Задача № 7

В клинику доставлен больной 44 лет, в тяжелом состоянии с периодическими приступами клонических судорог. Из анамнеза известно, что в течение многих лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В последние 2 месяца ежедневно беспокоят рвоты кислым содержимым. За это время похудел на 12 кг. Больной истощен. В эпигастральной области определяется “шум плеска”, нижняя граница желудка на уровне гребешковой линии. Эритроциты- 6,810¹², Hb - 174 г/л, лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ- 12 мм/час. Общий белок - 44 г/л, ионограмма: К-2,1 ммоль/л, Са-1,6 ммоль/л, Na- 118 ммоль/л, Cl- 82 ммоль/л.

Вопросы:

1. Какое осложнение язвенной болезни наступило у больного?

2. Что является причиной появления клонических судорог?

3. Какие лечебные мероприятия следует немедленно провести больному?

4. Как Вы оцените степень тяжести состояния больного (на основании каких данных)?

5. Какое оперативное вмешательство необходимо выполнить больному

Ответ к задаче № 7

1. Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка

2. Значительное снижение уровня калия и хлора является причиной клонических судорог у больного.

3. Необходимо внутривенное введение растворов калия и хлора, кальция для коррекции водно-электролитных нарушений, показано введение раствора сульфата магния и седативных препаратов (реланиум)

4. Состояние больного тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена длительностью заболевания, кахексией, тяжелыми водно-электролитными, белковыми нарушениями, развитием «желудочной тетании».

5. Выполнение операции возможно только после коррекции уровня электролитов, белка, жидкости в организме больного, отмывания желудка для восстановления тонуса желудочной стенки. Длительности предоперационной подготовки - 3-5-7 дней. Объем оперативного лечения – обходной гастроентероанастомоз. Выполнение более радикальной операции (резекции желудка) опасно высоким риском развития осложнений.

Задача № 8

1,5 часа назад больной доставлен из операционной, где ему по поводу язвенной болезни произведена селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой. Операционная рана послойно ушита наглухо. В желудок введен назогастральный зонд. В момент осмотра дежурным хирургом по зонду стала поступать алая кровь в темпе около 10-20 мл в минуту. Пульс-до 120 в минуту, АД- 90/60 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Как, по Вашему мнению, протекает ранний послеоперационный период?

2. Какова причина развития данной клинической картины?

3. Вы решили проводить консервативную терапию и наблюдать за состоянием больного. Какую терапию Вы назначите?

4. Что будет являться критерием эффективности проводимого лечения?

5. Вы решили оперировать повторно. Каков объем оперативного пособия Вы предполагаете выполнить у больного?

Ответ к задаче № 8

1. Ранний послеоперационный период осложнился развитием желудочно-кишечного кровотечения.

2. Источником кровотечения, вероятно, является область пилоропластики – кровотечение из стенки желудка.

3. Пациенту будет назначена комплексная гемостатическая терапия –переливание свежезамороженной плазмы, аминокапроновой кислоты, введение этамзилата; по показаниям (снижение гемоглобина ниже 70 г\л) переливание эритроцитарной массы. Можно промыть желудок через зонд холодным физраствором, раствором аминокапроновой кислоты с последующий аспирацией введенной жидкости. Также необходим мониторинг АД, ЧСС, ЦВД, гемоглобина, эритроцитов.

4. прекращение поступления крови по зонду (при сохраненной проходимости зонда), стабилизация АД, пульса, прекращение снижения уровня гемоглобина

5. Релапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда.

Задача № 9

Больной 43 лет, болен около 2 часов - внезапно появились сильные боли в эпигастральной области, терял сознание от боли. Раньше ничем не болел. При осмотре положение вынужденное - лежит на правом боку с приведенными к животу коленями. Лечь на спину для осмотра отказывается из-за усиления болей в животе. При осмотре в таком положении обнаружено резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность во всех отделах. Пульс – 62 уд. в 1 мин., АД - 150/90 мм рт. ст.

Вопросы: