Профилактика гигантоклеточного артериита

Специфических методов профилактики не существует. К общим рекомендациям принадлежит: ведение правильного образа жизни, полноценное питание, регулярные физические нагрузки, закаливание, полноценный сон и отдых.

61. Анемии. Определение анемии. Виды анемий. Классификация.

Анемии – состояния, характеризующиеся уменьшением содержания гемоглобина в общем объеме крови, а также как правило, и в единице объема крови.

Анемии следует отличать от гидремии, при которой абсолютное содержание гемоглобина в общем объеме крови не изменяется.

В большинстве случаев патологии анемии характеризуются и эритропенией, в связи с чем анемия может проявляться одновременным уменьшением содержания в единице объема крови и гемоглобина, и эритроцитов.

Анемии в ряде случаев могут быть отнесены к самостоятельным нозологическим формам патологии, в других – являются лишь симптомом какого-то заболевания.

Касаясь механизмов развития и происхождения анемий, следует отметить, что они могут носить наследственный, врожденный характер, однако в большинстве случаев анемии являются вторичными, или приобретенными.

В зависимости от патогенеза выделяют три основные группы анемий:

1. Постгеморрагические (острые и хронические).

2. Гемолитические (врожденные и приобретенные).

3. Дизэритропоэтические, обусловленные нарушением костномозгового кроветворения

4 железодефецитные

5 в12 и фоливодевицитный.

В процессе установления патогенеза и проведения дифференциальной диагностики анемий используют нередко следующие показатели состояния периферической крови:

– цветовой показатель;

– размер и форму эритроцитов;

– наличие регенераторных форм.

В связи с этим принято различать следующие виды анемий:

1. Нормохромные (цветовой показатель 0,85-1,05).

2. Гиперхромные (цветовой показатель больше 1,05).

• витамин B12-дефицитная анемия

• фолиеводефицитная анемия

3. Гипохромные (цветовой показатель меньше 0,85).

Железодефецитные

таласемия

Следует отметить, что в ряде случаев цветовой показатель дает возможность дать ориентировочную оценку происхождения анемии. Так, к числу гиперхромных анемий относятся В12-дефицитные, фолиеводефицитные анемии. Железодефицитные анемии, в частности постгеморрагические,- гипохромные. В то же время метапластические, гемолитические анемии могут носить нормохромный характер.

В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:

1. Лёгкая — уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л;

2. Средняя — гемоглобин в пределах 90—70 г/л;

3. Тяжёлая — уровень гемоглобина менее 70 г/л.

В зависимости от регенераторной активности костного мозга выделяют следующие виды анемий:

Основным признаком такой регенерации является увеличение количества ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в периферической крови. Норма — 0,5—2 %.

1. Арегенераторная (к примеру, апластическая анемия) — характерно отсутствие ретикулоцитов.

2. Гипорегенераторная (витамин B12-дефицитная анемия, железодефицитная анемия) — характерно количество ретикулоцитов ниже 0,5 %.

3. Норморегенераторная или регенераторная (постгеморрагическая) — количество ретикулоцитов в норме (0,5—2 %).

4. Гиперрегенераторная (гемолитические анемии) — количество ретикулоцитов более 2 %.

В зависимости от размеров эритроцитов выделяют следующие формы анемий:

1. Нормоцитарные (7,2-8,3мкм).

2. Микроцитарные (меньше 7,2 мкм).

3. Макроцитарные (9-12 мкм).

4. Мегалоцитарные (12-15 мкм).

Макроцитоз, мегалоцитоз отмечаются при В12-, фолиеводефицитных анемиях; микроцитоз – при врожденных гемолитических анемиях; нормоцитарные анемии могут быть различного происхождения.

В зависимости от характера кроветворения анемии делят на две группы:

1. С нормобластическим типом кроветворения, для которого характерна последовательность дифференцировки элементов эритроцитарного ряда, включающая следующие этапы: эритробласт – пронормоцит – базофильный нормоцит – полихроматофильный нормоцит – оксифильный нормоцит, ретикулоцит – эритроцит;

2. С мегалобластическим типом кроветворения, включающим следующие этапы дифференцировки: промегалобласт – базофильный мегалобласт – полихроматофильный мегалобласт – оксифильный мегалобласт – мегалоцит.

Использование приведенных выше классификаций анемий в клинической практике, безусловно, облегчит правильную постановку диагноза, а также даст возможность объективной оценки тяжести течения заболевания и его прогноза

62. Анемия хронического заболевания. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

Анемия хронического заболевания – это многофакторная анемия, часто сопровождающаяся дефицитом железа. Диагноз, как правило, основан на наличии хронического инфекционного, воспалительного или онкологического заболевания

Анемия хронического заболевания является второй по частоте причиной развития анемии во всем мире. На ранних этапах наблюдается нормоцитоз; со временем анемия приобретает микроцитарный характер. Основной проблемой является неспособность эритроидного ростка костного мозга к пролиферации в ответ на анемию.

Этиология: паразины, онко, аутоиммунные, воспаление., инфекция .

Основным патогенетическим механизмом анемии является перераспределение железа в клетки иммунной системы (макрофаги), активированной под влиянием провоспалительных цитокинов и нарушение всасывания железа в результате увеличения продукции гепсидина.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Обычно проявляется через несколько месяцев после начала основного заболевания, тяжесть которого коррелирует с выраженностью анемии. Симптомы анемии обнаруживаются наряду с признаками основного заболевания

Диагностика

• Симптомы и признаки основного заболевания.

• ОАК, сывороточное железо, ферритин, трансферрин, количество рецепторов к трансферрину.

Клинические данные обычно соответствуют основному заболеванию (инфекционному, воспалительному,

Лечение

1. Лечение основного заболевания: имеет существенное значение.

2. Тяжелая анемия, особенно у пациентов с симптомами сердечной недостаточности, стенокардии или дисфункции ЦНС: следует провести трансфузии эритроцитов.наверх

3. Больные с симптомами анемии и Hb ≤10 г/дл во время химиотерапии по поводу злокачественной опухоли: следует рассмотреть применение препарата, стимулирующего эритропоэз (ESA) — рекомбинантный человеческий эритропоэтин α 40 000 МЕ п/к 1 × в нед. или рекомбинантный человеческий эритропоэтин β 30 000 МЕ п/к 1 × в нед., дарбэпоэтин 500 мкг п/к каждые 3 нед. с целью повышения уровня Hb до наименьшего, который позволит избежать трансфузий эритроцитов. При отсутствии эффекта в течение 4–6 нед. Возможно увеличение дозы. В случае отсутствия ответа по истечении 6–8 нед. прекратите лечение. Противопоказания и побочные эффекты →разд. 14.2. 

4. Абсолютный дефицит железа (уровень ферритина в сыворотке <100 нг/мл) возникающий у части пациентов с анемией хронических заболеваний: корректируйте как при железодефицитной анемии →разд. 15.1.2. Предпочтительнее в/в инфузии препаратов железа с учетом частого нарушения  всасывания железа из желудочно-кишечного тракта.

63. Железодефицитная анемия. Метаболизм железа в организме, суточная потребность организма в железе. Факторы риска. Этапы развития дефицита железа в организме.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в организме.

Эпидемиология: ЖДА страдают около 200 млн. людей во всем мире; самая частая форма анемий (80%).

Этиология ЖДА:

1. Хронические периодические кровопотери (желудочно-кишечные кровотечения, маточные кровотечения, гематурия, кровоточащие опухоли, донорство и др.)

2. Повышенный расход железа (беременность, лактация, половое созревание, хронические инфекции)

3. Недостаточное поступление железа с пищей

4. Нарушение всасывания железа (синдром мальабсорбции, резекция желудка, высокая энтеропатия и др.)

