1. Гонорея нижнего отдела половых путей

а) гнойный уретрит - основная жалоба - частое мочеиспускание, иногда с болями и жжением в начале. При уретроцистите болезненные ощущения возникают и в конце мочеиспускания. Осмотр: гиперемия и отечность слизистой, наружного отверстия уретры и слизисто-гнойные или гнойные выделения.

б) парауретрит (скениит) - обычно протекает бессимптомно, иногда бывает болезненность и раздражение в области мочеиспускательного канала. При осмотре: гиперемия выходных отверстий парауретральных ходов, при надавливании на которые выделяется небольшое количество слизисто-гнойного или гнойного отделяемого.

в) гонорейный вульвит или вестибулит - обычно развивается вторично в результате длительного раздражающего воздействия патологических выделений из влагалища, уретры, шейки матки. Больные жалуются на жжение, зуд, боль при ходьбе в области наружных половых органов, обильные разъедающие выделения. В тяжелых случаях - паховый лимфаденит, повышается температура тела, нарушается общее состояние. При осмотре: гиперемия тканей и отек вульвы, малые губы отечны, болезненны, покрываются гнойным налетом и склеиваются; поражаются многочисленные крипты и железы, высланные цилиндрическим эпителием.

г) гонорейный бартолинит - процесс поражает выводные протоки бартолиновых желез, что проявляется гиперемией их наружных отверстий (гонорейные пятна) и слизисто-гнойными выделениями. При закупорке выводного отверстия формируется абсцесс.

д) гонорейный проктит - возникает вследствие затекания в задний проход из половых путей секрета, содержащего гонококки, прорыва в прямую кишку абсцесса бартолиновой железы, перфорации сращенного со стенками прямой кишки пиосальпинкса или пиоварума. Жалобы отсутствуют, иногда беспокоят тенезмы, жжение и боль в заднем проходе, слизисто-гнойные выделения, мацерация кожи вокруг заднего прохода с образованием экземы. При осмотре: гиперемия, трещины, мацерации, гнойное выделяемое.

е) гонорейный кольпит - симптоматика не отличается от неспецифического кольпита.

ж) гонорейный эндоцервицит - жалобы на обильные выделения из влагалища, непостоянные тупые боли внизу живота. При осмотре в зеркалах: влагалищная часть шейки матки отечная, слизистая цервикального канала отечна, гиперемирована, легко кровоточит при дотрагивании, вокруг наружного зева - ярко-красный ободок, из которого вытекают слизисто-гнойные выделения.

2. Гонорея верхнего отдела половых путей: распространение процесса происходит по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам

а) гонорейный эндометрит - боли внизу живота, температура тела повышается до 38-39С, количество лейкоцитов в крови остается в норме. Характерно нарушение менструаций, появление серозно-гнойных или гнойных выделений из матки. При гинекологическом исследовании: болезненно-увеличенная матка мягкой консистенции.

б) гонорейный сальпингоофорит - клиническая картина во многом сходна с воспалением придатков матки

в) гонорейный пельвиоперитонит - развивается при попадании гонорейной инфекции в брюшную полость с излившимся из маточной трубы гноем или при разрыве пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального образования. Возможен перенос инфекции лимфогенным путем. Клинически: резкие боли по всему животу, тошнота, рвота, задержка стула и газов, язык сухой, обложен белым налетом, пульс учащен до 100-120/мин, температура до 40С и выше, мышцы брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В отличие от подобных процессов другой этиологии боль значительно сильнее. Характерно несоответствие между большой СОЭ (60-70 мм/ч) и относительно небольшим лейкоцитозом. Гинекологическое исследование выполнить не удается из-за резкой болезненности свода влагалища.

Диагностика: анамнез, клиническая картина, лабораторное исследование (бактериоскопия отделяемого: форма гонококков, Гр-, внутриклеточное расположение, высокий лейкоцитоз более 30 в поле зрения, бактериология - посев на асцит-агар, через 24 часа - анализ колоний).

Провокацию проводят в связи с затруднением выявления гонококка бактериоскопическим методом при хронической гонорее:

1) химический метод - смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2% раствором нитрата серебра; смазывание слизистой цервикального канала 2-5% раствором нитрата серебра на глубину 1,0-1,5 см

2) биологический метод - внутримышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку цервикального канала или уретры - 100 млн микробных тел.

3) термический метод - ежедневно проводят диатермию или индуктотермию на низ живота или поясницу в течение 3 дней

4) физиологический метод - мазки берут во время менструаций (2-3 день)

5) комбинированная провокация - в течение 1 дня проводят химическую, биологическую и термическую провокации.

Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 часа, посевы - через 72 часа.

