12. Патология глотки.

Краткая классификация:

1. Острые воспалительные заболевания.

• Острый фарингит

• Ангина

2. Хронические воспалительные заболевания

• Хронический фарингит

• Хронический тонзиллит

3. Гипертрофия небных миндалин

4. Рубцовые деформации глотки

5. Фиброма носоглотки

6. Инородные тела гортани

7. Ранения и травмы гортани

8. Ожоги гортани

Острый фарингит

Острый фарингит - острое воспаление слизистой оболочки глотки. 

Этиология 

• Вирусная инфекция (аденовирус, энтеровирусы, вирусы гриппа и др.), встречается в 70% случаев.

• бактериальная инфекция встречается в 30% случаев; 

• стрептококки группы А, С, G;

• диплококки;

• гонококки.

Вирусная этиология острого фарингита, бактериальная в 30%. Предрасполагающими факторами являются общее и местное переохлаждение организма; патология полости носа, околоносовых пазух и носоглотки; общие инфекционные заболевания; дисбактериоз; курение и злоупотребление алкоголем; заболевания желудочно-кишечного тракта.

Клиника. Жалобы на ощущение жжения, сухости, саднения, на першение и дискомфорт в горле, осиплость, заложенность в ушах. Иногда больной описывает симптоматику как «ощущение инородного тела в глотке». Болевая симптоматика может усилиться при глотании. Температура тела, как правило, не повышена или субфебрильная. Однако выраженные формы воспаления могут сопровождаться повышением температуры тела, увеличением регионарных лимфоузлов, головной болью.

При фарингоскопии слизистая оболочка глотки гиперемирована, отечна, местами видны слизисто-гнойные налеты. Процесс может распространяться на слизистую оболочку нёбных миндалин, дужек, устья слуховых труб. Часто на задней и боковой стенках глотки можно наблюдать отдельные фолликулы в виде округлых ярко-красных возвышений - гранул (гранулезный фарингит).

Диагностика. Микробиологическое исследование мазка с поверхности задней стенки глотки и миндалин наряду с данными анамнеза и фарингоскопической картиной позволяет уточнить диагноз.

Лечение, как правило, местное: назначение полоскания антисептическими препаратами (настоем шалфея, ромашки, хлорофиллиптом и др.); пульверизация глотки различными аэрозолями, в состав которых входят препараты, обладающие антибактериальными и противовоспалительным действием; антигистаминные препараты; парацетамол; теплые щелочные ингаляции. Необходимо исключить раздражающую (горячую, холодную, кислую, острую, соленую и др.) пищу, воздействие никотина, алкоголя, соблюдать щадящий голосовой режим.

При повышении температуры тела показаны антибактериальные средства как с целью профилактики гнойных осложнений, нисходящей инфекции, так и для снижения риска ревматических осложнений. Препаратом выбора в таких случаях является пенициллин как наиболее чувствительный препарат к стрептококкам группы А.

Ангина (ее еще обозначают как острый тонзиллит, но мнения ученых расходятся. Многие считают это не корректным)

Анги́на — инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления компонентов лимфатического глоточного кольца, чаще всего нёбных миндалин

Классификация по форме и клиническая картина

Описываю самые распространенные формы

Катаральная. Катаральная ангина развивается остро, пациент предъявляет жалобы на ощущение в горле жжения, сухости, першения, а затем возникает небольшая боль при глотании. Температура, как правило, субфебрильная. При осмотре миндалины гиперемированы, несколько увеличены в размерах, местами могут быть покрыты тонкой плёнкой слизисто-гнойного экссудата. Язык сухой, обложен. Наблюдается незначительное увеличение регионарных лимфатических узлов. Обычно клинические проявления исчезают в течение 3—5 дней.

