкоигольной пункционной биопсии узла.

3. При выявлении токсической аденомы щитовидной железы пациентку необходимо направить к хирургу-эндокринологу, для решения вопроса о сроках проведения операции.

4. Степень тяжести оценивается по степени выраженности тиреотоксикоза – учитывается частота сердечных сокращений, наличие мерцательной аритмии, выраженность похудания, тремора, изменения паренхиматозных органов.

5. Больной показано оперативное лечение. Однако с целью предоперационной подготовки назначаются тиреостатики, бета-блокаторы, седативные препараты, витамины, глюкокортикоиды, раствор Люголя. В зависимости от размеров аденомы минимальным объемом операции будет рецекция доли щитовидной железы (при отсутствии подозрений на малигнизацию); в остальных случаях – гемитиреоидктомия с перешейком.

Задача № 3

У больной при обследовании выявлена висцеропатическая стадия диффузного токсического зоба III степени. Консервативная терапия, проводимая амбулаторно, не дала положительного результата, и больной была предложена операция.

Вопросы:

1. Какие клинические проявления заболевания позволили диагностировать висцеропатическую стадию тиреотоксикоза?

2. На основании каких клинических данных установлена III стадия заболевания?

3. Какая консервативная терапия была проведена больной?

4. Что должна включать в себя подготовка больной к операции?

5. Какую операцию Вы предполагаете выполнить у данной больной?

Ответ к задаче № 3

1. Для висцеропатической стадии тиреотоксикоза характерны: стойкая тахикардия, приступы пароксизмальной тахикардии в покое, появление мерцательной аритмии, одышка, периферические отеки, снижение массы тела на 10-15%, мышечная слабость, мышечные боли, увеличение пульсовой разницы систолического и диастолического давления, стойкое нарушение процесса засыпания, диспепсия, поносы, увеличение печени, появление печеночных знаков, гиперпигментация вокруг глаз, сосков, по средней линии живота, нарушения менструального цикла.

2. Признаки миокардиопатии и нарушения ритма на ЭКГ, повышение основного обмена более чем на 40%, лейкопения, нормохромная анемия, нарушенная толерантность к глюкозе, повышение уровня печеночных ферментов, непрямого билирубина, признаки мальабсорбции при копрологическом исследовании.

3. Терапия должна включать тиреостатики, седативные препараты, гепатопротекторы, поливитамины, кортикостероиды, полноценное белковое питание (вплоть до в/в введения аминокислот), инфузионную терапию до достижения нормоволемии, должен быть нормализован режим труда и отдыха.

4. Предоперационная подготовка продолжается до достижения эутиреоидного состояния. Критерием служит отсутствие приступов тахикардии в покое, нормализация основного обмена, нарастание массы тела, нормализация сна, уменьшение раздражительности, нормализация печеночных проб.

5. Целесообразный объем операции - субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

Задача № 4

Больной 36 лет выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба. Через 4 часа после операции у больной появились тошнота, неукротимая рвота, возбуждение, необоснованное чувство страха, повысилась температура тела до 40^оС. Пульс 120 в минуту, аритмичный, резкая слабость. АД – 90/60 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Какое осложнение раннего послеоперационного периода развилось у больной?

2. Что должна обязательно включать предоперационная подготовка у больных тиреотоксическим зобом для профилактики этого осложнения?

3. Каковы критерии готовности больной к операции?

4. Какова причина развития данного осложнения?

5. Что следует предпринять в этом случае?

Ответ к задаче № 4

1. У больной развился тиреотоксический криз

2. Непосредственная предоперационная подготовка проводится в течение 7-10 дней и должна обязательно включать глюкокортикоидные гормоны для компенсации недостаточности коркового слоя надпочечников, которая развивается при тиреотоксикозе. Кроме этого абсолютно необходимым является выполнения операции только в эутиреоидном состоянии пациента.

3. Критерием готовности больной к операции является нормализация сердечного ритма, отсутствие тахикардии, нормализация показателей гормонов щитовидной железы

4. Провоцирующими факторами тиреотоксического криза являются – операционная травма, сопровождающаяся поступлением большого количества тиреоидных гормонов в кровяное русло, относительная недостаточность коры надпочечников, активация симпато-адреналовой системы, недостаточная подготовка больной к операции.

5. Комплексная терапия тиреотоксического криза включает глюкокортикоиды, тиреостатики (мерказолил или пропилтиоурацил который не только тормозит синтез гормонов, но и препятствует конверсии Т4 в Т3); дезинтоксикационную терапию, коррекцию водно-электролитных нарушений, целесообразно применение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез); седативнуютерапию, сердечные гликозиды в малых дозах для коррекции сердечно-сосудистой недостаточности.