5. Нарушение транспорта железа (наследственный недостаток трансферина, АТ к трансферрину)

6. Врожденный дефицит железа (нарушение реутилизации железа и т.д.)

Патогенез ЖДА:

В основе заболевания – дефицит железа, в котором выделяют 2 стадии:

а) латентный дефицит – уменьшаются запасы железа в печени, селезенке, костном мозге, при этом снижается уровень ферритина в крови, происходит компенсаторное усиление всасывания железа в кишечника и повышение уровня мукозного и плазменного трансферина; содержание сывороточного железа еще не снижено, анемии нет

б) собственно ЖДА – истощенные депо железа не способны обеспечить эритропоэтическую функцию костного мозга и, несмотря на сохраняющийся высокий уровень трансферина в крови, значительное содержается содержание сывороточного железа, синтез гемоглобина, развивается анемия и последующие тканевые нарушения.

При дефиците железа, помимо анемии, снижается активность железосодержащих и железозависимых ферментов в различных органах и тканях, уменьшается образование миоглобина  дистрофические поражения эпителиальных тканей (кожи, слизистых ЖКТ, мочевыводящих путей и др.) и мышц (скелетный, миокарда).

Распределение железа в организме: 57-65% – гемоглобин; 27-30% – железо негемовых белков (ферритин, гемосидерин); 8-9% – миоглобин; до 0,5% – железо ферментов (цитохромов и пероксидаз); 0,1% – транспортное железо (с трансферрином).

Классификация ЖДА:

1) по этиологии:

а) хроническая постгеморрагическая ЖДА

б) ЖДА вследствие повышенного расхода железа

в) ЖДА вследстие недостаточного исходного уровня железа (у новорожденных и детей младшего возраста)

г) алиментарная ЖДА

д) ЖДА вследствие недостаточного всасывания в кишечнике

е) ЖДА вследствие нарушения транспорта железа

2) по стадии развития: латентная анемия и ЖДА с развернутой клинико-лабораторной картиной заболевания

3) по степени тяжести: легкая (Hb 90-120 г/л), средняя (Hb 70-90 г/л), тяжелая (Hb ниже 70 г/л).

64. Железодефицитная анемия. Клиническая картина, основные синдромы. Критерии диагноза. Дифференциальная диагностика гипохромных анемий.

Клиника ЖДА:

а) общеанемический синдром:

- общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, памяти, сонливость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, одышка при физических нагрузках, склонность к ортостатическим обморокам

- бледность кожи и видимых слизистых оболочек (иногда с зеленоватым оттенком – «хлороз»)

- небольшая пастозность в области голеней, стоп, лица, утренние отеки – «мешки» над и под глазами

- синдром миокардиодистрофии (одышка, тахикардия, часто аритмия, умеренное расширение границ сердца влево, глухость тонов, систолический шум на верхушке)

б) сидеропеничекий синдром (синдром гипосидероза):

- извращение вкуса - непреодолимое желание употреблять в пищу что-либо необычное и малосъедобное (мел, зубной порошок, уголь, глину, сырое тесто, фарш, крупу); чаще встречается у детей и подростков

- пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище

- извращение обоняния - пристрастие к запахам, которые большинством окружающих воспринимаются как неприятные (бензин, керосин, ацетон, запах лаков, красок, гуталина, нафталина и др.)

- выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и снижение мышечной силы; императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удержать мочу при смехе, кашле, чихании, возможно даже ночное недержание мочи (слабость сфиктера мочевого пузыря)

- дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, склонность к быстрому образованию на коже трещин; тусклость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истончение, ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; симптом койлонихии - ложкообразная вогнутость ногтей)

- дистрофические изменения слизистых: ангулярный стоматит - трещины, «заеды» в углах рта; глоссит - ощущение боли и распирания в области языка, покраснение его кончика, в дальнейшем атрофия сосочков («лакированный» язык); склонность к пародонтозу и кариесу; атрофические изменения ЖКТ (сухость слизистой пищевода и затруднения, а иногда боли при глотании пищи, особенно сухой - сидеропеническая дисфагия или симптом Пламмера-Винсона; атрофический гастрит и энтерит)