Фолликулярная. Фолликулярная ангина дебютирует с повышения температуры тела до 38—39 °C. Клиника начинается с возникновения сильной боли в горле при глотании, часто иррадиирующей в ухо. В зависимости от выраженности интоксикации возникает головная боль, боль в пояснице, лихорадка, озноб, общая слабость. Чаще всего, регионарные лимфатические узлы увеличены, пальпация их болезненная, в некоторых случаях наблюдается увеличение селезёнки. У детей могут быть рвота, явления менингизма, помрачение сознания, поносы. Наблюдается гиперемия (переполнение кровью сосудов кровеносной системы) мягкого неба, миндалин, на поверхности которых видны многочисленные круглые, несколько возвышающиеся желтоватые или желтовато-белые точки. Продолжительность заболевания 5—7 дней.

Лакунарная. Лакунарная ангина протекает с симптомами, аналогичным фолликулярной, но более тяжело. При ней на фоне гиперемированной поверхности увеличенных миндалин появляются желтовато-белые налёты. Продолжительность заболевания 5—7 дней. В ряде случаев фолликулярная или лакунарная ангина может развиваться по типу фибринозной ангины, когда основой для образования плёнки являются лопнувшие нагноившиеся фолликулы.

Фибринозная. Фибринозная ангина характеризуется образованием единого сплошного налёта беловато-жёлтого цвета, который может выходить за пределы миндалин. Такой тип ангины может развиться из лакунарной либо протекать самостоятельно с наличием сплошной плёнки уже в первые часы заболевания. В последнем случае характерно острое начало с высокой лихорадкой, ознобом, тяжёлыми явлениями общей интоксикации, иногда с признаками поражения головного мозга.

Флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс). Флегмонозная ангина встречается относительно редко. Её развитие связано с гнойным расплавлением участка миндалины. Поражение, как правило, одностороннее. Миндалина увеличена, гиперемирована, поверхность её напряжена, при пальпации болезненна. При осмотре характерно вынужденное положение головы, увеличение регионарных лимфоузлов, болезненных при пальпации. Жалобы на боли в горле при глотании, разговоре; головную боль, повышение температуры тела до 39—40 °C, симптомы общей интоксикации. Подвижность мягкого нёба ограничена.

Герпетическая. Герпетическая ангина чаще развивается в детском возрасте. Её возбудителем является вирус Коксаки А. Передаётся воздушно-капельным и редко фекально-оральным путём. Герпетическая ангина дебютирует остро, появляется лихорадка, температура повышается до 38—40 °C, возникают боли в горле при глотании, головная боль, мышечные боли в области живота; могут быть рвота и понос. В области мягкого неба, язычка, на нёбных дужках, на миндалинах и задней стенке глотки видны небольшие красноватые пузырьки. Через 3—4 дня пузырьки лопаются или рассасываются, слизистая оболочка приобретает нормальный вид.

Язвенно-плёнчатая. Морфологические изменения характеризуются некрозом зевной поверхности одной миндалины с образованием язвы. Больной предъявляет жалобы на ощущение неловкости и инородного тела при глотании, гнилостный запах изо рта, повышение слюноотделения. Температура тела, как правило, не повышена. В крови умеренный лейкоцитоз. Регионарные лимфатические узлы увеличены на стороне поражения. Продолжительность заболевания от 1 до 3 недель, иногда продолжается несколько месяцев.

Этиология

• Бактерии — наиболее часто β-гемолитический стрептококк группы А, реже стафилококк или их сочетание.

• Вирусы — чаще аденовирусы (типы 1–9 тип), энтеровирус Коксаки, вирус герпеса.

• Спирохета Венсана в симбиозе с веретенообразной палочкой (язвенно-плёнчатая ангина).

• Грибы рода Candida в симбиозе с патологическими кокками.

Предрасполагающие факторы: местное и общее переохлаждение организма, снижение местного и общего иммунитета, травма миндалин, состояние центральной и вегетативной нервной системы, нарушение носового дыхания, хронические воспалительные процессы в полости рта, носа и околоносовых пазух^[4].

