72. Наследственные гемолитические анемии: мембранопатии. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, клиника, диагностика, принципы лечения.

пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – редкое заболевание, которое характеризуется внутрисосудистым гемолизом и гемоглобинурией, которые усиливаются во время сна. Распространены лейкопения, тромбоцитопения, артериальные и венозные тромбозы, а также эпизодические кризисы.

Клин картина Кризы могут быть спровоцированы инфекцией, приемом препаратов железа, вакцинацией, менструацией. При этом наблюдается боль в животе и пояснице, а также симптомы тяжелой анемии; характерна массивная гемоглобинурия и спленомегалия

Основные клинические проявления ПНГ включают абдоминальные боли, анемию, костномозговую недостаточность, хроническую болезнь почек (ХБП), дисфагию, утомляемость, внутрисосудистый гемолиз, легочную гипертензию и тромбозы. В дополнение к этому пациенты с ПНГ могут быть подвержены различным инфекциям. Особенно важно то, что ПНГ является хроническим заболеванием и гемоглобинурия может возникнуть в любой момент, но при этом не обязательно у всех пациентов

Диагностика .

• Флуоцитометрия

• Возможно выполнение теста кислотного гемолиза (проба Хема).

пнг подозревается у пациентов, которые имеют типичные признаки анемии (например, бледность, утомляемость, головокружение, возможно, гипотонию) или необъяснимую нормоцитарную анемию с внутрисосудистым гемолизом, особенно если присутствуют лейкопения или тромбоцитопения. При подозрении на НПГ на первом этапе, как правило, выполняется сахарная проба; она основана на усилении гемолиза С3-зависимых систем в изотонических растворах с низкой ионной силой; данный метод исследования прост в выполнении и обладает достаточной чувствительностью. Тем не менее он неспецифичен; положительный результат требует подтверждения другими методами. Наиболее чувствительным и специфичным тестом является определение отсутствия специфичных мембранных белков в эритроцитах или лейкоцитах (CD59 и CD55) с помощью флоуцитометрии. Альтернативой является тест кислотного гемолиза (проба Хема). Гемолиз, как правило, возникает при добавлении HCl к образцу крови, последующей инкубации в течение 1 часа и центрифугирования. Исследование костного мозга не требуется, однако оно может выполняться с целью исключения других заболеваний; в таком случае обычно выявляется гипоплазия костного мозга. Во время кризов наблюдается массивная гемоглобинурия, также моча может содержать гемосидерин.

Лечение

• Поддерживающие меры.

• Возможно, экулизумаб

Лечение в основном симптоматическое. Однако, новое моноклональное антитело, которое представляет собой ингибитор терминального комплемента, экулизумаб, значительно изменило ход заболевания, снижая потребность в трансфузиях, тромбоэмболии и улучшая симптомы. Экулизумаб увеличивает риск развития менингококкового менингита, поэтому пациенты должны получать менингококковую вакцину в течении не менее 14 дней до начала приема экулизумаба.

Поддерживающие меры включают в себя пероральный прием железа и фолиевой кислоты, а иногда и переливания крови. Эмпирическое применение кортикостероидов (преднизон 20–40 мг 1 раз в сутки) позволяет контролировать заболевание и стабилизировать количество эритроцитов более чем у 50% пациентов. При кризах чаще применяются гемотрансфузии. Переливаниий, содержащих плазму (и, соответственно, С3), следует избегать. Однако нет необходимости отмывать эритроциты в солевом растворе перед их введением. Для профилактики тромбозов можно с осторожностью применять гепарин и варфарин. В большинстве случаев поддерживающая терапия подобного типа применяется в течение нескольких лет или десятилетий.