Острый эндометрит.

Причины: аборты, роды, диагностические выскабливания матки.

Этиолопатогенез: выделяют а) специфичес­кие: туберкулезные, гонорейные, актиномикозные, хламидийные; б) неспецифические эндометриты.

Основными путями распространения инфекции при эндометрите являются: восходящий; гематогенный; лимфогенный; интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику инструментальных методов исследования (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез).

Существенная роль в возникновении и течении инфекционного процесса в послеродовом периоде принадлежит снижению иммунологической реактивности.

Клиника. Признаки заболевания проявляются на 3-4-й день после занесения инфекции. Повышается температура, учащается пульс, познабливание, в крови обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоци­тарной формулы влево, ускорение СОЭ. Матка умеренно увеличена, чувствительна при пальпации, особенно по бокам (по ходу крупных лимфатических сосудов). Выделения серозно-гноевидные, нередко длительное время они сукровичные, что связано с задержкой реге­нерации слизистой оболочки. Острая стадия эндометрита продолжа­ется 8-10 дней, при правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму. Эндометрит может протекать в легкой или абортивной форме, особенно при применении антибиотиков.

Хронический эндометрит.

Причины: не вылеченный острый послеродовый или послеабортный эндометрит; повторные внутриматочные вмешательства в связи с маточным кровотечением; шовный материал после операции кесарева сечения.

Клиника. Хронический эндометрит долгое время может никак себя не проявлять. В отдельных случаях больные жалуются на межменструальные кровотечения, серозные или серозно-гноевидные выделения из пол­овых путей, боли внизу живота. При бимануальном обследовании можно выявить небольшое увеличение и уплотнение матки.

Диагностика: анамнез; клиническая картина; влагалищное исследование; лабораторные данные; УЗИ; гистологическое изучение соскоба эндометрия; гистероскопия.

Лечение. 1. В острой стадии эндометрита назначают антибиотики в соответствии с чувствительностью к ним возбудите­ля: обычно полусинтетические пенициллины, канамицин, гентамицин и др. В связи с частотой присоединения анаэробов рекомендуется дополнительно применение метронидазола. При необходимости проводят инфузионную, десенсибилизирую­щую, общеукрепляющую терапию.

2. При хроническом эндометрите применяют комплексное лечение, включающее средст­ва, направленные на терапию сопутствующих заболеваний, общеук­репляющие средства, по показаниям - седативные, десенсибилизи­рующие препараты, витамины. Также назначают физиотерапию - улучшает гемодинамику малого таза, стимулируя снижен­ную функцию яичников и активность рецепторов эндометрия. Выполняется внутриматочное введение лекарств. Эффективно курортное лечение - пелоидотерапия, бальнеотера­пия.

125. Острый сальпингоофорит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Реабилитация. . Этиолопатогенез. Возбудителями являются стафилококки, стрептококки, эшерихии, энтерококки, хламидии, неспорообразуюшие анаэробы, специфическая инфекция.

Воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки тру­бы, где развиваются гиперемия, расстройства микроциркулянии, экссудация, образование периваскулярных ин­фильтратов. Впоследствии воспалительный процесс распространяет­ся на мышечную оболочку, в результате чего маточная труба утол­щается и удлиняется, становится отечной, резко болезненной при пальпации. Микробы вместе с содержимым маточной трубы проникают че­рез абдоминальный конец ее, поражают серозный покров трубы, покровный эпителий яичника и близлежащей брюшины. После разрыва фолликула инфицируется гранулезная оболочка фолликула, возникает воспалительный про­цесс в яичнике - сальпингоофорит. Вследствие склеивания фимбрий и развития спаек в ампулярной области трубы возникают мешотчатые «опухоли» с серозным или гнойным содержимым.

Острый сальпингоофорит (ОСО). Стадии: I - острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины; II - ос­трый эндометрит и сальпингит с признаками раздражения брюши­ны; III – ОСО с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариального образования; IV - разрыв тубоовариального образования.

