Задача № 3

Больная 55 лет жалуется на боли в верхних отделах живота с иррадиацией в поясницу, многократную рвоту желчью. Объективно – состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. ЧДД 22 в мин. АД 110/70, пульс 120 уд мин. Язык сухой. Живот симметричен, умеренно вздут, при пальпации резко болезненный в верхних отделах живота. Пульсация брюшной аорты не определяется, положительный симптом Мейо-Робсона, симптом Щеткина отрицательный. При УЗИ органов брюшной полости: Желчный пузырь 9х7см, стенки 3мм, в просвете определяются конкременты до 15мм в диаметре. Холедох 10мм. Поджелудочная железа пониженной эхогенности, головка 55мм, тело 25мм, хвост 20мм. В общем анализе крови: Гемоглобин 132г/л, Лейкоциты 16,5 тыс, п/я 12 с/я 65. Диастаза мочи 2864 ЕД/мл

Вопросы:

1. Предварительный диагноз

2. Между какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика

3. Какие еще диагностические процедуры необходимо выполнить для уточнения диагноза

4. Лечебные мероприятия

5. Какие препараты используются для подавления секреции поджелудочной железы

Ответ к задаче № 3

1. У больной клиническая картина острого отечного панкреатита

2. Диагноз необходимо дифференцировать с острым холециститом, острым пиелонефритом, с мезентериальным тромбозом

3. Для оценки характера процесса показано выполнение диагностической лапароскопии. Также возможно выполнение компьютерной томографии для оценки состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки

4. В данной ситуации пациентке необходимо проводить консервативную терапию, которая включает ингибиторы протеаз, блокаторы секреции поджелудочной железы, дезинтоксикационные растворы, спазмолитики, препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях. Также с профилактической целью показано назначение антибактериальных препаратов.

5. Для подавления секреции поджелудочной железы используют либо цитостатики – 5-фторурацил, либо синтетические аналоги соматостатина – сандостатин или октреотид.

Задача № 4

Больной 60 лет жалуется на общую слабость, обесцвечивание кала, кожный зуд. Отметил потемнение мочи и желтушное окрашивание кожи 5 дней назад. В анамнезе - холецистэктомия. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и склеры иктеричны, кожа со следами расчесов. Пульс 80 уд мин, АД 140/90. Язык влажный. Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области. Пульсация брюшного отдела аорты отчетливая. Печень по краю реберной дуги. При УЗИ брюшной полости: Печень нормальных размеров и эхогенности. Холедох 15мм, конкременты не определяются. Поджелудочная железа – головка 60мм, тело 24мм, хвост 15мм. При ЭГДС отмечается оттеснение задней стенки желудка образованием диаметром до 5-6см, слизистая над ним несколько истончена. Желчи в просвете 12-перстной кишки нет. В биохимическом анализе крови: билирубин общий 110, билирубин связанный 94, билирубин свободный 16, АСТ 125, АЛТ 118, ЩФ 1300.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз

2. Какие еще диагностические процедуры необходимо выполнить для уточнения диагноза

3. Проведите дифференциальную диагностику желтух.

4. Есть ли показания к оперативному лечению

5. Лечебная тактика

Ответ к задаче № 4

1. Псевдотуморозный панкреатит. Механическая желтуха диагноз необходимо дифференцировать с раком головки поджелудочной железы.

2. Прежде всего, необходимо выполнить ЭРПХГ. Также достаточно информативным методом является компьютерная томография

3. Различают три вида желтух – гемолитическую. Паренхиматозную и обтурационную. Для гемолитической желтухи характерно повышение билирубина за счет непрямой фракции, нормальные значения печеночных ферментов; характерно потемнение мочи и окрашенный стул. Для паренхиматозной желтухи характерно потемнение мочи, обесцвечивание кала; также характерно повышение билирубина за счет обеих фракций, значительное повышение уровня АСТ и АЛТ. Для обтурационной желтухи очень характерны расчесы на коже, повышение билирубина за счет прямой фракции, умеренное повышение АСТ и АЛТ и значительное повышение ЩФ, обесцвечивание кала и моча цвета «крепкого чая».

