1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования больного

3. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечебная тактика

5. Прогноз

Ответ к задаче № 3

1. По всей видимости, у больного Рак нижне-долевого бронха правого легкого. Обтурационный ателектаз. Периканкрозная пневмония.

2. Рентгенография грудной клетки, КТ органов грудной клетки, бронхоскопия с биопсией.

3. Диффдиагноз проводится с хронической пневмонией, туберкулезом легких, тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии

4. При операбельности процесса- пульмонэктомия; при невозможности радикального лечения – паллиативная лучевая терапия и симптоматическое лечение

5. Прогноз – неблагоприятный, 5-летняя выживаемость при раке легких 2 стадии 30-40%, а при 3 стадии – 10-15%.

Крупозная пневмония

Задача № 1

У больного 48 лет 2 суток назад появились слабость, насморк, редкий кашель с примесью мокроты, головная боль, повышение температуры до 38ºС. В течение суток была тошнота, однократно рвота. В день осмотра появились боли в животе в правой его половине. Пульс 96 в минуту, ритмичный. Частота дыхательных движений грудной клетки 24-26 в мин. Яркий румянец на щеках. Язык влажный, обложен. Живот, не вздут, участвует в дыхании, несколько напряжен в правой его половине. Симптом Ровзинга положительный. Боль при пальпации в правых мезогастральной и подвздошной областях. Симптом Пастернацкого с обеих сторон не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга справа сомнительный. Мочеиспускание не нарушено. Лейкоциты в крови – 18000 в 1 мкл.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие исследования могут подтвердить его?

3. Какие данные анамнеза и клинической картины говорят не в пользу острого хирургического заболевания?

4. С какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальный диагноз

5. Лечебная тактика?

Ответ к задаче № 1

1. У больного, вероятно, крупозная правосторонняя пневмония

2. Аускультация грудной клетки, рентгенография органов грудной клетки

3. Не в пользу острой хирургической патологии свидетельствует начало болезни с насморка, кашля с мокротой, недомогания, субфебрильной температуры тела. В клинической картине для острой хирургической патологии не характерно – яркий румянец на щеках, не измененный язык, нечеткая локализация болей в животе, явления перитонизма (сомнительный симптом Щеткина, отсутствие дефанса).

4. В любом случае, необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым холециститом, обострением язвенной болезни желудка, перфорацией язвы, острым панкреатитом, острым правосторонним пиелонефритом

5. Лечебная тактика заключается в назначении антибиотиков широкого спектра действия, бронхолитиков, муколитиков, противовоспалительных, антигистаминных средств, витаминов, проведения дезинтоксикационной терапии

Пиопневмоторакс Задача № 1

У больного 57 лет, внезапно повысилась температура тела до 39^оС, появились потрясающие ознобы, одышка, акроцианоз, резкие колющие боли в левой половине грудной клетки, сухой отрывистый кашель. На третьи сутки кашель резко усилился, через некоторое время в левом боку появилась острая боль, усилилась одышка. При осмотре: Кожные покровы синюшны, покрыты липким холодным потом. Пульс 120 ударов в минуту, нитевидный. Артериальное давление 70/50 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, одышка до 40 в минуту. Рентгенологически определяется коллапс левого легкого, а в плевральной полости – жидкость и газ.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какова предполагаемая аускультативная картина у пациента?

3. Как вы оцениваете тяжесть состояния пациента?

4. Какие срочные лечебные мероприятия надо проводить, чтобы вывести больного из тяжелейшего состояния?

5. В каких точках вы будете проводить дренирование плевральной полости?

Ответ к задаче № 2

1. Предварительный диагноз: Абсцесс левого легкого, осложненный прорывом в плевральную полость. Пиопневмоторакс

2. Аускультативно – над верхней долей дыхание резко ослаблена, над нижней болей дыхательные шумы не проводятся. Перкуторно – коробочный звук над верхушкой и тупой звук над нижними отделами.

3. Состояние крайне тяжелое (гипотония, тахикардия, резкая одышка).

4. Необходимо выполнить дренирование плевральной полости из двух точек.

5. Дренирование плевральной полости выполняется в двух точках: верхний дренаж во 2 межреберье по среднеключичной линии, второй дренаж – в 7-8 межреберье по задней подмышечной линии. Оба дренажа устанавливаются на активную аспирацию для удаления воздуха и жидкости. При удалении воздуха из плевральной полости, можно использовать дренажи для промывания плевральной полости.

Болезни пищевода (Рак, химические ожоги)

Задача № 1

У больного 60 лет, пять месяцев назад возникли затруднение и болезненность при прохождении пищи по пищеводу. В последующем указанные симптомы прогрессировали. Ко времени поступления в клинику, у больного по пищеводу с трудом проходит даже жидкая пища. Пациент резко истощен. В левой надключичной области определяется плотный, округлой формы, болезненный, малоподвижный узел размером около 3 см в диаметре.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие методы исследования Вы проведете больному.

3. Тактика лечения?

4. Какие лечебные мероприятия Вы проведете больному?

5. Если больному показана операция, то какой ее объем Вы можете предположить?

Ответ к задаче № 1

1. Рак пищевода. Дисфагия 3 ст. Метастазы в надключичные лимфоузлы. Кахексия

2. Пассаж бария по пищеводу. Эзофагоскопия с биопсией (с целью верификации диагноза), КТ грудной клетки с целью уточнения распространенности процесса.

3. Лечение – паллиативное (оперативное и лучевая терапия)

4. Инфузионная терапия – коррекция водно-электролитных и белковых нарушений

5. Учитывая распространенность процесса и тяжесть состояния пациента – возможный объем операции – гастростомия. Затем возможно проведение лучевой терапии до СОД 60-70 Гр.

Задача № 2

Пациент доставлен в стационар с жалобами на боли в горле, чувство давления в горле, которые усиливаются при глотании. 2 часа назад ел рыбу.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Осмотр какого специалиста предпочтительнее в первую очередь?

3. Какое дополнительное обследование необходимо провести больному?

4. Какая должна быть дальнейшая тактика после устранения причины заболевания?

5. Какую диету и на какой срок необходимо рекомендовать?

Ответ к задаче № 2

1. Вероятнее всего у больного рыбья кость в горле или начальном отделе пищевода.

2. Первоначально необходим осмотр ЛОР врача, который при обнаружении рыбьей кости в горле должен немедленно удалить ее.

3. Если ЛОР-врач не обнаружил рыбьей кости в горле, значит она в начальном отделе пищевода и требуется проведение эзофагоскопии для удаления кости.

4. После удаления рыбьей кости из глотки или пищевода необходимо госпитализировать больного и проводить динамическое наблюдение. При повышении температуры тела следует назначить антибактериальную терапию. Так как осложнением данной ситуации может быть развитие заглоточного абсцесса или медиастинита, следует быть готовым к выполнению дренирующих операций.

5. После удаления кости в течение 3-4 дней больному разрешают прием только жидкости, затем в течение 7-10 дней назначают щадящую диету.

Задача № 3

Больному с послеожоговой стриктурой пищевода, после проведения бужирования пищевода предполагалась эзофагогастродуоденоскопия. При введении эндоскопа в пищевод у больного появились сильные боли за грудиной, позади мечевидного отростка. Исследование прекращено. К вечеру повысилась температура тела до 39⁰С, появилась одышка, сильные боли за грудиной при дыхании.

Вопросы:

1. Какое осложнение можно подозревать?

2. Какое исследование необходимо проводить?

3. Какой рентгенологический признак характерен данной патологии?

4. В чем особенности хирургических вмешательств на пищеводе при наличии рубцовых стриктур?

5. Какой метод лечения показан больному в данном случае?

Ответ к задаче № 4

1. Можно предполагать, что у больного ятрогенный разрыв пищевода в нижней его трети, задний медиастинит.

2. Необходимо проводить рентгеноскопию пищевода с водорастворимым контрастом.

3. Затекание контраста за контур пищевода говорит о наличие повреждения стенки пищевода на данном уровне.

4. На рубцово-измененной стенке пищевода наложение швов бессмысленно, потому что они прорежутся, что приведет к увеличению размеров перфоративного отверстия.