Диагностика

Основным диагностическим приёмом при распознавании является осмотр глотки — фарингоскопия, а также оценка жалоб и анамнеза заболевания. Также для определения вида инфекции проводится забор мазка слизи или гноя, который берётся с миндалин. Биоматериал направляется на разные виды анализов:

• Посев на питательную среду — заключается в переносе частичек слизи или гноя из миндалин на специальную питательную среду в который микроорганизмы начинают быстро размножаться, образуя колонии (позволяет определить их разновидность, а также чувствительность и резистентность к антибиотику);

• Быстрые антигенные тесты — это специально разработанные тесты, которые реагируют на частички микроорганизмов определённого типа (часто применяется для выявления бета-гемолитического стрептококка из группы А);

• ПЦР-анализ — позволяет установить разновидности микроорганизмов, населяющих ротоглотку по фрагментам их ДНК, которые имеются в слизи.

Лечение

Основные рекомендации: приём антибиотиков, постельный режим в первые дни заболевания, нераздражающая, мягкая и питательная диета, витамины, обильное питьё.

• В лечении бактериальных ангин используют различные виды антибиотиков и противомикробных препаратов синтетического происхождения, различные локальные антисептики, которые выпускаются в виде спрея или аэрозоля, а также таблеток, леденцов и пастилок.

• В лечении грибковых ангин (такая болезнь провоцируется в основном грибком из рода Кандида), используют противогрибковые препараты. Грибковая ангина часто возникает после длительного лечения антибиотиками.

При температуре выше 38 градусов могут назначаться жаропонижающие. При бактериальной этиологии ангин во многих случаях назначают антибиотик

Хронический фарингит

Хронический фарингит - хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустраненных этиологических факторах. 

Классификация и клиника

Вид фарингита	Чем характеризуется	Клиника
Катаральный	Гиперемия (покраснение) слизистой глотки средне выражена, отмечается незначительная отёчность, хорошо просматриваются гипертрофированные боковые валики и фолликулы. По задней стенке стекает слизистое отделяемое.	Наличие более выраженных болей в горле, которые усиливаются после переохлаждения, при вирусных инфекциях, после переутомления. При осмотре слизистой видна ее гиперемия, отечность.
Гипертрофический (гиперпластический)	Гиперемия (переполнение кровью сосудов) глотки яркая, стойкая, слизистая отёчна. Эпителиальный слой утолщается и уплотняется, слизистый и подслизистый слои разрыхляются. Происходит увеличение мягкого нёба и язычка, на задней стенке виднеется большое количество стекающей слизи.	Жалобы на ощущение постороннего предмета в глотке. Наблюдается утолщение слизистой оболочки без формирования узелков.
Атрофический	Прогрессирование склеротических изменений всех составляющих глотки — лимфоидной ткани, слизистых слоёв, железистого аппарата. Слизь приобретает чрезвычайную вязкость, образует корки в зеве и носоглотке, из-за этого больной испытывает постоянный дискомфорт в виде ощущения присутствия инородного тела в глотке. Эпителий слизистой оболочки истончается, стенки глотки становятся бледными и сухими, можно даже разглядеть кровеносные сосуды. Атрофические процессы затрагивают значительную часть нервных окончаний, резко снижаются глоточные рефлексы.	Жалобы на: сухость в горле; частый сухой кашель; постоянный дискомфорт в глотке. При осмотре можно увидеть истонченную слизистую оболочку глотки, сухость слизистой, корочки, небольшие кровоизлияния.
Боковой (промежуточная форма)	Лимфоидная ткань аденоидов образует удлинённые гиперемированные тяжи, которые видны за дужками. Глотка при этом визуально суживается.
Гранулёзный (промежуточная форма)	Формируются многочисленные гранулы на задней стенке, различные по форме и размеру и ярко гиперемированные. Много слизистого секрета, который отличается вязкостью и плотным прилеганием к глоточным стенкам, эта слизь — сильный раздражитель зева и её очень трудно отхаркивать.	Жалобы на ощущение постороннего предмета в глотке. Можно обнаружить беспорядочные, хаотичные разрастания слизистой оболочки в виде узелков, возвышений.
Субатрофический (промежуточная форма)	Начинаются атрофические изменения слизистой глотки, которая бледнеет и истончается.

Этиология.

