3. Ревматический полиартрит

4. Ревматическое поражение легких – проявляется клиникой легочного васкулита и пневмонита:

5. Ревматический плеврит – проявляется клиникой типичного плеврита, характерен быстрый положительный эффект от антиревматической терапии.

6. Ревматическое поражение почек – проявляется картиной нефрита с изолированным мочевым синдромом.

7. Ревматический перитонит – боли в животе различной локализации и интенсивности, тошнота, рвота, иногда напряжение мышц живота; быстро купируется при антиревматическом лечении

8. Нейроревматизм – проявляется церебральным ревмоваскулитом, энцефалопатией (снижение памяти, головная боль, эмоциональная лабильность, преходящие нарушения черепномозговых нервов), гипоталамическим синдромом (вегетососудистая дистония, длительная субфебрильная температура тела.

9. Ревматизм кожи и подкожной клетчатки - проявляется кольцевидной эритемой (бледно-розовые, кольцевидные высыпания в области туловища, голеней), подкожными ревматическими узелками (округлые,плотные, безболезненные узелки в области разгибательной поверхности коленных, локтевых, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов), которые не беспокоят больных и быстро исчезают при лечении

Диагностика.

1. Доказательства предшествовавшей А-стрептококковой инфекции:

а) позитивная культура из зева – берутся 3 последовательные культуры до начала антибиотикотерапии

б) серологические реакции: антитела к антистрептолизину-О – образцы сывороток забираются в течение острой фазы и через 2 недели; титры антигиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы β, стрептозана.

2. ОАК: признаки воспалительного процесса

3. БАК: реактанты острой фазы воспаления (С-реактивный протеин, серомукоид, общий белок и белковые фракции), повышение КФК, КФК-МВ, АсАТ, АлАТ

4. Рентгенография органов грудной клетки: позволяет выявить кардиомегалию

5. ЭКГ в динамике

6. Эхо-КГ

Лечение орл.

1. Постельный режим при остром процессе на 2-3 недели

2. Диета: ограничение соли, увеличение доли белка, уменьшение доли легкоусваиваемых углеводов.

3. Этиотропная терапия: препараты выбора – пенициллин 500 000 ЕД в/м 4 раза в сутки 10 дней; бензил-пенициллин G 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в сутки 3-4 нед.; альтернативные препараты - эритромицин 250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней. В дальнейшем вводится бициллин-5 или экстенциллин 1,5 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели.

4. Патогенетическая терапия:

а) противовоспалительная терапия: аспирин 4-6 г/сут внутрь или другие НПВС (при непереносимости аспирина или затяжном течении): индометацин0 100-150 мг/сут; диклофенак 100-150 мг/сут; ибупрофен 1200-1500 мг/сут (при беременности) в течение 6-12 недель

б) при тяжелом кардите – ГКС: преднизолон 20-30 мг/сут или медрол 12-16 мг/сут внутрь 10-14 дней, постепенно снижая дозу на 2,5 мг в неделю

в) при затяжном течении – антихинолиновые препараты: делагил 250 мг/сут или плаквенил 200 мг/сут внутрь 6-12 месяцев.

5. Симптоматическая терапия.

Профилактика орл.

а) первичная – предупреждения развития ОРЛ: бензил-пенициллин G 600.000 ЕД (при массе менее 60 кг) или 1.200.000 ЕД (при массе больше 60 кг) в/м однократно или феноксиметилпенициллин 250 мг 3 раза/сут внутрь 10 дней или при аллергии к пенициллинам – эритромицин 20-40 мг/кг 2-4 раза в день (максимально до 1 г/сут) внутрь 10 дней.

б) вторичная – профилактика ревмоатак: бензил-пенициллин G 2.400.000 ЕД в/м каждые 3 недели или пенициллин V 250 мг 2 раза в день внутрь или сульфадиазин 0,5 г (при массе меньше 60 кг), 1,0 г (при массе больше 60 кг) внутрь или эритромицин 250 мг 2 раза в день внутрь

в) текущая – назначение пенициллинов при интеркуррентных заболеваниях (ОРЗ, хирургические вмешательства и др.) для предупреждения ревмоатак.

33. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика.

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС)– заболевание, которое характеризуется повреждением сердечных клапанов в виде послевоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца недостаточность и/или стеноз, которые формируются вследствие перенесенной ревматической лихорадки.

Причины

Выявлена связь развития заболевания с бета-гемолитическим стрептококком группы А, который также способен вызывать ангину, фарингит (воспаление глотки), кариес зубов

Классификация

1. Ревматические болезни митрального клапана

2. Ревматические болезни аортального клапана

3. Ревматические болезни трехстворчатого клапана

4. Поражения нескольких клапанов

5. Другие множественные болезни клапанов

6. Множественное поражение клапанов неуточненное

7. Другие ревматические болезни сердца

Диагностика

• Сбор жалоб (одышка, нарушение ритма сердца, ощущение сердцебиения, отеки на ногах, боли в сердце).

• Сбор анамнеза: перенесенная острая ревматическая лихорадка (воспалительное заболевание, поражающее сердце, суставы, нервную систему, кожу, возникающее у предрасположенных лиц после тонзиллита (ангина) или фарингита (воспаление глотки)).

• Общий осмотр (выслушивание сердца с помощью фонендоскопа).

• Электрокардиография (ЭКГ) – для диагностики нарушения сердечного ритма.

• Эхокардиография (УЗИ сердца) – для установления наличия порока сердца и функциональных возможностей сердца.

• Возможна также консультация ревматолога, кардиолога. 

34. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Клинические проявления. Осложнения. Ведение пациентов. Прогноз.

Симптомы хроническая ревматическая болезнь сердца

• Общая слабость.

• Быстрая утомляемость.

• Одышка.

• Отеки ног.

• Ощущение сердцебиения.

• Нарушения ритма сердца.

• Боли в области сердца.

Формы

Варианты пороков сердца:

• стеноз (сужение клапанного отверстия);

• недостаточность (неполное смыкание створок клапанов);

• сочетанный порок сердца – наличие и стеноза, и недостаточности одного и того же клапана;

• комбинированный порок сердца – поражение нескольких клапанов сердца.

Лечение

• Препараты   для лечения хронической сердечной недостаточности:

  • ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента);

  • бета-блокаторы;

  • сердечные гликозиды;

  • антагонисты кальциевых каналов;

  • мочегонные средства.

• Лечение нарушения сердечного ритма – антиаритмические препараты.

• Препараты для разжижения крови и предотвращения образования тромбов (при нарушенном сердечном ритме и наличии протезированного клапана сердца).

• Хирургическое лечение – при наличии порока сердца с выраженными явлениями сердечной недостаточности (протезирование клапана или рассечение створок клапана при их выраженном сужении).

35. Приобретенные пороки сердца. Этиология. Патогенез. Классификация. Относительная и абсолютная недостаточность клапанов.

Врожденные пороки сердца – это возникшие внутриутробно (до рождения ребенка) анатомические дефекты сердца, его клапанного аппарата или его сосудов. Врожденные пороки сердца встречаются с частотой 6-8 случаев на каждую тысячу родов, что составляет 30% от всех пороков развития. Они занимают первое место по смертности новорожденных и детей первого года жизни.

Оно разделено перегородкой на две половины, каждая из которых также делится на предсердие и желудочек. Предсердие и желудочек разделены между собой створчатыми клапанами. Из левого желудочка отходит дуга аорты. От правого желудочка отходит лёгочная артерия. Между сердцем и этими сосудами также имеются клапаны. Эти клапаны позволяют току крови течь только в одном направлении.

Различают пороки «белого типа». При этом происходит заброс крови слева направо, т. е. аортальная кровь начинает попадать в венозную. К таким дефектам относятся:

• Дефект межпредсердной перегородки (возникает дефект между предсердиями).

• Дефект межжелудочковой перегородки (дефект, отверстие, между желудочками).

• Открытый артериальный проток

Пороки «синего («черного») типа». При этом заброс крови происходит справа налево, т. е. венозная кровь попадает в артериальную.

• Тетрада Фалло – это сочетание четырёх видов нарушений: сненоз (сужение) лёгочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, порок аорты и правого желудочка.

• Транспозиция магистральных сосудов – это отхождение аорты от правого желудочка, а лёгочной артерии от левого желудочка.

• Недоразвитие правой предсердно-желудочковой перегородки.

Пороки с препятствием нормального выброса крови из желудочков.

• Стеноз аорты – сужение аорты обычно в месте клапана

• Каортация аорты – это сужение или полное закрытие просвета аорты на ограниченном участке.

• Стеноз лёгочного ствола

Клинические симптомы

У новорожденных детей появляется посинение (цианоз) около рта, синеет нос, уши, конечности. Такой цианоз появляется обычно при физической нагрузке, но в тяжёлых случаях может наблюдаться и в покое. У малыша появляется одышка. Малыши с пороками сердца отстают в физическом и психомоторном развитии. Такие дети часто болеют. В течение врождённых пороков сердца выделяют три стадии: стадию первичной адаптации, стадию относительной компенсации и терминальную стадию. Самое сложное время – это первые два года, именно в этой первой стадии часто возникает сердечная недостаточность, а это может привести к летальному исходу. У детей более старшего возраста можно заметить «взрослое» выражение лица, такие малыши предпочитают малоподвижный образ жизни, в зависимости от вида порока кожа ребёнка приобретает бледный или синеватый цвет. Такие дети жалуются на боли в сердце, головные боли, обмороки.

Лечение врождённых пороков сердца

Основное лечение – это операция. Также назначается и консервативное лечение. Хирургическое лечение проводится в специализированном стационаре. В настоящее время в кардиохирургии достигнуты достаточно большие успехи.

Предрасполагающие факторы к возникновению порока у ребёнка  · наследственная предрасположенность · наличие у матери или у близких родственников детей с врожденными пороками развития · возраст беременной женщины старше 35 лет · перенесенные во время беременности инфекционные заболевания (особенно в первый триместр беременности)  · курение и приём во время беременности алкоголя  · эндокринные нарушения, как у матери, так и у отца.  · серьёзные заболевания беременной женщины в первом триместре беременности (например, сильный токсикоз)  · воздействие неблагоприятных факторов внешней среды во время беременности (например, плохая экология, излучение и т. д.)  · приём во время беременности некоторых лекарственных препаратов (например, препараты для лечения онкологических заболеваний, некоторая группа антибиотиков, аспирин и др.).  · самопроизвольные аборты Осложнения пороков сердца

Некоторые потенциальные осложнения, которые могут возникнуть у детей с врожденными пороками сердца:

• Застойная сердечная недостаточность.Это серьезное осложнение, при котором сердцу трудно перекачивать кровь по всему телу, и обычно оно возникает в первые шесть месяцев после рождения у детей с выраженными пороками сердца. Признаками застойной сердечной недостаточности являются одышка и плохая прибавка в весе.

• Задержка роста и развития. 

• Эмоциональные проблемы

• Необходимость пожизненного контроля за состоянием здоровья. 

ЛЕЧЕНИЕ ВПС

В зависимости от типа порока сердца, методы лечения могут быть разными:

• Малоинвазивные процедуры с применением катетера. При некоторых пороках сердца в настоящее время применяется катетерная техника, которая позволяет проводить коррекцию пороков без вскрытия грудной клетки и самого сердца. Эта техника заключается во введении тонкого катетера через вену на бедре, который под контролем рентгена доводится до сердца. По этому катетеру к месту дефекта подводятся тончайшие инструменты.

• Открытое вмешательство. В некоторых случаях катетерная техника операции не годится для коррекции врожденного порока сердца. Тогда применяется традиционная открытая операция. Недостатком такого метода является длительный и более тяжелый восстановительный период по сравнению с катетерными техниками.

• Трансплантация сердца. При серьезных пороках сердца, которые не поддаются оперативному лечению, применяется пересадка сердца.

• Медикаментозная терапия. В некоторых легких случаях пороков сердца, особенно, когда они выявлены в старшем детском или взрослом возрасте, может применяться медикаментозная терапия, для улучшения функции сердца и обеспечения адекватного кровотока

36. Недостаточность митрального клапана: патогенез нарушений гемодинамики, клиника, диагностика, течение, осложнения, прогноз. Принципы лечения. Показания к хирургическому лечению.