Задача № 5

Больная, оперированная по поводу диффузного тиреотоксического зоба, на 3 -4 -е сутки послеоперационного периода стала жаловаться на чувство "ползанья мурашек" по телу, на неприятные ощущения в области скул, на невозможность выпрямить пальцы рук из-за болей и, возникающих при попытке это сделать, судорог.

Вопросы:

1. Чем можно объяснить указанное состояние больной?

2. Какими исследованиями можно подтвердить Ваше предположение?

3. Чего можно ожидать в дальнейшем?

4. Чем можно помочь больной?

5. Каковы методы профилактики данного осложнения?

Ответ к задаче №5

1. Указанное состояние является следствием развития острой паратиреоидной недостаточности.

2. Наиболее информативным будет оценка уровня кальция в плазме крови.

3. Наиболее опасным при прогрессировании недостаточности будет развитие судорожного синдрома. Клонические судороги способны привести к остановке дыхания. При выходе больного из острого периода возможно развитие хронической паратиреоидной недостаточности, сопровождающейся нарушениями кальциевого обмена, остеопорозом, патологической ломкостью костей, ногтей, выпадением волос и Т.д.

4. В остром периоде прекращение судорожного синдрома обеспечивается в/в введением хлористого кальция, а в дальнейшем - длительной заместительной терапией, энтеральными препаратами кальция. Развитие хронической паратиреоидной недостаточности лечится заместительной терапией паратиреоидином.

5. Основной метод профилактики - аккуратное оперирование субфасциальными методом, сохранение целостности паращитовидных желез.

Узловой зоб, аутоиммунный тиреоидит

Задача № 6

При осмотре у больной выявлено увеличение щитовидной железы III степени. Кожные покровы передней поверхности шеи не изменены, отмечается сглаженность костно-мышечных ориентиров. Пальпаторно обе доли щитовидной железы плотные, малоподвижные при глотании, узлы не определяются, определить связь железы с окружающими тканями не представляется возможным из-за выраженности подкожно-жировой клетчатки и короткой шеи. При обследовании: уровень гормонов щитовидной железы снижен, на сканнограмме отмечено снижение накопления радиофармпрепарата. Шейные лимфатические узлы не пальпируются, голос не изменен, чувства першения в горле нет. На рентгенограмме трахеи конфигурация и расположение ее не изменены. Выставлен диагноз хронического аутоиммунного тиреоидита.

Вопросы:

1. Какие исследования целесообразно выполнить для верификации диагноза?

2. В чем будет заключаться консервативное лечение пациентки?

3. Вы предполагаете оперативное лечение у данной больной. Показания к операции

4. Возможный объем оперативного пособия?

5. Какова тактика послеоперационного ведения больной

Ответ к задаче № 6

1. Главным методом верификации диагноза является пункционная биопсия.

2. Принятые на сегодняшний день концепции лечения пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом являются симптоматическими в силу вторичного характера изменений в щитовидной железе. Проведение иммунокоррекции патогенетически малообоснованно. Рациональной является тактика динамического наблюдения и коррекции тиреоидного статуса. Как правило, назначают левотироксин, под контролем уровня ТТГ и Т4 и Т3.

3. Развитие компрессионного синдрома – изменение голоса, одышка при физической нагрузке, дискомфорт при приеме твердой пищи, головные боли – абсолютные показания к оперативному лечению.

4. Операцией выбора при аутоиммунном тиреоидите на сегодняшний день, является субтотальная резекция щитовидной железы

5. Больной будет требоваться длительная, а при тиреоидэктомии - постоянная заместительная терапия.

Задача №7.

На обходе Ваше внимание привлекла больная, которой накануне была выполнена субтотальная субфасциальная резекция левой доли щитовидной железы по поводу левостороннего узлового эутиреоидного зоба 3 степени. Больная предъявляет жалобы на слабость, боли в области левой половины шеи и затрудненное глотание. При осмотре: кожные покровы бледные, сглаженность костно-мышечных ориентиров шеи вследствие отека ее левой половины. Отек распространяется от левой ключицы вверх до нижней челюсти, с переходом на переднюю поверхность шеи. Отмечается напряжение тканей в этой области. При пальпации в области послеоперационной раны в зоне стояния выпускника стала выделяться темного цвета кровь. Пульс 94 удара в минуту, АД- 100\65 мм рт.ст.

Вопросы:

1. Как Вы расцениваете состояние больной.

2. Каков характер возникшего осложнения раннего послеоперационного периода?

3. Какие срочные исследования необходимо произвести?

4. Что следует предпринять?

5. Укажите возможные последствия этого осложнения раннего послеоперационного периода.

Ответ к задаче № 7

1. Состояние больной средней тяжести.