- симптом «синих склер» Ослера - синеватая окраска или выраженная голубизна склер (из-за нарушения гидроксилирования пролина и лизина при дефиците железа склера истончается и через нее просвечивается сосудистая оболочка глаза)

- «сидеропенический субфебрилитет» - длительное повышение температуры до субфебрильных величин

Диагностика ЖДА:

а) ОАК: снижение содержания гемоглобина и (в меньшей степени) эритроцитов; микроцитоз; ЦП < 0,8 (= 3*Hb / 3 первые цифры числа эритроцитов); нормальные лейкоциты и тромбоциты

б) БАК: тесты феррокинетики:

1) сывороточное железо (СЖ): женщины - норма 11,5-30,4 мкмоль/л, при дефиците железа < 11,5 мкмоль/л; мужчины - норма 13,0-31,4 мкмоль/л, при дефиците железа < 11,5 мкмоль/л

2) общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС): женщины – норма 44,8-70,0 мкмоль/л, при дефиците железа > 70,0 мкмоль/л; мужчины – норма 44,8-70,0 мкмоль/л, при дефиците железа > 70,0 мкмоль/л

3) процент насыщения трансферрина железом (%НТЖ): женщины – норма 25-40%, при дефиците железа < 25%, мужчины – норма 25-50%, при дефиците железа < 25%

4) сывороточный ферритин: женщины – норма 10-100 нг/мл, при дефиците железа < 10 нг/л; мужчины – норма 30-200 нг/мл, при дефиците железа < 30 нг/мл

65. Железодефицитная анемия. Лечение. Контроль эффективности терапии препаратами железа. Течение, профилактика. Сидероахрестические анемии. Отличие от железодефицитной анемии.

Принципы рациональной терапии ЖДА:

1. Основа лечения – препараты солевого железа per os; ЖДА невозможно купировать только диетой, богатой железом, т.к. из пищи в тонкой кишке всасывается 2-2,5 мг железа в сутки, а из препаратов – в 10-15 раз больше.

2. Этапность лечения – 2 этапа (3-5 мес.):

1) купирование анемии (от начала терапии до нормального уровня Hb – обычно 4-6 недель)

2) «терапия насыщения» - восполнение депо железа в организме (8-12 недель - по 30-60 мг ЭЖ/сут).

3. Правильный расчет лечебной и профилактической дозы по элементарному железу

Основные препараты железа для перорального приема: «Ферроплекс»: 1 таблетка = 10 мг ЭЖ, «Ферроцерон»: 1 таблетка = 40 мг ЭЖ, «Феррокальм»: 1 таблетка = 44 мг ЭЖ; пролонгированные формы (1-2 раза/сут): Ферро-градумет»: 1 таблетка = 105 мг ЭЖ; «Мультирет»: 1 таблетка = 105 мг ЭЖ;

4. Лечение сочетают с одновременным применением аскорбиновой кислоты (0,3-0,5 г на прием), которая в 2-3 раза повышает всасывание железа в кишечнике; целесообразны также антиоксиданты и витамин В₆.

5. Оптимально принимать препарат железа за 30 мин до еды, при плохой переносимости – через 1 час после еды, не разжевывая, запивая водой, можно фруктовыми соками без мякоти, но не молоком (кальций молока тормозит всасывание железа); для детей можно использовать сиропы - «Ферринсол», «Гемофер», «Интрофер».

7. При уровне гемоглобина < 70 г/л показано переливание эритроцитарной массы.

8. Критерии излеченности:

а) повышение уровня ретикулоцитов на 5-7 день от начала ферротерапии

б) повышение уровня гемоглобина с 3 (и раньше) недели лечения и восстановление его к 6-ой

в) нормализация показателей СФ, СЖ, ОЖСС, %НТЖ по окончании курса лечения

9. Профилактический курс ферротерапии – приём препарата по 30-40 мг ЭЖ/сутки в течение 4-6 недель (тардиферон по 1 таблетке в 2 дня и др.)

Сидероахрестическая анемия (САА) — железонасыщенная, или сидеро-бластная, анемия, при которой эритроциты содержат мало железа (гипо-хромны) вследствие неиспользования его костным мозгом для синтеза гемоглобина.

66. В₁₂-дефицитная анемия. Пути поступления витамина В₁₂ в организм. Этиология. Патогенез. Основные клинические синдромы. Витамин В₁₂ (кобаламин) – источник для человека – продукты животного происхождения (мясо, молоко, яичные желтки); минимальная потребность – 2,5 мкг/сут, резерв в организме: 2 мг в печени + 2 мг в других тканях (поэтому дефицит развивается лишь через 3-6 лет после прекращения поступления в организм);

Метаболизм кобаламина: высвобождение кобаламина из пищи в желудке + желудочный R-белок  комплекс В12+R-белок поступает в ДПК  соединение с внутренним фактором Касла (вырабатывается париетальными клетками желудка)  расщепление образовавшегося комплекса в энтероцитах концевого отдела подвздошной кишки  связь кобаламина с транскобаламином II (переносчиком)  перенос кровью к костному мозгу и печени.

Атрофия желудка с нарушением образования внутреннего фактора Касла и развитием МА – болезнь Адиссона-Бирмера (пернициозная анемия, в 60% при ней обнаруживают АТ к париетальным клеткам желудка или к внутреннему фактору Касла)

Клиническая картина В₁₂-дефицитной анемии:

а) поражение пищеварительной системы – чаще всего самые ранние признаки заболевания:

- снижение или отсутствие аппетита, ощущение тяжести и полноты в подложечной области после еды, отрыжка съеденной пищей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иногда в области прямой кишки (из-за глоссита, атрофического гастрита и атрофии слизистой кишечника)

- воспалительно-атрофические изменения слизистой полости рта и языка (слизистая рта бледная, с признаками афтозного стоматита; гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета, иногда с изъязвлениями - глоссит Hunter)

- пальпаторно - неинтенсивная боль в эпигастральной области, иногда – гепатоспленомегалия

б) поражение кроветворной системы – чаще всего ведущие признаки заболевания:

- общеанемический синдром (как при ЖДА)

- кожа бледная, часто с лимонно-желтым оттенком (в связи с гипербилирубинемией из-за гемолиза), легкая иктеричность склер

- несколько одутловатое лицо, часто – пастозность в области голеней и стоп

- синдром миокардиодистрофии (тахикардия, экстрасистолия, небольшое расширение границ сердца влево, приглушенность тонов сердца, негромкий систолический шум в области верхушки)

в) поражение нервной

- жалобы на слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, при быстрой ходьбе, ощущение ползания мурашек по ногам, онемение ног; больным кажется, что они не чувствуют при ходьбе опоры под ногами, что нога наступает не на твердую землю, а на что-то рыхлое, мягкое, как вата (больные неоднократно как бы «пробуют землю ногой»)

- снижение сухожильных рефлексов, атрофия мышц нижних конечностей

- нарушение функции тазовых органов (недержание мочи, недержание кала)

2) при преимущественном поражении боковых столбов:

- нижний спастический парапарез с резким повышением сухожильных рефлексов и тонуса мышц нижних конечностей

- нарушение функции тазовых органов (задержка мочеиспускания и дефекации)

Клиническая картина фолиеводефицитной анемии отличается от В₁₂-дефицитной анемии отсутствием поражения пищеварительной и нервной системы.

67. В₁₂-дефицитная анемия. Критерии диагноза. Дифференциальная диагностика. Течение. Лечение. Профилактика рецидивов.