В клинической картине острого сальпингита можно выделить две фазы: первая - токсическая, характер клинических проявлений при кото­рой определяет преобладающая аэробная флора; в течение второй фазы к аэробной флоре присоединяется анаэробная, что приводит к утяжелению симптомов заболевания и развитию осложнений.

Клиническая картина: повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, сильная боль внизу живота, озноб при нагноительном характере процесса, дизурические явления и другие симптомы. В первые дни заболевания живот напряжен, болезнен при пальпации, может проявляться феномен мышечной защиты. Гинекологическое исследование усиливает боль; контуры придатков матки определяются недостаточно отчетливо (отечность, иерифокальные процессы), они увеличены, пастозны, подвижность их ограниченна. В картине крови - сдвиг лейкоцитарной формулы влево и др., в протеинограмме - преобладание глобулиновых фрак­ций, ускорение СОЭ, повышение в крови С-реактивного белка. Возникают изменении в нервной и сосудистой системах, особенно при выраженной интоксикации.

Исход: полное выздоровление, переход в подострый и хронический процесс.

Диагностика: 1. анамнез; 2. клиническая картина и лаборатоное исследование; 3. УЗИ; 4. лапароскопия.

Лечение больных в острой стадии проводится только в стационаре, где создается физический и психический покой, на­значают легко усвояемую пищу, адекватное количество жидкости (чай, морс, щелочные минеральные воды), следят за функпией ки­шечника и выделительных органов. Назначают антибиотики, инфузионную терапию, антигистаминные препараты.

При развитии гнойного процесаа оптимальным считается комплексное консервативное лечение с лапароскопической санацией

126. Хронический сальпингоофорит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Реабилитация. Этиолопатогенез. Возбудителями являются стафилококки, стрептококки, эшерихии, энтерококки, хламидии, неспорообразуюшие анаэробы, специфическая инфекция.

Воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки тру­бы, где развиваются гиперемия, расстройства микроциркулянии, экссудация, образование периваскулярных ин­фильтратов. Впоследствии воспалительный процесс распространяет­ся на мышечную оболочку, в результате чего маточная труба утол­щается и удлиняется, становится отечной, резко болезненной при пальпации. Микробы вместе с содержимым маточной трубы проникают че­рез абдоминальный конец ее, поражают серозный покров трубы, покровный эпителий яичника и близлежащей брюшины. После разрыва фолликула инфицируется гранулезная оболочка фолликула, возникает воспалительный про­цесс в яичнике - сальпингоофорит. Вследствие склеивания фимбрий и развития спаек в ампулярной области трубы возникают мешотчатые «опухоли» с серозным или гнойным содержимым.

. Хронический сальпингоофорит (ХСО). Процесс может быть продолжением острого, однако возможно и самостоятельное развитие.

Клиника. Клинические проявления ХСО разнообразны. Больные жалуются на болевые ощущения (тупые, ноющие), нарушение половой и менструальной функции. Боль усили­вается при охлаждении, интеркуррентных заболеваниях, перед или во время менструаций. Обычно ощущается внизу живота, в паховых областях, в области крестца, во влагалище. Нередко интенсивность боли не соответствует характеру изменений в половых органах (остаточные проявления), боль особенно ощутима по ходу тазовых нервов (невралгня тазовых нервов, вегетативный ганглионеврит, возникшие вследствие хронического воспалительного процесса).

Нарушения менструальной функции (полименорея, олигоменорея, альгодисменорея и др.) наблюдаются всвязи с наступающими нарушениями функции яичников (гипофункция, ановулядия и др.). Анатомические и функциональные изменения в маточных тру­бах и гипофункция яичников, присущие ХСО, часто являются при­чиной бесплодия; наблюдаются также патологические исходы насту­пившей беременности (самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность).

При ХСО часто выявляются нарушения функций пищеваритель­ных органов (колит и др.) и мочевыделительной системы (бактериурия, цистит, пиелонефрит), возможны также изменения функции гепатобилиарной системы.

Течение ХСО длительное. Оно характеризуется обострением, болевых ощущений и ухудшением общего состояния под влиянием охлаждения, переутомления и других факторов.

Диагностика: 1. анамнез; 2. клиническая картина и лаборатоное исследование; 3. УЗИ; 4. лапароскопия; 5. гистероскопия.

Лечение.

1. Консервативное (как и при ОСО) с назначением физиопроцедур.

2. Хирургическое. Проводят с целью восстановления фертильности (проходимости маточных труб).

Прогноз зависит от своевременности диагностики и рациональности терапии.

Осложнения: расстройства половой и менструальной функций женщины; бесплодие первичное или вторичное; самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды; фетоплацентарная недостаточность; внутриутробное инфицирование плода, различная пренатальная патология; инвалидизация женщин из-за болевого синдрома.

127. Пельвиоперитонит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Пельвиоперитонит (ПП) - воспаление всей брюшины малого таза. Заболевание может быть как частичным (перисальпингит, периоофорит, периметрит), так и диффузным, пора­жающим париетальную и висцеральную брюшину малого таза.

Этиология: патогенная (особо следует отметить гонококка) и условно-патогенная микрофлора, вызываю­щая неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза.

Патогенез: ПП обычно развивается вторично вследствие проникнове­ния инфекции из маточной трубы, мат­ки, яичников, клетчатки малого таза, аппендикса и других органов, инфицированной кисты или кистомы, при нагноении позадиматочной гематомы (первичный очаг инфекции), в результате распространения возбудителя гематоген­ным или лимфогенным путями, а также путем контакта.

Классификация ПП:

а) по степени остроты воспалительного процесса: острые и хронические

б) по характеру экссудата: серозно-фибринозные и гнойные.

Клиническая картина обычно хорошо выражена:

а) острый пельвиоперитонит: начинается внезапно, ха­рактеризуется прогрессирующим ухудшением общего состояния, сильной болью в низу живота, тахикардией, высокой температу­рой, ознобом, тошнотой, рвотой, сухостью языка, вздутием живо­та, напряжением мышц передней брюшной стенки, положитель­ным симптомом Щеткина—Блюмберга, однако ослабленная пери­стальтика выслушивается. Отмечается повышенная СОЭ, лейкоци­тоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, признаки токсической анемии и появление дегенеративных форм элементов красной кро­ви; резко положительная реакция на С-реактивный белок.

При гинекологическом исследовании в первые 2 дня в заднем своде влагалища выявляется только болезненный участок, на 3—4-й день уже пальпируется конгломерат, который выпячивает задний свод и уходит вверх и в стороны. При перкуссии его верхняя гра­ница не совпадает с пальпаторной.

Для ПП хламидийной этиологии характерно: постепенное разви­тие заболевания в течение 8-22 дней с прогрессированием болево­го синдрома и местных изменений; температура тела и картина крови, как правило, отражают тяжесть состояния больных, отме­чаются резкая лимфопения, содержание лейкоцитов нормальное или умеренно повышенное. В брюшной полости выявляется жид­кий гной в большом количестве.

б) хронический пельвиоперитонит: характеризуется образованием спаек в полости малого таза, которые могут вызы­вать неправильные положения матки и ее придатков.

Диагностика: анамнез, клиническая картина, гинекологическое исследование, общеклинические анализы (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови), УЗИ, лапароскопия.

Лечение острого ПП: постельный ре­жим, холод на низ живота в течение 1-2 суток, щадящая диета, седативные средства (настойка пустырника, настойка и экстракт валерианы); АБ (амоксициллин, ампициллин, клиндамицин с хлорамфениколом, метронидазол, римфампицин) не менее 8-10 дней; антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), витамины {аскорбиновая кислота, рутин); дезинтоксикационная терапия ( 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, белковые препараты); физиолечение - осуществляют на фоне антибактериальной терапии под контролем клинических и лабора­торных показателей только в том случае, когда процесс ограничен и стабилизирован (УФ-эритемотерапия по методике оча­говых и внеочаговых воздействий, микроволновая терапия деци­метрового диапазона и переменным магнитным полем низкой час­тоты и др.)

