Диагностика

• ЭКГ

Диагноз ставится на основании ЭКГ. При типичном трепетании на ЭКГ видна регулярная пилообразная кривая активации предсердий, наиболее очевидная в отведениях II, III и aVF.

Неотложное лечение:

1. Электрическая кардиоверсия: обычно импульс низкой энергией, начинают с импульса <50 Дж при использовании однофазных разрядов и меньшего — в случае двухфазных; профилактика эмболических осложнений — как при ФП (→см. выше). Эффективна также сверхчастая стимуляция предсердий (трансвенозная или чреспищеводная).

2. Фармакологическое лечение →рис. ниже

Подготовка пациента перед кардиоверсией

Перед кардиоверсией пароксизма фибрилляции предсердий длительностью > 48 часов требуется подготовка оральными антикоагулянтами в течение > 3 недель до кардиоверсии:

1. варфарином (3 недели в целевом уровне МНО = 2,0–3,0);

2. дабигатраном (при неклапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут;

3. ривароксабаном 20 мг 1 раз в сутки либо

4. выполнение ЧП-ЭХО-КГ без длительной антикоагулянтной подготовки.

Прием антикоагулянтов следует продолжить в течение, по крайней мере, 4 недели после восстановления ритма (в аналогичных дозировках).

20. Фибрилляция и трепетание желудочков. Клинические проявления. Диагностика. Медикаментозное и немедикаментозное лечение.

Фибрилляция (мерцание) желудочков (ФЖ) - дезорганизованная электрическая активность миокарда желудочков, в основе которой лежит механизм re-entry. Во время ФЖ их полноценные сокращения прекращаются, что клинически проявляется остановкой кровообращения, сопровождающейся потерей сознания, отсутствием пульсации и АД на крупных артериях, отсутствием сердечных тонов и дыхания. При этом на ЭКГ регистрируются частые (300 до 400 в минуту), нерегулярные, не имеющие четкой конфигурации электрические осцилляции с меняющейся амплитудой.

Трепетание желудочков (ТЖ) - желудочковая тахиаритмия с частотой 200-300 в минуту.

Сокращения желудочков при этом неэффективны и сердечный выброс практически отсутствует. При ТЖ на ЭКГ отмечают регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. ТЖ– неустойчивый ритм, который в быстро переходит в их фибрилляцию, изредка – в синусовый ритм.

ФЖ является основной причиной внезапной сердечной смерти .

Клиника

Проявления трепетания и фибрилляции желудочков фактически соответствуют клинической смерти. При трепетании желудочков короткое время может сохраняться низкий сердечный выброс, артериальная гипотонияи сознание. В редких случаях трепетание желудочков заканчивается спонтанным восстановлением синусового ритма; чаще неустойчивый ритм переходит в фибрилляцию желудочков.

Трепетание и фибрилляция желудочков сопровождаются остановкой кровообращения, потерей сознания, исчезновением пульса на сонных и бедренных артериях, агональным дыханием, резкой бледностью или диффузным цианозом кожных покровов. Зрачки расширяются, их реакция на свет отсутствует. Могут возникнуть тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Если в течение 4-5 ближайших минут эффективный сердечный ритм не будет восстановлен, наступают необратимые изменения в ЦНС и других органах.

Самым неблагоприятным исходом трепетания и фибрилляции желудочков является смерть.

Диагностика трепетаний и фибрилляции желудочков

Диагностика трепетании и ФЖ основана на данных ЭКГ и клинических проявлениях.

ЭКГ-признаки ФЖ: Частые (300–400 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой. Выделяют крупно- и мелковолновую ФЖ. При последней амплитуда волн мерцания составляет менее 0,2 мВ и вероятность успешной дефибрилляции значительно ниже.

ЭКГ-признаки ТЖ: Частые (200–300 в мин) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.

Лечение

При ТЖ и ФЖ неотложная помощь сводится к немедленному проведению дефибрилляции

При отсутствии дефибриллятора следует однократно нанести прекардиальный удар.

Если восстановить синусовый ритм не удалось, то необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Лечебные мероприятия после проведения сердечно-легочной реанимации

В блоке интенсивной терапии показаны оксигенотерапия, катетеризация периферической вены.

Неадекватная самостоятельная вентиляция и ацидоз повышают риск возникновения повторной остановки сердца и способствуют вторичному повреждению головного мозга. Поэтому таким больным показаны интубация трахеи и ИВЛ.

21. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Клинические проявления. Диагностика. Медикаментозное и немедикаментозное лечение.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) – это приступообразное увеличение частоты сердечных сокращений свыше 100 (обычно 140-250) в минуту при сохранении их правильного ритма, обусловленное патологической циркуляцией возбуждения по миокарду или активацией в нем патологических очагов высокого автоматизма.

В клинической практике выделяют две основные формы пароксизмальных тахикардий:

1. желудочковую (вентрикулярную)

2. наджелудочковую (суправентрикулярную), в зависимости от локализации очага патологической импульсации.

Клиническое течение и исходы наджелудочковых тахикардий по сравнению с желудочковыми более благоприятны.

Субъективная переносимость пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) во многом зависит от выраженности тахикардии: при частоте сердечных сокращений (ЧСС) более 130-140 уд/мин пароксизм редко остается бессимптомным. Однако иногда больные не ощущают пароксизма тахикардии, особенно если частота сердечных сокращений во время приступа невелика, приступ непродолжителен, а миокард интактен.

Некоторые больные воспринимают сердцебиение как умеренное, однако ощущают во время приступа слабость, Головокружение и тошноту. Генерализованные проявления вегетативной дисфункции (дрожь, озноб, потливость, полиурия и др.) при ПНТ выражены в меньшей степени, чем при приступах синусовой тахикардии. являются жалобы на совершенно внезапное возникновение приступа резкого сердцебиения. Окончание приступа ПНТ носит столь же внезапный характер, как и его начало,

Пульс малого наполнения, частый, артериальное давление нормальное или умеренно повышено,затем может понижться. При эускультации сердца определяются тахикардия, глухие тоны, акцент II тона над легочной артерией

На ЭКГ, зарегистрированной на месте, чаще всего отмечаются суправентрикулярные желудочковые комплексы с частотой 160-240 в минуту и зубцы Р, наслаивающиеся на элементы предшествующего желудочкового комплекса.

Лечебные мероприятия начинают с воздействия на блуждающий нерв: проба с натуживанием, массаж правого каротидного синуса (вначале умеренной интенсивности в течении 2-4 с, затем более энергичный продолжительностью 4 с, повторенный дважды с небольшими интервалами; перед проведением массажа необходимо убедиться с помощью аускультации в отсутствии выраженной окклюзии артерии у лиц среднего и пожилого возвраста).

Менее эффективно надавливание на глазные яблоки. При отсутствии эффекта после 2-3 попыток следует перейти к другим методам лечения.

Верапамил (изоптив, финоптин) вводят в вену струйно в дозе до 4 мл о,25 % раствора (быстрое введение может заметно снизить артериальное давление).

Хороший эффект дает и струйное введение 10 мл 10% раствора новокаипамида, разведенного вдвое изотоничеким раствором. Новокаинамид лучше применять с добавкой мезетона до 0,3 мл 1 % раствора, так как он обладает выраженным гипотензивным дейтсвием.

Суправентрикулярную пароксизмальную тахикардию можно купировать струйным внутривенным введением кордарона (амиодарона) - 6 мл 5 % раствора, , пропранолола (индерала, обзидана) - 5 мл 0,1 % раствора, а также 1-2 мл дигоксина ( 0,025 % раствор) или другого сердечного гликозида.

При неэффективности указанных выше мероприятий для купирования пароксизма применяют электрическую дефибрилляцию сердца с помощью пищеводного электрода.

Применение сердечных гликозидов противопоказано при явлениях гликозидной интоксикации, нередко сопровождающейся пароксизмальной тахикардией, и также при синдроме WPW. В последнем случае нежелательно использовать и верапамил.

22. Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Клинические проявления. Диагностика. Медикаментозное и немедикаментозное лечение.

Желудочковая параксизмальная тахикардия— в большинстве случаев это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения желудочковых сокращений до 150–180 уд. в мин (реже — более 200 уд. в мин или в пределах 100–120 уд. в мин), обычно при сохранении правильного регулярного сердечного ритма..

Клиническая классификация желудочковых пароксизмальных тахикардий

• Пароксизмальные неустойчивые желудочковые тахикардии.

  • Характеризуются появлением трех и более подряд эктопических комплексов QRS, регистрирующихся при мониторной записи ЭКГ в пределах не более 30 с.

  • Такие пароксизмы не оказывают влияния на гемодинамику, но повышают риск ФЖ и внезапной сердечной смерти.

• Пароксизмальные устойчивые желудочковые тахикардии.

  • Продолжаются более 30 с.

