Задача № 2

У больной 50 лет, предъявляет жалобы на периодически возникающие задержки стула, сменяющиеся поносами, примесь крови в каловых массах. При обследовании (больной выполнена ирригоскопия, колоноскопия с биопсией) обнаружена опухоль верхне-ампулярного отдела прямой кишки, циркулярно суживающая ее просвет. Гистологическая картина – аденокарцинома.

Вопросы:

1. Какие исследования нужно произвести для решения вопроса тактики ведения больной?

2. Как изменится Ваша тактика в зависимости от результата дополнительных исследований?

3. Развитие каких осложнений основного заболевания возможно у больной?

4. Как изменится Ваша тактика при возникновении осложнений основного заболевания?

5. Каков объем радикального оперативного вмешательства у больной?

Ответ к задаче № 2

1. Для решения вопроса о тактике ведения больной необходимо определить распространенность процесса. Для этого выполняется УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография, лапароскопия.

2. При выявлении отдаленных метастазов операция может носить паллиативный характер - колостомия , а также возможно проведение химиотерапии

3. Возможно развитие кишечной непроходимости, кровотечения из опухоли, распада и абсцедирования

4. При развитие осложнение показана операция в экстренном порядке – операция типа Гартмана

5. Радикальный объем операции - передняя резекция прямой кишки

Задача № 3

Больной 36 лет во время ректоскопии почувствовал сильную боль внизу живота. Боль была кратковременной, никуда не иррадиировала. Через 5 часов повысилась температура до 38,4, появилась тахикардия до 112 уд./мин. Язык сухой. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется выраженная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах живота. Кишечные шумы вялые.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Достаточно ли знание анамнеза заболевания и результата физикального обследования больного для его постановки?

3. Если нет, то какие исследования следует предпринять для его уточнения?

4. Вы решили больного оперировать. Что ожидаете Вы увидеть в брюшной полости при лапаротомии?

5. Какой объем операции Вы планируете выполнить?

Ответ к задаче № 3

1. Следует думать о разрыве внутрибрюшной части прямой кишки.

2. Данных вполне достаточно. При разрыве внутрибрюшинной части прямой кишки развивается картина перитонита

3. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости для определения наличия свободного газа. В трудных диагностических случаях показана лапароскопия.

4. Возможно визуализировать дефект стенки прямой кишки, а также явления перитонита – выпот в полости малого таза и в левой подвздошной ямке, налет фибрина, инъекцию сосудов париетальной и висцеральной брюшины

5. Ушивание дефекта стенки кишки, санация и дренирование брюшной полости. При переходе разрыва на внебрюшинную часть прямой кишки требуется дренирование тазовой клетчатки. Целесообразна девульсия ануса по Пайеру, постановка толстой газоотводной трубки, а при обширных разрывах или выраженном воспалительном процессе - разгрузочная двуствольная колостомия.

Задача № 4

Спустя 2 недели после родов к хирургу поликлиники обратилась женщина с жалобами на сильные боли при акте дефекации и после него, выделение капель крови. При аноскопии, произведенной после местной анестезии, на задней стенке прямой кишки имеется линейный дефект слизистой оболочки, длиной 1,5 см, не кровоточащий, по краям его имеются белесоватого цвета наложения.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. С чем следует провести дифференциальный диагноз.

3. Назовите основные методы консервативной терапии.

4. В каком случае, и какой объем хирургического лечения показан для данной больной.

5. Назовите осложнения характерные для данного заболевания.

Ответ к задаче № 4

1. Острая задняя анальная трещина.

2. Диагноз достаточно однозначен, однако в сложных случаях следует проводить дифференциальный диагноз с раком прямой кишки, туберкулезной и сифилитической язвами.

3. Щадящая диета, слабительные средства, болеутоляющие, физиотерапевтические процедуры, спиртоновокаиновые блокады. Насильственное расширение ануса при упорном течении.

4. При упорном течении и отсутствии эффекта от консервативной терапии, переходе процесса в хроническую форму показано иссечение трещины с гистологическим исследованием, дозированная сфинктеротомия.

5. Рецидивные кровотечения с развитием хронической анемии, сужение заднего прохода (стриктура), стулобоязнь с развитием гипоалиментации.

Задача № 5

У больного 3 дня назад появились боли в области заднего прохода, припухлость с левой стороны от ануса. Боли постепенно усиливались и сегодня с ночи носят пульсирующий характер. Особенно боли усиливаются при акте дефекации. Проведенную ночь спал плохо, беспокоило чувство жара, сопровождающееся ознобом. Температура вечером была 38,8⁰С. При осмотре: с левой стороны от ануса определяется гиперемия кожи, ее отечность, резкая болезненность при пальпации. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется инфильтрация и болезненность левой стенки.

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Хирургическая тактика для данного больного.

3. Требуется ли дополнительное обследование для данного больного?

4. Возможно ли в данном случае консервативное лечение, и если да, то какое?

5. Каков объем оперативного вмешательства при выполнении операции Габриэля?

Ответ к задаче № 5

1. У больного имеется острый подкожный парапроктит.

2. Показано оперативное лечение в срочном порядке - вскрытие гнойника полулунным разрезом, разделение перемычек, ликвидация гнойных затеков, дренирование гнойной полости.

3. Для подтверждения диагноза подкожного парапроктита проведенного

обследования достаточно.

4. Методом лечения подкожного парапроктита является только хирургическое лечение.

5. Операция Габриэля - способ радикального лечения парапроктита, подразумевает на пуговчатом зонде иссечение участка кожи и слизистой оболочки вместе с криптой, несущей свищ.

Задача № 6.

Пациент предъявляет жалобы на боли при акте дефекации, выделение алой крови из прямой кишки, появление узлов при натуживании. Указанные жалобы появились около 2 лет тому назад. При осмотре заднепроходное отверстие окружено венчиком узлов темно-фиолетовой окраски. При надавливании узлы спадаются, а затем наполняются вновь.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы данному больному?

3. Назовите возможные осложнения.

4. Какие противопоказания для планового хирургического лечения геморроя вы знаете?

5. Перечислите методы хирургического лечения геморроя у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Ответ к задаче № 6

1.Диагноз – хронический наружный геморрой.

2.В качестве дополнительных методов исследования следует выполнить пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию, ректороманоскопию.

3.Наиболее типичными осложнениями геморроя являются тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.

4.Противопоказанием для планового хирургического лечения геморроя (помимо общих противопоказаний для выполнения любых плановых оперативных вмешательств, таких как общие и локальные гнойно-воспалительные заболевания, острый инфаркт миокарда, декомпенсация функции какого-либо органа или системы) являются портальная гипертензия и гипертоническая болезнь 3 ст. В этих случаях, при декомпенсации

гемодинамики, возникающее геморроидальное кровотечение может служить механизмом разгрузки портальной или общей системы кровотока, что препятствует развитию кровотечений из варикозных вен пищевода или геморрагического инсульта.

5. У больных с тяжелой сопутствующей патологией радикальное иссечение геморроидальных узлов заменяют на лигирование узлов латексными или резиновыми кольцами.

Задача № 7

Больной 37 лет обратился с жалобами на сильные боли в области ануса, которые появились накануне после поднятия тяжестей. Боли усиливаются при ходьбе. Отмечалось повышение температуры до 37,8⁰С. К врачам не обращался. При осмотре в области заднего прохода имеются резко увеличенные, напряженные геморроидальные узлы сине-багрового цвета. Ткани, окружающие задний проход, резко гиперемированы, отечны. Выпавшие геморроидальные узлы при пальпации плотные, резко болезненные.

Вопросы:

1. Ваш диагноз. Назовите период и стадию заболевания.

2. Тактика ведения для данного больного.

3. Принципы консервативной терапии.

4. Объем хирургического лечения.

5. В каких случаях целесообразным считается срочное оперативное лечение?

Ответ к задаче № 7

1. Хронический геморрой. Острый период, 11 ст., тромбоз геморроидальных узлов.

2. Для данного случая с учетом распространения воспаления на окружающие ткани проводится консервативная терапия, после стихания воспаления - хирургическое лечение.

3. Соблюдение диеты, послабляющие средства, противовоспалительная общая и местная терапия.

4. В данном случае целесообразна радикальная операция - геморроидэктомия по Миллигану-Моргану.

5. В случае тромбоза или ущемления геморроидальных узлов возможно срочное радикальное хирургическое лечение, при отсутствии местных гнойно­воспалительных осложнений и противопоказаний соматического характера.