4. Механическая желтуха, как правило, требует оперативного лечения. Объем операции зависит от распространенности процесса – это может быть и панкреатодуоденальная резекция и обходной билиодигестивный анастомоз и формирование наружного желчного свища, эндоскопическое стентирование холедоха

5. Параллельно с проведением обследования больному необходимо проведение инфузионной терапии для снижения явлений интоксикации, проведение гепатопротекторной терапии, антибактериальной терапии (для профилактики холангита), коррекция белковых, водно-электролитных нарушений, коррекция гипокоагуляции. Объем оперативного лечения заключается в создании нового пути оттока желчи – различных видов билиодигестивных анастомозов

Задача № 5.

У больного 44 лет имеется псевдокиста головки поджелудочной железы диаметром 7 см, которая образовалась 1.5 года назад после приступа острого панкреатита.

Вопросы:

1. В чем отличие псевдокисты от истинной кисты поджелудочной железы?

2. Опишите клиническую картину данного состояния

3. Составьте план обследования пациента

4. Какие хирургические методы лечения возможно использовать в данном случае?

5. Какие осложнения данного заболевания Вы знаете?

Ответ к задаче № 5

1. Отличие истинной кисты от ложной кисты в том, что у истинной кисты имеется внутренняя эпителиальная выстилка, а у псевдокисты – нет.

2. Общее состояние больного удовлетворительное. Вне обострения панкреатита боли в животе не беспокоят, диспептические расстройства слабо выражены. При пальпации живота – в эпигастральной области определяется округлой формы образование эластической консистенции, незначительно болезненное при пальпации. Перитонеальные симптомы отсутствуют.

3. УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, компьютерная томография

4. Возможно применение как малоинвазивных (пункция и дренирование кисты под УЗ наведением, эндоскопическая цистогастростомия), так и открытых оперативных вмешательств (цистогастростомия, цистоеюностомия).

5. Нагноение кисты, перфорация кисты, аррозионное кровотечение в кисту.

Задача № 6

Пациент 58 лет предъявляет жалобы на боли в верхних отделах живота, тошноту, жидкий неустойчивый стул, снижение массы тела, появление желтушности кожи. Из анамнеза – вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 5 лет, желтуха появилась впервые. При осмотре – иктеричность кожи и склер. Пациент пониженного питания. Язык влажный обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации в верхних отделах живота; пульсация брюшной аорты отчетливая. Дно желчного пузыря не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. В копрограмме – определяются непереваренные мышечные волокна в большом количестве, жир.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз?

1. В чем причина развития желтухи?

2. Составьте план обследования пациента

3. Проведите дифференциальную диагностику

4. Тактика ведения данного пациента

Ответ к задаче № 6

1. Хронический индуративный панкреатит. Механическая желтуха

2. Причина развития желтухи – механическая компрессия терминального отдела холедоха плотной увеличенной головкой поджелудочной железы

3. УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, ЭРПХГ, КТ

4. Состояние необходимо дифференцировать, в первую очередь, от рака головки поджелудочной железы, затем других состояний вызывающих механическую желтуху (холедохолитиаза, стриктуры терминального отдела холедоха), а также – от других видов желтух (паренхиматозной и гемолитической)

5. Пациенту необходимо комплексное обследование, инфузионно-дезинтоксикационная, антибактериальная терапия. После проведения обследования и при сохранении желтухи показано оперативное лечение – наложение обходного билиодигестивного анастомоза.

Задача № 7

У больного 35 лет после очередного приступа обострения хронического панкреатита в левой мезогастральной области появилось образование до 8 см в диаметре, эластической консистенции, гладкое, незначительно болезненное при пальпации. При перкуссии над образованием определяется тупой звук. При рентгенологическом исследовании выявлено смещение желудка вверх, поперечной ободочной кишки вниз

Вопросы:

1. Предварительный диагноз

2. Методы диагностики данного заболевания

3. Какова лечебная тактика в данной ситуации?

4. Какие хирургические методы лечения данного заболевания вы знаете?

5. Прогноз.

Ответ к задаче № 7

1. Хронический рецидивирующий панкреатит. Псевдокиста головки поджелудочной железы.

2. УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, КТ

3. Продолжение консервативной терапии. Динамическое наблюдение за кистой в течение нескольких месяцев, УЗИ в динамике.

4. Возможно применение как малоинвазивных (пункция и дренирование кисты под УЗ наведением, эндоскопическая цистогастростомия), так и открытых оперативных вмешательств (цистогастростомия, цистоеюностомия).

При своевременном лечении – прогноз относительно благоприятный, при развитии осложнений – прогноз может быть и неблагоприятным.