При образовании гнойника прямокишечно-маточного углубле­ния его опорожняют путем кольпотомии или пункции задне­го свода с последующим введением антибиотиков.

Для терапии хронических ПП рекомендуются физиотерапия, биостимуляторы и курортное лечение.

128. Бактериальный вагиноз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Бактериальный вагиноз - патологическое состояние влагалища, обусловленное общими и местными факторами, которые способствовали изменению микробиоценоза с определенными клиническими проявлениями.

Этиология: гормональные нарушения; иммунологические изменения; соматические заболевания, способствующие развитию эндокринной и иммунной патологии; заболевания гениталий с попадением во влагалище большого количества чужеродных микроорганизмов; нарушение механических факторов защиты (повреждения промежности, влагалища, внутриматочная спираль); массивная антибактериальная терапия, приводящая к дисбактериозу во многих органах и системах организма.

Патогенез: резкое снижение или отсутствие молочнокислых бактерий (палочек Додерлейна) при значительном увеличении числа и разновидностей условно-патогенных, преимущественно анаэробных микроорганизмов и изменении других показателей эко-среды влагалища. Микрофлора влагалища характеризуется большим разнообразием (анаэробы, стрептококки, коринебактерии, микоплазмы, бактероиды и др.). Нарушение равновесия влагалищной среды со сдвигом рН в сторону щелочной реакции при резком снижении количества лактобацилл обуславливает интенсивное размножение других условно-патогенных, особенно анаэробных, микроорганизмов, взаимодействие которых сопровождается выработкой большого количества аминов (путресцин, кадаверин).

Клиника: жалобы на обильные, с неприятным (рыбным) запахом выделения из влагалища, имеющими жидкую гомогенную консистенцию с сероватым оттенком; затем они становяться желтовато-зелеными, более густыми, с равномерным распространением на стенках влагалища. Количество их в 8-10 раз превышает нормальные и составляет 20-30 мл в сутки. Воспалительной реакции со стороны слизистой влагалища нет.

Диагностические критерии вагиноза:

- изменения рН влагалища в щелочную сторону (рН более 4,5)

- положительный аминовый тест

- специфические выделения из влагалища

- обнаружение "ключевых" клеток (слущенные клетки влагалищного эпителия с множеством прилипших к ним микробов) отделяемого при микроскопии

Наличие 3 из 4 критериев - достаточно для постановки диагноза.

Лечение:

1) коррекция возможных гормональных и иммунных нарушений с использованием гормональных средств и иммуномодуляторов

2) лечение сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний

3) воздержание от половой жизни, прекращение использование контрацептивных средств (удаление внутриматочных спиралей или отказ от гормональных контрацептивов)

4) обследование мужа или полового партнера и одновременное его лечение

5) инстилляции во влагалище 2-3% растворов борной или молочной кислоты с целью снижения рН влагалища

6) местное лечение с использованием вагинальных свеч, таблеток, мазевых тампонов (клион Д в таблетках, далацин - 2% вагинальный крем, клиндамицин в капсулах, мазь с АБ и гормонами - тинидазол, фолликулин, аскорбиновая кислота, молочная кислота, вазелин, ланолин)

7) десенсибилизирующая терапия (пипольфен, супрастин, тавегил)

129. Гонорея. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Критерии излеченности.

Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококком, с преимущественным поражением половых органов. Пути заражения - в основном половой, реже - бытовой.

Классификация гонореи:

1) по давности заболевания:

- свежая (длительность заболевания до 2 мес)

а) острая

б) подострая - процесс начался не более 2 недель назад и протекающий с нерезко выраженными проявлениями

в) торпидная - протекающее с незначительными симптомами, но с выделением гонококков

- хроническая - заболевание с продолжительностью более 2 мес или неустановленным началом

2) по степени распространения: нижнего отдела полового тракта и восходящая (граница между ними - внутренний зев шейки матки).

Клиническое течение: