Методы исследований при острых лейкозах.

Методы исследования
Морфологические	Световая микроскопия мазков крови и костного мозга Гистологическое исследование костного мозга Трансмиссионная электронная микроскопия
Цитохимические	Световая микроскопия Ультраструктурная цитохимия
Иммунологические (изучение клеточных маркеров)	Проточная цитометрия Флюоресцентная микроскопия Иммуноцитохимия с фиксацией клеток на стекле Иммуногистохимическое исследование костного мозга
Цитогенетические	метод бондирования хромосом
Молекулярно- Генетические	ДНК гибридизация (ДНК зондовая гибридизация, флюоресцентная in situ гибридизация (FISH)) Полимеразная цепная реакция (ПЦР) Секвенирование (определение последовательности реаранжировки генов иммуноглобулина и рецептора Т-лимфоцитов, исследование точечных мутаций и микроделеций в генах)
Дополнительные	1. Определение лактатдегидрогеназы в сыворотке крови 2. Определение р-гликопротеина, экспрессии гена множественной лекарственной резистентности MDR1, мутации FLT3
Инструментальные	Рентгенологические Ультразвуковые Ядерно-магнитно-резонансная томография

Иммунофенотипирование бластных клеток, особенно при использовании проточного цитометра, позволяет быстро подтвердить диагноз острого лейкоза, осуществить подразделение клеток на лимфобласты и миелобласты, идентифицировать М0, М6, М7 варианты ОНЛЛ, верифицировать формы ОЛЛ, диагностировать бифенотипичный острый лейкоз. Одновременное использование 3-х или 4-х красящих меток позволяет выявлять экспрессию на бластной клетке определенной комбинации кластеров дифференцировки (CD), что в последующем позволяет отслеживать эти клетки для диагностики резидуальной болезни.

86. Острый лейкоз. Течение и осложнения. Принципы лечения (цитостатическая и дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия, лечение геморрагического синдрома и анемии, трансплантация костного мозга). Исходы острых лейкозов. Паллиативная помощь при онкогематолических заболеваниях.

Острые лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови - гемобластозов. Острые лейкозы характеризуются поражением костного мозга морфологически незрелыми - бластными кроветворными клетками.

Слабость, потливость, субфебрилитет, познабливание больные обычно объясняют вирусными респираторными инфекциями. Боли в костях или суставах могут иметь место у 25-79% больных. Повышение температуры без явных признаков инфекции имеют 50-70% больных. Снижение массы тела имеет место у 20-66% пациентов.

Геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на коже и повышенная кровоточивость встречаются у половины

Инфекции диагностируются только у 10-20% больных и могут быть бактериальными, грибковыми, вирусными, системными и локализованными

. При выраженной анемии могут появиться сердечно-сосудистые расстройства, особенно у пожилых больных. Гепатоспленомегалия встречается в 50% случаев при остром нелимфобластном лейкозе и 75% случаев при острых лимфобластных лейкозах. Увеличение периферических лимфоузлов встречается в 75% случаев при острых лимфобластных лейкозах и значительно реже при острых нелимфобластных лейкозах

Специфическое поражение кожи, проявляющееся в виде уплотнений, узелков, пятнистой сыпи встречается в 10% случаев и характерны для миеломоно- или монобластных лейкозов, хотя могут встречаться и при других формах заболевания. Гингивиты, гиперплазия слизистой рта и желудочнокишечного тракта за счет специфической инфильтрации часто встречаются при острых монобластных лейкозах.

Нейролейкоз у половины больных клинически не проявляется и выявляется только при морфологическом исследовании осадка ликвора, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. У половины больных могут быть симптомы, обусловленные повышенным внутричерепным давлением: головная боль, тошнота, рвота, сонливость, а также поражением 3, 4, 6, 7 пары черепных нервов.

Метаболические и электролитные нарушения характерны для острого лейкоза. Гиперурикемия и гиперуринемия встречаются у большинства больных, что создает риск поражения почек с отложением в них уратных кристалов.

При остром лимфобластном лейкозе у мальчиков в 10-25% случаев наблюдается специфическое поражение яичек, проявляющееся их увеличением, отеком, болезненностью.

Немотивированная одышка, гипоксемия, гиперкапния могут быть первыми проявлениями заболевания.

Паллиативная Поддерживающая терапия предусматривает трансфузии тромбоцитов, эритроцитов, свежезамороженной плазмы, антибиотикотерапию инфекционных осложнений.

Химиотерапия острых лейкозов проводится следующими этапами: 1. Индукция ремиссии. 2. Консолидация ремиссии. 3. Поддерживающая терапия. 4. Профилактика нейролейкемии. Цель химиотерапии - индукция ремиссии (менее 5% бластов в костном мозге) и последующая элиминация резидуальных бластных клеток посредством консолидирующей терапии. Химиопрепараты нарушают способность злокачественных клеток к делению, а комбинирование двух или трех препаратов повышает эффективность терапии и снижает риск развития резистентности бластов к терапии. Для профилактики и лечения нейролейкоза используются эндолюмбальные введения метотрексата и краниальное облучение.    Трансплантация костного мозга (ТКМ). Аллогенная ТКМ может применяться в случае плохого прогноза при ОЛЛ, при ОМЛ в первую ремиссию, при рецидивах лейкозов. Однако в связи с дефицитом совместимых доноров эта возможность доступна далеко не всем пациентам. Пересадка костного мозга производится в фазе первой ремиссии острого нелимфобластного лейкоза и второй ремиссии острого лимфобластного лейкоза

Кроме аллогенной трансплантации, можно выполнить и аутологичную трансплантацию костного мозга. В период полной клиникогематологической ремиссии у больного производится забор его собственного костного мозга из гребня подвздошной кости. Полученная взвесь костного мозга подвергается очистке от опухолевых клонов

При тяжело протекающем обострении осуществляют дезинтоксикационную терапию с парентеральным введением реополиглюкина. С этой же целью применяют плазмоферез, гемосорбцию. 605 Для купирования кровоточивости, вызванной тромбоцитопенией, проводят трансфузии тромбоцитов, полученных от доноров – близких родственников больного. Дефицит плазменных факторов свертывания, возникающий при ДВС-синдроме, купируют внутривенным струйным введением свежезамороженной плазмы

Прогноз. При естественном (без лечения) течении острых лейкозов продолжительность жизни больных не превышает 3 месяцев. Химиотерапия позволяет достичь продолжительности жизни 5 и более лет у более чем 60% больных с лимфобластной формой лейкоза. В первую очередь это касается детей. При нелимфобластных формах стойкая ремиссия достигается труднее. Только 10-20% таких больных живут больше 1 года. Лучшие результаты дает трансплантация костного мозга. После аллогенной пересадки костного мозга ремиссия длительностью более 5 лет наступает у 70% больных с лимфобластным, и у 50-60% больных с нелимфобластным ОЛ. У 45% больных перенесших аутологичную трансплантацию костного мозга также возникает стойкая, многолетняя ремиссия. Эти операции наиболее эффективны у больных с острым нелимфобластным лейкозом, у которых химиотерапия не дает удовлетворительных результатов.