Лечение: при острой и подострой гонорее проводится в стационаре, при хронической - амбулаторно:

а) антибиотикотерапия: группа пенициллина и цефалоспоринов (цефотаксим), левомицетина, рифампицин, канамицин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). В случае восходящей осложненной гонорее одновременно назначают несколько АБ.

б) при торпидном течении гонореи, восходящем процессе и хроническом течении заболевания, безуспешном лечении АБ с целью стимуляции защитных свойств организма применяют иммуномодулирующее лечение (специфическое - гоновакцина и неспецефическое - пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия)

в) местное лечение: применяют осторожно в связи с риском распространения инфекции; в острой и подострой стадии уретрита - глубокое промывание мочеиспускательного канала раствором калия перманганата, чередуемое с инстилляцией 1-2% раствора протаргола, 0,5% нитрата серебра; в хронической стадии уретрита - массаж уретры, после мочеиспускания - смазывание уретры раствором Люголя или нитратом серебра.

В острой и подострой стадии вульвита и парауретрита - тепловые сидячие ванны с р-ром калия перманганата или отвара ромашки, в хронической - смазывание пораженных участков 10% раствором протаргола в глицерине.

При острой и подострой стадии бартолинита - сидячие ванны, местно - УВЧ, аутогемотерапия. В хронической стадии при наличии кисты или рецидивирующего псевдоабсцесса - удаление железы.

При эндоцервиците в острой и подострой стадиях - влагалищные ванночки с раствором протаргола или коларгола, в хронической - тампоны на 24 ч с раствором пищевой молочной кислоты.

г) физиолечение: применяют при отсутствии острого воспалительного процесса в виде УВЧ, магнитотерапия, индуктотермия, электро- и фонофорез лекарственных веществ, лазеротерапия, УФО.

Критерии излеченности: при отсутствии гонококков сразу после лечения, через 7-10 дней назначают первую комбинированную провокацию, после которой через 24, 48 и 72 часа производят забор отделяемого из всех очагов для исследования. В случае отсутствия гонококков обследование продолжают в течение 2-3 месяцев. В дни менструации берут мазки, а после окончания проводят комбинированную провокацию.Женщину можно считать излеченной при благоприятных результатах клинического и бактериологического исследования.

130. Генитальный герпес. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Генитальный герпес и беременность.

Этиология: вирус простого герпеса типа 2.

Клиника:

а) местные симптомы: множественные везикулы на фоне гиперемированной отечной слизистой в области пораженного участка; везикулы через 2-3 дня после появления вскрываются и образуют язвочки с желтоватым налетом, заживающие через 2-3 недели. В случае присоединения вторичных инфекций язвочки увеличиваются в размерах и существуют более продолжительное время. В области поражения - зуд, жжение, болезненность. Может быть увеличение регионарных л.у.

б) общие симптомы: головная боль, миалгия, тошнота, субфебрильная температура, раздражительность, нарушение сна.

В зависимости от локализации поражения и степени выраженности клинических симптомов выделяют 3 стадии генитального герпеса:

1-ая: поражение наружных половых органов

2-ая: герпетические кольпиты и цервициты

3-ая: герпетический эндометрит и сальпингит.

Клинические проявления генитального герпеса различаются также по типам инфицирования вирусами ВПГ-1 и ВПГ-2:

а) первичная инфекция - развивается у женщин, впервые столкнувшихся с вирусом простого герпеса при отсутствии АТ к нему; симптомы при этом прогрессивно нарастают в течение 7-10 дней и продолжаются до 3 недель. Развиваются общие и местные симптомы, выраженные в течение 1-2 недель. Через 2-3 недели они исчезают и еще в течение 2 недель продолжается бессимптомное слущивание эпителия. Общая продолительность первичной инфекции 5-7 недель.

б) вторичная инфекция - первичное проявление болезни у женщин, уже имеющих АТ к одному из типов ВПГ (чаще ВПГ-1) и инфицированных вирусом ВПГ-2. Клинические симптомы менее выражены, до 2 недель или отсутствуют.

в) рецидивирующая инфекция - характерна менее выраженная симптоматика с продромальными явлениями у половины больных в виде зуда, болезненности лимфатических узлов. Редицивированию способствуют: снижение иммунореактивности организма, переохлаждение или перегревание, стрессы, различные заболевания и т.д.

Диагноз: вирусологические методы идентификации и обнаружения ВПГ (путем заражения клеточных культур, куриных эмбрионов), цитоморфология, ИФА, ПЦР, методы определения иммунного статуса.