  • Эта разновидность желудочковых тахикардий отличается высоким риском внезапной сердечной смерти и сопровождается значительными изменениями гемодинамики (аритмогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность).

Особые формы желудочковых тахикардий

• Двунаправленная желудочковая тахикардия.

Правильное чередование комплексов QRS, обусловленное распространением импульсов из двух различных участков желудочков или разным проведением импульсов из одного источника.

• «Пируэт»

Неустойчивая (до 100 комплексов) двунаправленная желудочковая тахикардия с волнообразным нарастанием и снижением амплитуды комплексов QRS. Ритм неправильный, с частотой 200 -300/мин. и выше. Развитию «пируэта» обычно предшествует удлинение интервала QT и ранние желудочковые экстрасистолии. Неустойчивая двунаправленная желудочковая тахикардия с волнообразным нарастанием и снижением амплитуды комплексов склонна к рецидивированию.

• Полиморфная (многоформная) желудочковая тахикардия.

Возникает при наличии более двух эктопических очагов.

• Рецидивирующая желудочковая тахикардия.

Возобновляется после периодов основного ритма.

 Нарушения ритма и проводимости могут протекать как бессимптомно, так и манифестировать яркой симптоматикой, начиная отощущений сердцебиения и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных состояний и проявлений острой сердечной недостаточности.

ЭКГпризнаки желудочковых пароксизмальных тахикардий

• Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140–180 уд. в мин (реже — до 250 или в пределах 100–120 уд. в мин) при сохранении в большинстве случаев правильного ритма.

• Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с., напоминающие графику блокады ножек пучка Гиса, преимущественно с дискордантным расположением сегмента RS–T и зубца T.

• Наличие АВ-диссоциации — полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).

Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводится в следующем порядке –

первое

1. Лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора).

2. При отсутствии эффекта и стабильной гемодинамике продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 мин. ( до общей дозы 3 мг/кг в течение часа).

3. После купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600мг) каждые 3-4часа.

4. Лидокаин эффективен в 30% случаев.

5. Лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости.

6. При желудочковой тахикардии типа «пируэт» , развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 мин. под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.

7. При отсутствии эффекта - проводится электроимпульсная терапия.

8. В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.

второе

1. У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, для повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии - вводится бретилия тозилат (орнид) 5мг/кг внутривенно в течение 5 минут на 20-50 мл физраствора.

2. При отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе.

3. Поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.

Диагностика желудочковых пароксизмальных тахикардий основывается на данных ЭКГ и физикальном обследовании.

Уточнение клинического варианта желудочковой тахикардии осуществляется с помощью суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

В дифференциальной диагностике и оценке прогноза при желудочковой тахикардии может помочь проведение внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ) и регистрация чреспищеводной ЭКГ.

Для определения прогноза желудочковых пароксизмальных тахикардий большую роль играют данные функциональных показателей сердца, определяемых при проведении эхокардиографии. 

• Методы диагностики

  • Физикальное обследование

  • ЭКГ

    • ЭКГ-признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий 

    • ЭКГ-признаки желудочковых тахикардий типа “пируэт” 

  •  

  • Мониторирование ЭКГ по Холтеру

  • Пробы с физической нагрузкой

  • Внутрисердечное электрофизиологическое исследование и чреспищеводное электрофизиологическое исследование

  • Эхокардиография

Внимательный анализ клинической картины, ЭКГ, Холтеровского мониторирования, нагрузочных проб (тредмил-теста), результатов пробной терапии дает основания для определения наиболее вероятного механизма желудочковой тахикардии по критериям, приведенным ниже в разделе «Дифференциальная диагностика».

23. Желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия. Классификация. Клинические проявления. Диагностика. Суточное мониторирование электрокардиограммы. Показания к лечению. Медикаментозное лечение.

Желудочковая экстрасистолия – разновидность нарушения ритма сердца, характеризующаяся внеочередными, преждевременными сокращениями желудочков. может развиваться в связи с органическими заболеваниями сердца или носить идиопатический характер.

Согласно прогностической классификации желудочковых аритмий выделяют:

1) желудочковые аритмии доброкачественного течения – характеризуются отсутствием признаков поражения сердца и объективных признаков дисфункции миокарда левого желудочка;;

2) желудочковые аритмии потенциально злокачественного течения – характеризуются наличием желудочковых экстрасистолий на фоне органических поражений сердца, ;сопровождаются повышенным риском внезапной сердечной смерти

3) желудочковые аритмии злокачественного течения - характеризуются наличием желудочковых экстрасистолий на фоне тяжелых органических поражений сердца; сопровождаются максимальным риском внезапной сердечной смерти.

Желудочковая экстрасистолия в структуре вегето-сосудистой дистонии протекает на фоне повышенной утомляемости, раздражительности, головокружения, периодической головной боли.

Частые экстрасистолы, возникшие при органических заболеваниях сердца, могут вызывать слабость, ангинозные боли, чувство нехватки воздуха, обмороки.

На электрокардиограмме регистрируется внеочередное преждевременное появление измененного желудочкового комплекса QRS, деформация и расширение экстрасистолического комплекса (более 0,12 сек.); отсутствие зубца P перед экстрасистолой; полная компенсаторная пауза после желудочковой экстрасистолы и др.

Проведение велоэргометрии или тредмил-теста позволяет выявить взаимосвязь возникновения нарушений ритма с нагрузкой: Идиопатическая желудочковая экстрасистолия обычно подавляется физической нагрузкой;

Возникновение же желудочковых экстрасистол в ответ на нагрузку заставляет думать об органической основе нарушений ритма.При необходимости дополнительно выполняются ЧПЭКГ, эхокардиография, ритмокардиография, сфигмография, поликардиография.

Лечение начинают с назначения седативных препаратов (фитопрепаратов или малых доз транквилизаторов) и ß-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан).

При имеющейся брадикардии купирование желудочковой экстрасистолии может быть достигнуто назначением препаратов холинолитического действия (алколоиды белладонны+фенобарбитал, эрготоксин+экстракт белладонны и др.).

При выраженных нарушениях самочувствия амирдарон

Наджелудочковая ЭКС - это возбуждение сердца, вызванное внеочередным импульсом, исходящим из предсердий или атриовентрикулярного узла. Основным механизмом экстрасистолии является механизм микро-риэнтери в участках миокарда или проводящей системы с различной проводимостью и однонаправленной блокадой проведения импульса.

Клиническая картина.

ЭКС часто не ощущается пациентами. В других случаях их беспокоят замирание, кувыркание, чувство перехвата дыхания, комка в груди, замирание с последующим ударом и коротким периодом тахикардии.

Частая ЭКС может ощущаться как волнение в груди и одышка.

ЭКГ признаки наджелудочковой ЭКС:

1. Преждевременное появление зубца Р с комплексом QRS.

2. Деформация и изменение полярности зубца Р экстрасистолы.

3. Наличие неполной компенсаторной паузы: сумма временного интервала до экстрасистолы и после нее меньше двух нормальных интервалов до экстрасистолы.

4. Наличие мало измененного экстрасистолического комплекса QRS. Аберрантный комплекс при наджелудочковой ЭКС может напоминать уширенный и деформированный желудочковый, но при этом перед ЭКС есть деформированный зубец Р, а компенсаторная пауза неполная

Тактика ведения пациентов с наджелудочковой ЭКС зависит от от клинической ситуации:

1. Пациенты имеют патологию сердца с изменениями ЭКГ и есть дилатация левого предсердия более 4 см. В этой группе имеется угроза развития мерцательной аритмии. необходимо проводить лечение антагонистами Са или б-адреноблокаторами. Начинать необходимо с половинных суточных доз, постепенно увеличивая их при необходимости: анаприлин 20 мг 3-4 раза (до 160мг), метопролол 25мг 1-2 раза (до 100мг), бисопролол 2,5 мг 1-2 раза (до 10 мг).

При отсутствии эффекта от указанных ААП можно пробовать препараты первого класса (начинать с половинных доз): пропафенон 150 мг 2-3 раза в сутки, аллапинин 25 мг 2-3 раза, хинидин дурулес 200 мг 2-3 раза и др.

При неэффективности назначают амиодорон 200-300 мг или сотолол 80-160мг в сутки.

24. Синдром слабости синусового узла. Классификация. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса. Диагностика. Неотложная помощь.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) - нарушение функции синусового узла проявляющееся брадикардией и сопровождающими её аритмиями.

Сущность синдрома состоит в урежении сердечных сокращений из-за нарушения формирования импульса синусовым узлом, или нарушения его проведения к предсердиям. Таким образом, синдром включает как собственно синусовую брадикардию, так и синоатриальную блокаду II степени. Проявления и условия возникновения этих состояний схожи, поэтому их обычно не разделяют. Брадикардия при СССУ часто сопровождается аритмиями, возникающими в результате активизации нижележащих отделов проводящей системы сердца, которые перестают контролироваться импульсами синусового узла.