Вирусы	Бактерии	Физические или химические факторы:
риновирусы (более 80% всех случаев заболеваемости); вирусы простого герпеса I и II типов; энтеровирусы; аденовирусы; коронавирусы; (даже здесь он!!!!) вирусы гриппа и парагриппа; респираторный синцитиальный вирус; вирус Коксаки; вирус Эпштейна – Барра; цитомегаловирус.	нейссерии, дифтероиды, зеленящие (негемолитические) стрептококки, β-гемолитические стрептококки, стафилококк эпидермальный, коринебактерии (за исключением дифтерийной), грибы рода Candida.	механическое травмирование слизистой оболочки; продукты горения; ионизирующее излучение; пыль; летучие химикаты; горячие пары и жидкости; аллергены и т. п.

Симптомы хронического фарингита

• постоянные боли в горле;

• першение в горле;

• чувство инородного тела в горле;

• болезненные ощущения при глотании;

• сухой, непродуктивный частый кашель;

• наличие неприятного запаха изо рта.

В период ремиссии заболевания у больного присутствуют только местные признаки болезни. Для обострения фарингита характерно развитие интоксикации организма (повышение температуры тела, общая слабость, недомогание), усиление местных признаков болезни.

Диагностика

С целью уточнения диагноза и выявления возбудителя берут мазок из зева. Схожие с фарингитом симптомы есть у ларингита — воспаления гортани.

В некоторых случаях при непроходящих, неподдающихся лечению болях в горле требуется дифференциальная диагностика с некоторыми синдромами, которые могут быть при разных системных заболеваниях и патологиях нервной системы. Это синдром Шегрена (аутоиммунное заболевание), синдром Пламмера-Винсона, стилалгия (хронические, иногда односторонние боли в горле). Болезненные ощущения в глотке могут возникать ещё из-за поражения периферических нервов. В таких случаях больному нужна консультация невропатолога.

Осложнения

Хронический фарингит может привести к следующим осложнениям:

1. Паратонзиллярный абсцесс. Возникает в результате фарингита, вызванного стрептококком. Осложнением болезни может стать сепсис, некроз тканей или медиастинит.

2. Хронический бронхит. В этом случае инфекция из глотки попадает в бронхи, вызывая симптомы заболевания.

3. Заглоточный абсцесс. При этом происходит гнойное поражение заглоточного пространства.

4. Ларингит. При этом воспаляется слизистая оболочка гортани.

5. Гломерулонефрит. Инфекция может распространяться на почки, в результате чего они не могут полноценно выполнять свои функции, и возникает хроническая почечная недостаточность.

6. Атрофическая форма заболевания. Является предрасполагающей к дальнейшему появлению онкологических процессов.

Лечение

Методика лечения заболевания во многом зависит от его первопричины.

Причина	Описание	Средство	Комментарий
Вирусная инфекция	Обычно обострение длится от пяти до семи дней и не требует лечения.	Парацетамол, ибупрофен	Это эффективные препараты, для снятия боли, жара и воспаления.
Бактериальная инфекция	Лечить фарингит в таком случае необходимо при помощи антибиотиков. Необходимо пройти полный назначенный врачом курс, даже если кажется, что обострение закончилось, и признаки заболевания исчезли. Если прекратить прием лекарства до конца терапии, то очаг инфекции может распространиться на другие части тела и спровоцировать обострения – ревматическую лихорадку или воспаление почек.	Пенициллин, амоксициллин, клиндамицин, эритромицин, цефалексин и др.	Выбор антибиотика при хроническом фарингите зависит от микробов, которые вызвали болезнь – являются ли они грамположительными или грамотрицательными, резистентны ли к этому веществу и так далее.
Раздражающее вещество в окружающей среде	Самое действенное средство – убрать из своего окружения раздражающий фактор (сменить место работы, перестать курить). Через некоторое время раздражение в горле и сухой кашель пройдут сами собой.	Физиотерапевтич. методы (ингаляции, ультразвук, прогревание)	Можно также использовать перечисленные ниже «домашние» средства.
Неинфекционные болезни	Лечение зависит от типа заболевания, вызвавшего воспаление горла. Необходимо обратиться к профильному специалисту и выполнять положенные им предписания.
Гипертрофическая форма	В этом случае может потребоваться уничтожить нездоровые участки слизистой глотки (лимфатические гранулы, боковые валики глотки). Делается это как химическим, так и физическим путем.	Нитрат серебра	Используется при химическом прижигании; осуществляет его только врач.

Хронический тонзиллит [смотри вопрос 25]

Гипертрофия небных миндалин

Гипертрофия небных миндалин – это заболевание глотки, при котором наблюдается патологическое увеличение размеров небных миндалин при отсутствии признаков воспаления.

Выделяют следующие степени гипертрофии небных миндалин:

1 степень – небные миндалины занимают наружную треть расстояния от небной дужки до средней линии зева;

2 степень – небные миндалины занимают 2/3 расстояния от небной дужки до средней линии зева;

3 степень – небные миндалины соприкасаются друг с другом, а иногда заходят друг за друга.

Выделяют следующие формы гипертрофии небных миндалин (в зависимости от причины):

• гипертрофическая форма – связана с возрастными (физиологическими, естественными) изменениями или особенностями строения лимфатической системы;

• воспалительная форма – связана с инфекционными заболеваниями полости рта и носоглотки;

• гипертрофически-аллергическая форма – развивается на фоне аллергических реакций.

Различают следующие причины гипертрофии небных миндалин:

• инфекционные заболевания;

• недостаточность иммунной системы;

• заболевания пищеварительной системы;

• неблагоприятные бытовые условия;

• неблагоприятные факторы окружающей среды (воздух, питьевая вода, почва).

Основными проявлениями аденоидного лица являются:

• маленькая и выдвинутая вперед челюсть;

• полуоткрытый рот;

• узкое и высоко расположенное твердое небо;

• неправильный прикус зубов;

• вытянутое и одутловатое лицо;

• безэмоциональное выражение лица.

Диагностика гипертрофии небных миндалин

1. Анамнез и жалобы

2. Общий анализ крови. Анализ может назначаться, для того чтобы отличить гипертрофию небных миндалин от других заболеваний со схожей клинической картиной.

3. Общий анализ мочи. Общий анализ мочи может быть назначен с целью дифференциальной диагностики, то есть, для того чтобы отличить гипертрофию небных миндалин от других заболеваний.

4. Мазок из зева и носа на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Данный анализ назначается с целью выявления патогенных (болезнетворных) и условно-патогенных микроорганизмов (микробов).

5. Фарингоскопия. Фарингоскопия представляет собой осмотр глотки и зева с помощью специального зеркала.

6. Ригидная эндоскопия носоглотки. Ригидная эндоскопия носоглотки представляет собой метод исследования, при котором осматривают слизистую оболочку носоглотки. Исследование проводится под местной или общей анестезией с помощью специальной ригидной (жесткой) трубки, оснащенной видеокамерой и источником света.

7. Задняя риноскопия. Задняя риноскопия представляет собой метод исследования носоглотки, носовых раковин, устья слуховых труб. Для выполнения данного исследования используют шпатель и носоглоточное зеркало.

8. Рентгенография носоглотки. Рентгенография носоглотки назначается в редких случаях для отличия гипертрофии небных миндалин от других патологий.

9. Ультразвуковое исследование (УЗИ) области глотки. Данный метод исследования назначается при затруднениях в постановке диагноза. С помощью УЗИ глотки можно оценить структуру и величину просвета нижних отделов глотки и гортани, определить толщину и однородность стенок органов. Также можно выявить наличие нетипичных узелков или опухолей, обследовать шейные лимфатические узлы.

Лечение

Медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение назначается, как правило, при гипертрофии небных миндалин первой или второй степени. Такое лечение обычно ограничивается применением специальных растворов для полоскания и обработки миндалин. В зависимости от причины гипертрофии небных миндалин могут назначаться антибиотики, антисептические препараты, средства для стимуляции иммунитета и различные комбинированные препараты.

Физиотерапевтическое лечение. Физиотерапия представляет собой применение различных физических методов (природные и искусственные) для лечения и профилактики заболеваний. Физиотерапевтические методы лечения являются безболезненными. Целью данных процедур является достижение успокаивающего, противовоспалительного, общеукрепляющего и болеутоляющего действия. 