Лечение:

1) химиотерапия в острый или рецидивирующий период местными или системными препаратами: зовиракс, валтрекс, ацикловер в течение 10 дней, мегасиновая мазь, 5% ацикловировая мазь

2) иммуномодуляция в стадии ремиссии: интерферон, виферон в свечах, индукторы интерферона, дибазол, амексид, затем - курс тимических гормонов (тималин) и курс иммуномодуляторов общего воздействия (продигиозан) в течение 30-60 дней.

3) специфическая вакцинотерапия через 2 мес после окончания острой фазы заболевания для профилактики рецидивов.

131. Трихомоноз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.Трихомониаз: клиническое течение, диагностика и лечение. Критерии излеченности.

Трихомониаз - заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Источник инфекции - больные и носители, основной путь заражения - половой, иногда бытовой путь и интранатально во время прохождения плода через инфицированные родовые пути матери.

Патогенез: поражение слизистых оболочек, крипт и желез мочеполового тракта, реже других органов. Важное значение имеет ферментная активность трихомонад, определяющая их вирулентность, а также нарушение иммунных механизмов и наличие других возбудителей.

Клинические формы:

а) свежий трихомониаз

1. острая форма

2. подострая форма

3. торпидная форма

б) хронический трихомониаз - характерно торпидное течение, давность заболевания более 2 мес

в) трихомонадоносительство

Наиболее часто поражается слизистая оболочка влагалища и эндоцервикс, реже уретра, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия и парауретральные ходы. Трихомонады могут проникать в полость матки, маточные трубы и брюшную полость.

Клиника. В острой и подострой стадиях заболевания жалобы на обильные бели, зуд и жжение в области наружных половых органов, тяжесть внизу живота, болезненность при мочеиспускании, нарушение сна. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, отечна, легко кровоточит, покрыта обильными жидкими, гноевидными (иногда пенистыми) белями, которые скапливаются в заднем своде. Иногда на шейке матки образуется эрозия. В торпидной стадии проявления менее выражены или отсутствуют.

В хронической стадии больные отмечают бели, иногда зуд в области вульвы.

Диагностика: анамнез, данные объективного исследования, микроскопия нативных и окрашенных влагалищных мазков, посев материала на искусственные питательные среды, люминесцентная микроскопия, ПЦР.

Принципы лечения: 1) одновременное лечение больной и полового партнера 2) запрещение половой жизни в период лечения 3) применение противотрихомонадных средств в сочетании с гигиеническими процедурами 4) лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение:

1) противотрихомонадные препараты: трихопол (метронидазол) 1 таблетка 3 раза в день 7-10 дней, тинидазол, трихомоноцид.

2) местно: свечи с клиндамицином или в виде мази, талацин в свечах

Критерии излеченности: отрицательные мазки в течение трех менструальных циклов.

132. Урогенитальный хламидиоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Хламидийная инфекция и беременность

Хламидийная инфекция (урогенитальный хламидиоз) - одно из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем.

Этиология: Chl. trachomatis, серотипы Д-К.

Пути передачи: 1) половой 2) внеполовой (через белье, руки)

По течению бывает: острая (редко), подострая, хроническая, персистентная.

Клиника:

1) хламидийный уретрит: дизурические явления (зуд, боль в начале мочеиспускания, частые позывы); уретра инфицирована, отмечается небольшое бесцветное отделяемое; часто развивается парауретрит с гиперемией устьев парауретральных протоков, слизисто-гнойным содержимым, выдавливаемым в виде капли. Также вовлекается в процесс преддверие влагалища, что проявляется зудом и жжением вульвы, выделениями слизи.

2) хламидийный бартолинит: периодические выделения и зуд в области наружных половых органов, гиперемия в области устья выводного протока железы. При закрытии протока образуется большая киста с прозрачной жидкостью в области большой железы преддверия с инфильтрацией окружающих тканей.

3) хламидийный вагинит (кольпит) - редкое явление; может возникнуть при гормональных нарушениях, сопровождающихся структурно-морфологическими изменениями слизистых. Чаще развивается вторичный процесс при мацерации слизистой оболочки влагалища, обусловленной выделениями из выше расположенных отделов гениталий. Клиника зависит от присоединившейся инфекции.

4) хламидийный цервицит - часто протекает бессимптомно; слизисто-гнойные выделения из канала, мацерирующие влагалищную часть шейки матки, она становиться гиперемированной, с эрозивными участками.

5) хламидийный эндометрит - развивается медленно, протекает чаще хронически, малосимтомно, может существовать годами в связи с пребыванием хламидий в глубоких слоях эндометрия, в эндометриальных криптах. Хламидийная природа эндометрита распознается при исследовании биоптатов эндометрия. Изолированный хламидийный эндометрит встречается редко, чаще он сопровождается сальпингоофоритом.