2. Возникло кровотечение из ложа оперированной железы.

3. Следует срочно определить показатели красной крови для решения вопроса о необходимости гемотрансфузии. Кроме того, следует проверить функцию голосовых связок.

4. Требуется экстренная повторная операция, направленная на остановку кровотечения.

5. Особую опасность представляет компрессия гематомой возвратных нервов с развитием пареза голосовых связок и асфиксии. Большая кровопотеря также может привести к острой анемии, гиповолемии, развитию ДВС-синдрома. Проникновение гематомы в средостение с последующим ее инфицированием способно привести к развитию медиастенита.

Болезни толстой кишки (кишечная непроходимость, рак)

Задача № 1

Больной 69 лет жалуется на частные, кратковременные приступы болей в животе, не связанные с приемом пищи и не имеющие определенной локализации, частый жидкий стул иногда с примесью слизи и крови, ложные позывы на дефекацию. Вышеуказанные жалобы - в течение 3 месяцев. При осмотре: состояние больного ближе к удовлетворительному. Пониженного питания (похудел на 6 кг за последние несколько месяцев). Кожа обычной окраски. АД 120/70 мм рт ст, пульс 90 уд мин. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстой кишки. В мезогастральной области пальпируется болезненное образование мягко-эластической консистенции, без четких границ, смещаемое, размером до 15 см в диаметре. Перитонеальных симптомов нет.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз?

2. Составьте план обследования пациента

3. Проведите дифференциальную диагностику

4. Лечение

5. Прогноз

Ответ к задаче № 1

1. Опухоль поперечной ободочной кишки.

2. Ирригоскопия. Колоноскопия с биопсией. КТ для исследования состояния печени и забрюшиных лимфоузлов. + общеклиническое обследование+ лапароскопия.

3. Диагноз необходимо дифференцировать от инвагинации, обтурации просвета кишки клубком аскарид, от НЯК.

4. При отсутствии отдаленного метастазирования больному показано проведение радикальной операции – резекции поперечной ободочной кишки

5. При отсутствии метастазирования и радикальном выполнении операции прогноз относительно благоприятный.

Задача № 2

Больной 60 лет в течение четырех месяцев стал отмечать слабость, чередование запоров и поносов со слизью, постоянные ноющие боли в левой подвздошной области. В левой подвздошной ямке при глубокой пальпации нечетко определяется опухолевидное образование. При ирригоскопии выявлено сужение просвета в средней трети сигмовидной кишки на протяжении 5 см.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Тактика ведения больного.

3. Какие еще симптомы, характерны для данного состояния.

4. Какие методы обследования нужно выполнить для подтверждения диагноза?

5. Объем оперативного вмешательства, если таковое потребуется.

Ответ к задаче №2

1. Предположительный диагноз - рак сигмовидной кишки.

2. Указанных данных недостаточно для формирования окончательного диагноза. Требуется дообследование, а после верификации диагноза - оперативное лечение.

3. Данному заболеванию обычно сопутствует комплекс малых признаков (по Савитскому) - потеря аппетита, извращение вкуса, анемия, потеря массы тела, снижение работоспособности.

4. Основным методом диагностики будет колоноскопия с биопсией опухоли для верификации диагноза. Кроме того, для уточнения стадии заболевания требуется рентгенография грудной клетки, УЗИ паренхиматозных органов для выявления метастазов, лапароскопия - для оценки местной распространенности процесса.

5. При резектабельности - резекция сигмовидной кишки, при нерезектабельности ­- выведение колостомы.

Задача № 3

У больного 54 лет, страдающего дивертикулезом толстой кишки, внезапно появились боли по всему животу после акта дефекации. Общее состояние средней тяжести, в левой подвздошной области выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назовите методы обследования для данного больного.

3. Опишите возможную хирургическую тактику.

4. Каковы возможные осложнения заболевания?

5. Укажите объем хирургического лечения при возникновении кровотечения из дивертикула.

Ответ к задаче № 3

1. Перфорация дивертикула толстой кишки. Местный перитонит.

2. Целесообразны обзорная рентгенография брюшной полости для определения наличия свободного газа в брюшной полости, диагностическая лапароскопия.

3. При благоприятных условиях возможна инвагинация перфорировавшегося дивертикула и ушивание стенки кишки над его устьем, либо резекция кишки. При гнойном перитоните или значительной воспалительной инфильтрации показана обструктивная резекция и выведение колостомы. При самых неблагоприятных условиях показана экстраперитонизация петли пораженной кишки. Через 4-6 месяцев после выздоровления можно будет рассматривать вопрос о закрытии колостомы.

4. Возможно образование грубого воспалительного инфильтрата, абсцесса брюшной полости, развитие кишечного кровотечения, кишечной непроходимости, разлитого калового перитонита, сепсиса, пенетрация в соседние органы с образованием внутренних и наружных свищей.

5. Ушивание кровоточащего сосуда, инвагинация дивертикула в просвет кишки, либо резекция кишки.

Задача № 4

У больного 48 лет выявлена опухоль восходящего отдела толстой кишки, подтвержденная рентгенологически и эндоскопически.

Вопросы:

1. Опишите хирургическую тактику для данного больного.

2. Какие методы обследования следует еще провести?

3. Какие клинические проявления наиболее характерны для опухоли данной локализации.

4. Укажите принципы предоперационной подготовки для данной патологии.

5. Перечислите возможные осложнения при данной патологии.

Ответ к задаче № 4

1. При резектабельности - правосторонняя гемиколэктомия, при нерезектабельности - паллиативное наложение обходного илео-трансверзо анастомоза.

2. Следует исключить наличие метастазов путем УЗИ органов брюшной полости, рентгенографии грудной клетки. Обязательной является морфологическая верификация диагноза.

3. Для опухолей, локализованных в правой половине толстой кишки характерно раннее развитие общей слабости, недомогания, анемии (которая развивается вследствие кровотечений в просвет кишки и раковой интоксикации)

4. Необходима коррекция электролитных нарушений, кислотно-основного равновесия, гипопротеинемии, анемии. Очень важной является подготовка толстой кишки, включая деконтаминацию и тщательную механическую очистку.

5. Возможно развитие хронической анемии или профузного кровотечения, кишечной непроходимости, параколитического инфильтрата, флегмоны, абсцесса, перфорация опухоли с развитием перитонита или флегмоны забрюшинной клетчатки.

Задача № 5

Больная 75 лет поступила с клинической картиной толстокишечной непроходимости. Была экстренно оперирована. При ревизии выявлена опухоль печеночного угла толстой кишки, прорастающая в печень и полностью обтурирующая просвет кишки.

Вопросы:

1. Укажите стадию опухолевого процесса по классификации ТNM.

2. Опишите комплекс предоперационных мероприятий для данного случая.

3. Объем хирургического пособия для данного случая.

4. Послеоперационное ведение больной.

5. Какие исследования следует провести для установления окончательного диагноза.

Ответ к задаче № 5

1. Стадия заболевания T4N_xMx. (Опухоль, занимающая большую часть просвета кишки, прорастающая всю стенку и врастающая в соседние органы. По имеющимся данным судить о наличии регионарных метастазов и отдаленного метастазирования не представляется возможным).

2. При поступлении больного следует выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости, сифонную клизму, ирригографию, необходимо провести коррекцию водно-солевого и кислотно-основного баланса, установить желудочный зонд и промыть желудок, ввести анальгетики, спазмолитики, кардиотоники.

3. Возраст больной и объем поражения диктует необходимость выполнения паллиативной операции - наложение обходного илео-трансверзо анастомоза.

4. В послеоперационном периоде показана антибактериальная, дезинтоксикационная, реологическая, спазмолитическая, обезболивающая терапия, прием вазелинового масла.

5. Необходимо провести биопсию опухоли, выполнить обзорную рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование печени для выявления отдаленных метастазов.

Задача № 6

Больной 67 лет поступил с жалобами на незначительные кровянистые выделения после акта дефекации. Общее состояние удовлетворительное. При ирригоскопии выявлен одиночный полип на ножке в области селезеночного угла толстой кишки.

Вопросы:

1. Опишите рентгенологические признаки, на основании которых был выявлен полип в просвете кишки.

2. Какое дополнительное исследование необходимо выполнить больному?

3. Опишите алгоритм хирургической тактики в данном случае.

4. Перечислите противопоказания к эндоскопической полипэктомии.

5. Назовите возможные осложнения при эндоскопической полипэктомии.

Ответ к задаче № 6

1. Рентгенологическими признаками полипов служат округлые просветления с ровными контурами или небольшие краевые «дефекты наполнения» в просвете кишки.

2. Необходимо выполнить фиброколоноскопию и гистологическое исследование полипа.

3. Во время колоноскопии выявляют наличие критериев, указывающих на возможную малигнизацию полипа. Если такие признаки имеются, выполняют биопсию. При отсутствии признаков малигнизации возможна одномоментная эндоскопическая полипэктомия с последующим гистологическим исследованием.

4. Противопоказанием к одномоментной полипэктомии служат острый колит, повышенная кровоточивость тканей, наличие большого полипа на широком основании, который следует удалять оперативным путем, признаки малигнизации.

5. Существует опасность перфорации кишки, кровотечения.