5. В данной ситуации самым оправданным методом лечения будет дренирование заднего средостения абдоминально-медиастинальным доступом по Розанову и формирование гастростомы или еюностомы для кормления больного.

Задача № 4

У пострадавшего после приема неизвестной жидкости появились сильные, жгучие боли в ротовой полости, горле, за грудиной, появилась рвота с кровью.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какую первую помощь следует оказать в этой ситуации?

3. Какие существуют противопоказания к зондовому промыванию желудка?

4. Можно ли промыть желудок «ресторанным» методом?

5. Можно ли промывать желудок больному, находящемуся в бессознательном состоянии?

Ответ к задаче № 4

1. У больного клиника ожога пищевода химически агрессивным веществом.

2. Необходимо срочно промыть желудок водой комнатной температуры, лучше с помощью толстого желудочного зонда. Если нет зонда, можно дать больному выпить молока не менее 1,5-2 л и немедленно госпитализировать специализированное отделение.

3. Противопоказаниями для зондового промывания желудка являются перфорация пищевода и желудка или подозрение на нее, агональное состояние, поздние сроки после отравления (более 2 суток).

4. «Ресторанный» метод промывания желудка категорический запрещается, потому что это может привести к дополнительному ожогу пищевода содержимым желудка и разрыву пищевода.

5. Больному в бессознательном состоянии промывание желудка проводится после предварительной интубации трахеи.

Задача № 5

Через 3 недели после химического ожога пищевода у больного появилось затрудненное прохождение твердой, а затем и кашицеобразной пищи. За это время пациент похудел на 12 кг.

Вопросы:

1. Какое осложнение формируется у больного?

2. Какие методы исследования целесообразны?

3. С каких методов следует начинать лечение?

4. В чем опасность слепого бужирования в этом периоде заболевания?

5. Какое осложнение может быть при бужировании пищевода по направителю?

Ответ к задаче № 5

1. У больного послеожоговый рубцовый стеноз пищевода, который формируется как раз через 3-4 недели после ожога. Он явился причиной прогрессирующей дисфагии, неадекватному энтеральному питанию и привел к потере массы тела.

2. Необходимо проводить эзофагоскопию, что позволит уточнить уровень сужения и состояние слизистой оболочки до сужения. Целесообразна также рентгеноскопия пищевода для уточнения протяженности и диаметра суженного участка.

3. Лечение надо начинать с бужирования пищевода полыми бужами по направителю.

4. Слепое бужирование монолитными бужами проводить нельзя. Это связано с тем, что послеожоговое рубцовое сужение пищевода всегда эксцентричное и при слепом бужировании может произойти его перфорация.

5. При бужировании по направителю возможен продольный разрыв пищевода. Это связано с чрезмерными усилиями или форсированным проведением бужа. Для избежания данного осложнения разработана методика дозированного бужирования пищевода.

Задача № 6

У больного через 1 год после эндопротезирования пищевода удален эндопротез. После приема жидкости появился кашель, одышка. Симптомы возникают с каждым приемом жидкой пищи.

Вопросы:

1. Развитие какого осложнения можно предположить?

2. Какой метод диагностики самый информативный в данном случае?

3. Какие специальные методы лечения можете предложить при этом осложнении?

4. Какое лечение в первую очередь необходимо проводить?

5. Какой из методов лечения наиболее эффективен?

Ответ к задаче № 6

1. Вероятнее всего у больного сформировался пищеводно-­трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ. При этом выпитая жидкость попадает в бронхиальное дерево и вызывает кашель.

2. Необходимо проводить рентгеноскопию пищевода с водорастворимым контрастным веществом, при которой можно выявить попадание контраста в бронхиальное дерево.

3. В первую очередь необходимо выключение пищевода из пищеварения путем формирования гастростомы или еюностомы.

4. Можно попытаться провести лечение свища методом электрокоагуляции или путем обтурации специальными материалами. Если указанные методы неэффективны, то следует готовить больного на операцию.

5. Наиболее эффективным методом лечения является оперативное разобщение свища.