6) хламидийный сальпингооофорит - наблюдается при распространении процесса с ниже расположенных отделов; хламидии поражают внутренние поверхности труб, наружную оболочку яичников, возможен переход процесса на париетальную брюшину. Клинически проявляется симптомами, характерными для острого и подострого аднексита: боли внизу живота, пояснице, повышение температуры тела, изменение в крови. При осмотре - увеличенные болезненные придатки, чаще с обеих сторон. Склонны к рецидивирующему хроническому течению, приводящему к непроходимости труб и бесплодию.

7) хламидийный пельвиоперитонит - возникает при распространении хламидийного процесса; при этом появляются перитонеальные симптомы.

Диагностика:

А) Микроскопический метод – обнаружение цитоплазматических включений в эпителиальных клетках окрашенных препаратов. Чувствительность метода около 20 %.

Б) Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием моноклональных антител против основного белка наружной мембраны Chl. trachomatis. Метод прост и быстр в исполнении (ответ через 30-40 минут), чувствительность и специфичность его превышает 96-98 %.

В) Метод иммуноферментного анализа – это спектрофотометрический метод. Материалы на исследование могут храниться, транспортироваться, определение автоматизировано. Чувствительность и специфичность несколько ниже, чем у ПИФ.

Г) Метод «золотого стандарта» – посев инфекционного материала на культуру клеток McCoy. Специфичность – 100 %. Ведущий метод для оценки эффективности лечения. Недостатки: дорог, трудоёмкий (ответ через 48-72 часа), сравнительно много ложноотрицательных результатов.

Д) Метод ДНК-зондов. Быстр в исполнении, удобен для транспортировки и обработки большого количества препаратов, специфичность метода – 98-100 %, чувствительность – 78-97 %.

Е) Полимеразная цепная реакция (ПЦР) базируется на амплификации молекулы ДНК хламидий. Чувствительность и специфичность метода – около 100 %.

Ж) Методы экспресс-диагностики хламидийной инфекции: фермент специфическая реакция.

Лечение:

а) этиотропное:

1) фторхинолоны, ингибирующие ДНК и нарушающие синтез белков: пефлоксацин (абактал) 400 мг однократно, затем по 200 мг 2 раза в сутки 10-14 дней, при хроническом течении - 400 мг 2 раза в сутки в течение 10-15 дней, таривид (офлоксацин) 400 мг однократно, затем по 200 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, ципрофлоксацин (ципробай), ломефлоксацин

2) макролиды: азитромицин (суммамед) 4 капсулы на ночь в один прием, затем 1 капс 2 раза в сутки 7 дней, рокситромицин, беременным - эритромицин.

Во избежание развития кандидоза лечение антибиотиками проводят на фоне приема антимикотических средств: флуконазола (дифлюкан, микосист), кетоконазола (низорал), нистатина, натамицина (пимафуцин)

б) патогенетическое:

1) на основании иммунограммы применение иммуномодуляторов: интерфероны (рекомбинантный реаферон, виферон, лейкинферон, роферон), которые стимулируют Т-клеточное звено, увеличивают фагоцитарную активность макрофагов, обладают противовирусной и противохламидийной активностью, индукторы ИНФ (циклоферон, неовир, ридостин), при нарушениях клеточного и гуморального звеньев иммунитета - полиоксидоний, миелопид, декарис.

2) стимулирующая терапия: биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело, плазмол)

3) системная энзимотерапия (вобэнзим) - нормализует в очагах воспаления проницаемость мембран клеток, блокирует механизмы, запускающие аутоиммунные реакции, обеспечивает противоотечный и анальгетический эффекты, раннее начало репаративных процессов, а также потенцирует действие антибиотиков, на 20–40% повышая их концентрацию в сыворотке крови.

4) адаптогены (настойка женщеня, лимонника, экстракт левзеи, настойка аралии, экстракт элеутерококка).

Местная терапия: обработка цервикального канала, влагалища и мочеиспускательного канала растворами калия перманганата, фурациллина, 2-3% раствора димексида с тетрациклином.

Контроль излеченности проводят в течение 3 менструальных циклов.

133. Вульвовагинальный кандидоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Вагинальный кандидоз - это специфическая инфекция половых путей женщины, вызванная дрожжеподобным грибком кандида.

Частота возникновения вагинального кандидоза у беременных составляет около 30%, а перед родами до 40%, вследствие снижения иммунной функции организма и гормональных нарушений.

В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют 3 формы Candida инфекции влагалища:

1. Бессимптомное кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре.

2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза.

3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях, как возбудители заболевания.

Клинические формы:

а) кандидоносительство

б) острый генитальный кандидоз

в) хронический рецидивирующий кандидоз

Клиника: обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей; зуд, жжение, раздражение в области наружных половых органов; усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта; неприятный запах, усиливающийся после половых контактов.