Задача № 6

На 7 сутки после резекции сигмовидной кишки, у больного 60 лет во время подъема с постели внезапно появились боли за грудиной, сердцебиение, одышка. Состояние больного средней тяжести. При осмотре признаков тромбоза вен голеней не выявлено. На флебограмме в правой бедренной вене на протяжении 5 см обнаружен пристеночный дефект наполнения, бедренная вена проходима.

Вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?

2. Какими диагностическими методами можно подтвердить диагноз?

3. Что явилось причиной развития данного состояния?

4. Почему у больного отсутствуют клинические признаки венозного тромбоза?

5. Ваша лечебная тактика?

Ответ к задаче № 1

1. Флеботромбоз правой бедренной вены. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

2. Рентгенография грудной клетки, сцинтиграфия легких

3. Отрыв фрагментов тромба бедренной вены и эмболия легочных сосудов. Причина развития тромбоза глубоких вен бедра – в длительном постельном режиме, отсутствии профилактики.

4. Тромб – пристеночный, вероятно, флотирующий. Такие тромбы не вызывают нарушений венозного оттока от конечности

5. Необходимо проводить лечение в отделении интенсивной терапии – гепарин или фраксипарин под контролем протромбинового индекса, ВК, ВСК, МНО, антибактериальная терапия, венотоники, бронхолитики

Цирроз печени, эхинококк

Задача № 1

Больной 44 лет, поступил в стационар в экстренном порядке. Заболел внезапно. Появились обильная рвота с примесью крови и резкая слабость. Из анамнеза известно, что пациент много лет злоупотребляет алкоголем. При обследовании обращает на себя внимание увеличенная и плотная печень, селезенка не пальпировалась.

Вопросы:

1. Ваше мнение относительно источника кровотечения?

2. Опишите предполагаемый status praesens

3. Какие методы исследования следует использовать для подтверждения диагноза?

4. Какие изменения Вы предполагаете обнаружить при эзофагогастродуоденоскопии?

5. Ваша тактика?

Ответ к задаче № 1

1. Наиболее вероятно, имеет место кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

2. По всей видимости, у больного цирроз печени, портальная гипертензия. При осмотре больного – состояние ближе к тяжелому, кожные покровы могут быть субиктеричны. Обращает на себя внимание расширение поверхностной венозной сети на передней брюшной стенке, возможно наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При пальпации печень увеличена, плотная, может быть бугристой. Селезенка может быть увеличена.

3. УЗИ органов брюшной полости, Эзофагогастродуоденоскопию, биохимический анализ крови (белок, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ)

4. При эзофагогастродуоденоскопии возможно визуализировать варикозно расширенные вены в нижней трети пищевода и в кардиальном отделе желудка, которые и являются источником кровотечения в данной ситуации.

5. После установления источника кровотечения, пациенту необходимо установить зонд Блек-Мора и проводить гемостатическую терапию (Еаминокапроновая кислота, этамзилат, викасол, свежее-замороженная плазма), также необходимо проводить коррекцию анемии. Возможно выполнение эндоскопической остановки кровотечения и склерозирование варикозных вен пищевода. При неэффективности этих мер – оперативное лечение в объеме операции Таннера (прошивание и перевязка варикозно-расширенных вен в области кардиального отдела и дна желудка).

Задача № 2

Больной 54 лет, поступил в стационар в экстренном порядке. Рвота с примесью крови возникла внезапно. Из анамнеза известно, что больной неоднократно лечился в стационарах по поводу цирроза печени. Ранее перенес гепатит В. Больному катетеризирована центральная вена, определены группа крови и резус-фактор, начата интенсивная инфузионная гемостатическая терапия.

Вопросы:

1. Какие исследования необходимо выполнить для диагностики причины кровотечения?

2. Какие еще первоочередные мероприятия необходимо выполнить больному для остановки кровотечения

3. Что в данном случае должна включать в себя гемостатическая терапия?

4. Определите критерии эффективности проведенных консервативных мероприятий.

5. Ваша тактика при неэффективности гемостатической терапии.

Ответ к задаче № 2

1. УЗИ органов брюшной полости, Эзофагогастродуоденоскопию, биохимический анализ крови (белок, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ)

2. После установления источника кровотечения, пациенту необходимо установить зонд Блек-Мора. При неэффективности этих мер – оперативное лечение в объеме операции Таннера (прошивание и перевязка варикозно-расширенных вен в области кардиального отдела и дна желудка) .

3. Гемостатическая терапия включает Е-аминокапроновую кислоту, этамзилат, викасол, свежее-замороженную плазму, также необходимо проводить коррекцию анемии.

4. Критерием эффективности гемостатической терапии будет улучшение общего состояния больного, стабилизация АД, отсутствие тахикардии, отсутствие тошноты, рвоты, мелены.

5. Возможно выполнение эндоскопической остановки кровотечения (лигирование варикозных вен) и склерозирование варикозных вен пищевода. После установления источника кровотечения, пациенту необходимо установить зонд Блек-Мора и проводить гемостатическую терапию (Еаминокапроновая кислота, этамзилат, викасол, свежее-замороженная плазма), также необходимо проводить коррекцию анемии. Возможно выполнение эндоскопической остановки кровотечения и склерозирование варикозных вен пищевода. При неэффективности этих мер – оперативное лечение в объеме операции Таннера (прошивание и перевязка варикозно-расширенных вен в области кардиального отдела и дна желудка).

Задача № 3

У больного 40 лет обнаружен однокамерный эхинококк печени, расположенный в области заднего ската диафрагмальной ее поверхности. Размер кисты - около 10 см в диаметре.

Вопросы:

1. Какие методы обследования используются для диагностики данного заболевания?

2. Какое лечение вы предложите больному?

3. Какой доступ Вы изберете?

4. Характер предполагаемого вмешательства?

5. Возможные осложнения во время операции

Ответ к задаче № 3

1. Для диагностики эхинококкоза печени используют УЗИ органов брюшной полости, КТ брюшной полости; Также применяют лапароскопию, сцинтиграфию печени. Наиболее специфическим методом, подтверждающим эхинококкоз, является выполнение реакции Кацоне, а также серологические реакции. Наличие в общем анализе крови эозинофилии, также подтверждает эхинококкоз.

2. Оперативное

3. Наиболее оптимальным доступом будет пункция кисты под ультразвуковым наведением; либо люмботомия справа и эхинококкэктомия.

4. Эхинококкэктомия – удаление кисты вместе с хитиновой и герминативной оболочками без вскрытия просвета; либо иссечение оболочек после пункции и отсасывания ее содержимого, что позволяет избежать разрыва и предотвращает диссеминацию содержимого кисты. При пункции кисты под УЗ-наведением также аспирируют содержимое, а полость обрабатывают раствором глицерина

5. Кровотечение, разрыв кисты и диссеминация зародышей паразита по брюшной полости, желчеистечение и развитие желчного перитонита.