Диагностика В12-дефицитной анемии:

1. Лабораторные исследования:

а) ОАК: гиперхромная (ЦП > 1,1) макроцитарная анемия, анизоцитоз (разная величина эритроцитов, наряду с макроцитами имеются эритроциты нормальных размеров), пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов);

б) миелограмма (пункцию необходимо делать до начала лечения!): раздражение красного кроветворного ростка, его гиперплазия; клетки красного ряда преобладают над клетками белого ряда, отношение лейкоциты/эритроциты 1:2 - 1:3 (при норме 3:1-4:1); мегалобластный тип кроветворения (гиганская клетка с эксцентрично расположенным ядром без ядрышек, нежной хроматиновой сетью) с преобладанием в разгар болезни базофильных мегалобластов («синий костный мозг»); изменение клеток миелоидного ряда; нарушение созревания мегакариоцитов

в) БАК: признаки гемолиза (неконьюгированная гипербилирубинемия, умеренное повышение СЖ)

г) тест Шеллинга - позволяет оценить всасывание витамина В₁₂ в кишечнике в присутствии гастромукопротеина или без него и сделать заключение о патогенетическом варианте В₁₂-дефицитной анемии:

1) Шеллинг – I: больному дают принять внутрь витамин В₁₂, меченный ⁶⁰Со и через 1-6 часов в/м вводят «ударную дозу» немеченого витамина В₁₂ для насыщения печеночного депо, затем измеряют содержание радиоактивного витамина В₁₂ в суточной моче; снижение его экскреции указывает на нарушение всасывания витамина В₁₂ в кишечнике

2) Шеллинг – II: повторяется тест Шеллинг-I с использованием гастромукопротеина, меченого радиоактивным кобальтом; повышение экскреции радиоактивного витамина В₁₂ указывает на дефицит гастромукопротеина в качестве основного механизма развития В₁₂-дефицитной анемии; если экскреция радиоактивного витамина В₁₂ не увеличилась, причина развития МА - нарушение всасывания витамина

В₁₂ в кишечнике.

2. Инструментальные исследования: ФГДС с биопсией (атрофические изменения слизистой ЖКТ); исследование желудочной секреции (резкое уменьшение количества желудочного сока, ахилия) и др.

Диагностические критерии

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, сниженной концентрации витамина B₁₂ и/или и повышенного уровня MMA перед началом терапии. После диагностики дефицита витамина B₁₂, установите его причину, в первую очередь болезнь Аддисона-Бирмера, на основании наличия аутоантител. Исключите сопутствующий дефицит фолиевой кислоты.

Лечение МА:

При В12-дефицитной анемии - препараты витамина В₁₂ (цианокобаламин, оксикобаламин) 400-500 мкг/сут в/м (30-40 инъекций), затем – поддерживающая доза 500 мкг 1 раз в неделю 3 месяца, затем 500 мкг 1 раз в 2 недели еще 3 мес.

При фуникулярной миелозе 1000 мкг/сут + кобамид (кофермент витамина) 500 мкг/сут в/м до исчезновения признаков поражения спинного мозга.

Поддерживающая терапия (особенно у пациентов с неврологической симптоматикой): 1 мг в/м ежемесячно в течение всей жизни.

68. Фолиеводефицитная анемия. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Фолиеводефицитная анемия относится к группе мегалобластных анемий. При дефиците фолиевой кислоты нарушается участие витамина В,₂ в синтезе ДНК, что приводит к развитию мегалобластного типа кроветворения. Фолиевая кислота является водорастворимым, термолабильным витамином, содержащимся в тех же пищевых продуктах, что и витамин В_!2. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 100—200 мкг

РаспространенностьЧастота фолиеводефицитной анемии в пожилом и старческом возрасте варьирует, соответственно, от 2,9 до 61 % у мужчин и от 3,3 до 41 % у женщин, в то время как в молодом и зрелом возрасте она чаще выявляется у женщин.

ЭтиологияПричины, обусловливающие нарушение всасывания фолиевой кислоты в кишечнике, аналогичны тем, которые нарушают всасывание витамина В₁₂ — недостаточное поступление фолиевой кислоты в организм с пищей и нарушения ее усвоения в организме с доставкой клеткам гемопоэтической ткани. Повышенная потребность в фолиевой кислоте возникает при беременности, хронических воспалительных заболеваниях, хронических гемолитических анемиях, эксфолиативном дерматите, злокачественных новообразованиях, лейкозах, ЦП. К фолиеводефицитной анемии может привести прием некоторых лекарственных препаратов (бисептол, сульфасалазин, аминоптерин, метотрексат, триамтерен и др.), чрезмерное потребление алкоголя и чрезмерная термическая обработка продуктов (разрушение фолиевой кислоты).

Патогенез

Недостаточность фолиевой кислоты обусловливает нарушение синтеза тимидин- монофосфата и включения в молекулу ДНК уридина и оротовой кислоты. Это сопровождается переходом нормобластического типа кроветворения на мегалобласти- ческий.

Клиника

Больные предъявляют жалобы, характерные для В|₂-дефицитной анемии при отсутствии поражения нервной системы, атрофических глоссита, гастрита и ахилии. При физикальном обследовании отмечают бледность кожи, субиктеричность слизистых оболочек, небольшое увеличение селезенки и синдром миокардиодистрофии — приглушение сердечных тонов, негромкий систолический шум у верхушки, нарушение фазы реполяризации миокарда ЛЖ на ЭКГ в виде снижения амплитуды зубца Т.

Диагностика

Проводят тщательный анализ жалоб, данных анамнеза и физикального обследования.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови. Характерны те же признаки, что и при В_]2-дефицитной анемии.

Биохимический анализ крови. Возможно увеличение количества неконъюгиро- ванного билирубина (вследствие гемолиза эритроцитов), снижение содержания фолиевой кислоты в крови и эритроцитах.

Миелограмма. Характерна гиперплазия красного кроветворного ростка, появление большого количества мегалобластов, гиперсегментированных нейтрофилов.

Проба с гистидином: больной принимает 15 г гистидина. За 8 часов после приема гистидина определяется экскреция с мочой формиминглутаминовой кислоты. В норме основная часть гистидина превращается при участии фолиевой кислоты в глутаминовую кислоту, с мочой выводится от 1 до 18 мг формиминглутаминовой кислоты.

При фолиеводефицитной анемии выделение формиминглутаминовой кислоты значительно увеличивается.

Диагностические критерии фолиеводефицитной анемии.

• 1. Общий анализ периферической крови: гиперхромная анемия, макроцитоз эритроцитов, гиперсегментация нейтрофилов, лейкопения, тромбоцитопения.

• 2. Миелограмма — наличие мегалобластов, гиперсегментированных нейтрофилов.

• 3. Отсутствие глоссита, атрофического гастрита.

• 4. Отсутствие фуникулярного миелоза.

• 5. Нормальное содержание в крови витамина В₁₂.

• 6. Сниженное содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах (норма: в сыворотке крови — 7—45 нмоль/л; в эритроцитах — 376—1450 нмоль/л.

• 7. Нормальная суточная экскреция с мочой метилмалоновой кислоты составляет 5 мг/сут.

При отсутствии возможности определения фолиевой кислоты в крови либо ответа на лечение в течение 5—8 дней по назначению гематолога проводят пункцию костного мозга.

Дифференциальный диагноз

Проводят с гемолитической анемией, для которой характерны гемоглобинемия, положительная проба Кумбса и увеличение количества непрямого билирубина вследствие внутриклеточного гемолиза, обусловленного избыточным захватом эритроцитов макрофагами.

Лечение

Лечение больных фолиеводефицитной анемией проводят амбулаторно препаратами фолиевой кислоты в дозе 5—15 мг в сутки в течение 20—30 дней.

Профилактика

Первичная: рациональное питание, исключение вредных привычек, достаточная двигательная активность, закаливание организма, здоровый ОЖ. Вторичная: динамичный контроль за состоянием больных, показателями гемограммы; диетическое питание, по показаниям заместительная терапия препаратами фолиевой кислоты.

69. Апластическая анемия. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Апластические анемии (АА) – группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией, уменьшением клеточности (абсолютного содержания клеток) костного мозга при содержании бластов менее 5%.

Классификация апластических анемий по этиологии:

а) врожденная (анемия Фанкони, анемия Джозефа-Дайемонда-Блекфена и др.)

б) приобретенная вследствие:

1) воздействия химических веществ (бензол, пестициды, соединения свинца)

2) воздействия лекарственных средств (хлорамфеникол, фенитоин, фенилбутазон, соединения золота и др.)

3) аутоагрессии и появления аутоантител к кроветворным клеткам

4) воздействия радиоактивного излучения

5) инфекционных заболеваний (ВГВ, ВГС, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция)

6) других заболеваний (тимомы, лимфомы и др.)

в) идиопатическая (с неустановленной причиной)

Патогенез апластических анемий: генетические нарушения, воздействие агрессивных веществ, аутоиммунные реакции  нарушение созревания частично детерминированной стволовой клетки  уменьшение количества стволовых клеток  уменьшение количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в периферической крови.

Клиника апластических анемий:

а) приобретенная апластическая анемия: постепенное или острое начало с быстро нарастающей панцитопенией, выраженным анемическим синдромом, тяжелым геморрагическим синдромом и инфекционными осложнениями; иногда заболевание осложняется внутрисосудистым гемолизом (появляются желтушность кожи и видимых слизистых, темная моча, незначительное увеличение печени, тромбозы множественной локализации).

б) анемия Фанкони: чаще начинается в 5-10 лет; вместе с нарушениями гемопоэза характерны низкий рост, врожденные дефекты скелета (микроцефалия, аномалии фаланг пальцев), аномалии мочеполовой системы (подковообразная почка и др.), гипер- или гипопигментация кожи, умственная отсталость

Диагностика апластических анемий:

1. ОАК: панцитопения (эритро-, тромбо-, лейкоцитопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом)

2. Миелограмма: уменьшение количества миелокариоцитов, относительное повышение содержания лимфоцитов, абсолютное снижение количества нейтрофилов, элементов эритропоэза, резкое уменьшение мегакариоцитопоэза

3. Трепанобиопсия с иммунофенотипированием клеток (необходима для установки генеза апластической анемии): жировой костный мозг преобладает над деятельным, очаги кроветворения редки и малоклеточны

Лечение апластических анемий:

1. Госпитализация в гематологический стационар; при резкой нейтропении – изоляция больного в асептический бокс

2. Трансплантация стволовых клеток периферической крови или костного мозга – рекомендуется всем больным до 20 лет, даже при тяжелом течении апластической анемии, особенно показана зависимым от гемотрансфузий больным (у которых нужны переливания крови чаще 1 раза в мес); до трансплантации костного мозга проводят химиотерапию с тотальным облучением тела.

3. Специфическая консервативная терапия – основной метод лечения для больных старше 20 лет при легком течении заболевания или невозможности выполнить трансплантацию костного мозга: антитимоцитарный иммуноглобулин 20 мг/кг/сут в/в капельно 5 дней в асептических условиях; циклоспорин 5 мг/кг/сут внутрь; метилпреднизолон по 2 мг/кг/сут в/в с 1-ого по 14-ый день, затем по 1 мг/кг/сут с 15-ого по 21-ый день; колониестимулирующие факторы - молграмостим 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения числа гранулоцитов > 1*10⁹/л.

4. Спленэктомия (наиболее эффективна при нетяжелой апластической анемии)

5. Профилактика и лечение осложнений (анемического синдрома, геморрагического синдрома, инфекционных осложнений, гемосидероза, сердечной и почечной недостаточности и др.)