Задача № 4

Больной 45 лет, поступил на 5 сутки от начала заболевания - кровотечения из заднего прохода. Из анамнеза известно, что он длительное время страдает наружным геморроем, периодически осложняющимся кровотечением. Неоднократно поступал в хирургические отделения больниц, где проводилась гемостатическая терапия с положительным эффектом. Радикального лечения заболевания, независимо от тяжести возникающих кровотечений, больному не предлагалось. При этом, наряду с лечением, больному проводилось общеклиническое и инструментальное обследование – ЭГДС, УЗИ печени, поджелудочной железы и желчного пузыря, селезенки, лапароскопия с биопсией ткани печени.

Вопросы:

1. Какая, по Вашему мнению, причина отказа больному в оперативном лечении?

2. Результаты каких из проводимых исследований могли быть использованы для объяснения такой тактики хирургов?

3. Какое лечение следует проводить?

4. Что включает гемостатическая терапия в данном случае?

5. Чем, по вашему мнению, обусловлено развитие наружного геморроя у больного?

Ответ к задаче № 4

1. По всей вероятности, у больного рецидивирующий характер кровотечений из геморроидальных узлов обусловлен тем, что геморрой у данного пациента не является самостоятельным заболеванием, а является проявлением синдрома портальной гипертензии на фоне цирроза печени.

2. Данные УЗИ печени и селезенки, эзофагогастродуоденоскопии, КТ печени, биопсии печени, результаты биохимического анализа крови.

3. Показано проведение гемостатической терапии. При развитии профузного кровотечения – прошивание и перевязка кровоточащий узлов. Для достижения более длительного и стойкого эффекта, при компенсированной стадии цирроза печени, пациента необходимо оперировать – для уменьшения выраженности портальной гипертензии – наложение портокавальных анастомозов (например спленоренальный анастомоз).

4. Тампонирование прямой кишки; внутривенно- этамзилат, дицинон, свежезамороженную плазму, аминокапроновую кислоту. Также пациенту показано введение сандостатина с целью снижения давления в портальной системе; необходимо проведение гепатопротекторной терапии (гептрал, гепа-Мерц, эссенциале, растворы глюкозы, витамины), показана коррекция анемии

5. Причина развития геморроя – в раскрытии портокавальных анастомозов.

Задача № 5

У больного циррозом печени с явлениями печеночной недостаточности возникло желудочно-кишечное кровотечение.

Вопросы:

1. Каков наиболее вероятный источник кровотечения у данного больного?

2. Какие методы исследования Вы проведете больному?

3. Какие мероприятия должна включать в себя консервативная терапия заболевания?

4. Для остановки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта используется зонд Блекмора. Каковы показания к его использованию? Опишите основные этапы его применения.

5. Неэффективность консервативной терапии является показанием к операции. Каков ее характер?

Ответ к задаче № 5

1. Варикозно-расширенные вены пищевода, кардиального отдела и дна желудка.

2. Эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости, биохимический анализ крови (белок, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ)

3. После установления источника кровотечения, пациенту необходимо установить зонд Блек-Мора и проводить гемостатическую терапию (Еаминокапроновая кислота, этамзилат, викасол, свежее-замороженная плазма), также необходимо проводить коррекцию анемии, гепатопротекторную терапию.

4. Показанием к постановке зонда Блек-Мора является кровотечение из варикозных вен пищевода и кардиального отдела желудка. Зонд Блек-Мора состоит из трехпросветной резиновой трубки с двумя баллонами. Два канала зонда служат для раздувания баллонов, третий – для аспирации желудочного содержимого и контроля за эффективностью гемостаза. Зонд вводят через нос, раздувают дистальный баллон, нагнетая 60-70 мл воздуха. Затем зонд подтягивают до ощущения сопротивления, возникающего при локализации баллона в кардии. После этого в пищеводный баллон нагнетают 100-150мл воздуха. В таком состоянии стенки эластичного баллона оказывают равномерное давление по всей окружности пищевода, сдавливая кровоточащие вены. Через несколько часов ослабляют давление в зонде и путем аспирации содержимого желудка, контролируют эффективность гемостаза.

5. Возможно выполнение эндоскопической остановки кровотечения и склерозирование варикозных вен пищевода. При неэффективности этих мер – оперативное лечение в объеме операции Таннера (прошивание и перевязка варикозно-расширенных вен в области кардиального отдела и дна желудка).