Хирургическое лечение. К хирургическому лечению прибегают в том случае, когда другие методы оказывают недостаточное лечебное действие, а симптомы гипертрофии небных миндалин ухудшаются и они достигает 2 – 3 степеней. Абсолютными показаниями для хирургического вмешательства являются апноэ во сне и прогрессирующая потеря слуха.

Рубцовые деформации глотки

При некоторых тяжелых инфекционных заболеваниях (скарлатина, дифтерия) наблюдаются глубокие поражения слизистой оболочки глотки с омертвением отдельных ее участков и последующим развитием рубцовой ткани. Сифилитические язвы также после заживления дают рубцы. Расположение рубцов может быть очень разнообразным. Иногда они совершенно деформируют мягкое небо, язычок и небные дужки. В других случаях рубцы притягивают остатки мягкого неба и дужек к задней стенке глотки; происходит полное или частичное сращение мягкого неба с задней стенкой глотки, в результате чего полость рта и ротоглотка полностью или почти полностью разобщаются с носоглоткой. Носовое дыхание в этих случаях отсутствует или резко затрудняется, возникают гнусавость и другие дефекты произношения, связанные с нарушением функции небной занавески.

Сходные явления наблюдаются после ожогов глотки кислотами и едкими щелочами.

При небрежном и неправильном хранении крепких кислот и щелочей бывают случаи, когда их по ошибке проглатывают. Обычно это случается с детьми, оставленными без надзора.

При ожоге кислотами и щелочами на слизистой оболочке образуются налеты, которые затем отторгаются с образованием изъязвлений. При более тяжелых ожогах образуются глубокие омертвения стенок глотки, а часто одновременно происходит и ожог пищевода.

После ожога остаются рубцы, которые деформируют мягкое небо и стенки глотки, а при отсутствии правильного и своевременного лечения могут повести к резкому сужению и даже полному заращению пищевода.

Фиброма носоглотки

Фиброма носоглотки — это фиброзная опухоль плотной консистенции, отличающаяся значительной кровоточивостью, из-за чего получила название ангиофибромы.

Этиология этого заболевания практически неизвестна. Существующие теории дисэмбриогенеза и эндокринной дисфункции проблемы этиологии до конца не решили. Эндокринная теория основана на том, что опухоль развивается одновременно с развитием вторичных половых признаков и ее развитие завершается вместе с завершением указанного периода. Замечено также, что при юношеской фиброме носоглотки наблюдаются нарушения секреции 17-кетостероидов и соотношения таких гормонов, как андростерон и тестостерон.

Симптомы фибромы носоглотки

Обычно опухоль начинает проявляться в виде заложенности носа с одной стороны. Причиной этого является то, что по мере своего роста она закрывает одну из половин выхода носовой полости. Через пять – шесть месяцев носовое дыхание выключается полностью с обеих сторон, голос становится гнусавым. Результатом постоянных кровотечений, которые так характерны для данной опухоли, могут привести к развитию анемии у пациента.

При распространенной опухоли в зависимости от направления ее роста могут возникнуть экзофтальм (пучеглазие), выпячивание мягкого и твердого неба, деформация носа и некоторые другие признаки. Прорастание опухоли в полость черепа грозит жизни больного, так как при этом сдавливаются важные отделы головного мозга.

Диагностика фибромы носоглотки

Диагностика фибромы носоглотки проводится с помощью передней и задней риноскопии. Лучше всего для диагностики этой опухоли применять эндоскопические методы исследования, позволяющие взять биопсию для последующей гистологической оценки типа опухоли. Распространенность процесса роста опухоли уточняют с помощью рентгенографии, в том числе и компьютерной томографии.

Лечение фибромы носоглотки

Единственный метод лечения - хирургический. Он заключается в удалении опухоли. Операция проводится под общей анестезией. Для иссечения фибромы могут применяться как обычный хирургический инструментарий, так и лазерные технологии. При прорастании опухоли в соседние области операция проводится совместно с соответствующими специалистами.

Инородные тела гортани [смотри вопрос 22]