Беременность при диффузно токсическом зобе

Особенности течения беременности.

Мать: - жалобы: на сердцебиение, повышенную нервозность, быструю утомляемость, нарушение сна, чувство жара, повышенное потоотделение, дрожание рук, экзофтальм, увеличение шеи в области щитовидной железы, субфебрилитет, потеря веса на фоне хорошего аппетита.

- при осмотре: суетливы с частыми недостаточно координированными движениями, быстрая речь, отсутствие способности концентрировать внимание на одном предмете, эмоциональная неустойчивость. В первой половине беременности отмечается тахикардия в покое, артериальная гипертензия, во второй половине – все нормализуется.

Плод: невынашивание беременности (наступает в ранние сроки и со средней степенью тяжести заболевания щитовидной железы), преждевременные роды и врожденный тиреотоксикоз. При приеме матерью антитиреоидных препаратов они проникают через плаценту и полностью блокируют функцию щитовидной железы плода. Вследствие этого у плода развивается гипотиреоз и зоб. Значительное увеличение щитовидной железы приводит к разгибанию головки плода. Формируется лобное предлежание, при котором самопроизвольные роды в большинстве случаев невозможны. Показано кесарево сечение.

Особенности ведения беременности:

- совместное наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога: госпитализация в ранние сроки до 12 недель для обследования и решения вопроса о возможности вынашивания беременности. Беременность противопоказана при средней тяжести течения диффузного зобы и узловом зобе, если женщина не намерена оперироваться в срок 14 недель.

- лабораторные исследования (определение уровня тиреоидных гормонов в крови – увеличение содержания общего и свободного тироксина при нормальном уровне тиреотропного гормона гипофиза)

- регистрация ЭКГ (синусовая тахикардия, увеличение электрической систолы, повышенный вольтаж зубцов)

- правильный режим работы и отдыха: должны быть исключены психические травмы.

- диета, богатая витаминами

- назначают седативные средства (настой корня валерианы, настой пустырника)

- назначение антитиреоидных препаратов (пропилтиоурацила или тиамазола). Цель лечения — добиться эутиреоидного состояния у беременной и предупредить тиреотоксикоз у плода. Пропилтиоурацил проникает через плаценту примерно в 4 раза меньше, чем тиамазол. Пропилтиоурацил подавляет превращение T₄ в T₃ как в щитовидной железе, так и в периферических тканях. Беременным лучше назначать пропилтиоурацил, поскольку он менее активен, чем тиамазол, и в меньшей степени проникает через плаценту. Прием тиамазола беременной, в отличие от приема пропилтиоурацила, может вызвать у ребенка очаговую аплазию кожи (чаще поражается кожа волосистой части головы):

1.Начальная доза пропилтиоурацила составляет 100—150 мг внутрь каждые 8 ч. При тяжелом тиреотоксикозе начальную дозу повышают.

2. Дозу препарата постепенно снижают. Во время лечения тщательно наблюдают за состоянием беременной икаждые 2 нед определяют уровень свободного T₄.Когда уровень гормона стабилизируется на верхней границе нормы (для беременных), дозу пропилтиоурацила постепенно снижают до поддерживающей —50—150 мг/сут.

3. При появлении у плода признаков тиреотоксикоза (тахикардия и повышение двигательной активности) дозу пропилтиоурацила увеличивают. Если у матери при этом развивается гипотиреоз, начинают заместительную терапию тиреоидными гормонами

4. Достичь эутиреоидного состояния обычно удается в течение 2—4 мес.

5. Если при снижении дозы пропилтиоурацила возникает рецидив тиреотоксикоза, дозу вновь повышают.

- Лечение радиоактивным йодом абсолютно противопоказано.

- лечение дийодтирозином (по 0,05г. 2 раза в день при легкой форме тиреотоксикоза, при средней – 0,15-0,2г. в сутки.

- назначение мерказолина при выраженных формах тиреотоксикоза в ранние сроки беременности при обязательном контроле уровня тиреоидных гормонов в крови – опасность развития гипотиреоза у плода-новорожденного.

- хирургическое лечение при неэффективности консервативного лечения (диффузный токсический средней тяжести и узловой зоб в начале 2-го триместра беременности. Для уменьшения васкуляризации железы и облегчения хирургического вмешательства перед операцией назначают антитиреоидные средства и насыщенный раствор йодида калия).

- у больных с АГ назначение резерпина в дозе 0,25 мг 2 раза в день в течении 10 дней.

Акушерская тактика.

Роды проводят в специализированном роддоме (областном) с контролем за ССС и кардиотропной терапией, профилактикой кровотечения в последовом и послеродовом периодах. Родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути.

Дети передаются под наблюдение педиатра-эндокринолога. У новорожденных наблюдаются: сухая и отечная кожа, пергаментность костей черепа, постоянно открытая ротовая щель, утолщенный язык, мышечный гипотонус и гипорефлексия, замедленная перистальтика кишечника и наклонность к запорам.

32. Влияние гормонов щитовидной железы на развитие плода и новорожденного. Профилактика йодной недостаточности.

Во время беременности снижается уровень ТТГ. Норма для «небеременного» организма – 0,4-4 мЕд. У беременных норма ТТГ ниже:

• в первом триместре — < 2,5 мЕд;

• во втором и третьем триместре – < 3 мЕд.

На ранних сроках беременности в организме повышается ХГЧ, кроме функции поддержания беременности, он действует на щитовидную железу как стимулятор, то есть оказывает на ЩЖ похожее действие как ТТГ. Соответственно щитовидная железа активнее работает, выпускает в кровоток больше гормонов. В ответ гипофиз понимает, что гормонов ЩЖ стало больше и меньше выбрасывает стимулирующего ТТГ. Эта ситуация возникает при нормальной физиологической беременности.

С 16 недели беременности щитовидная железа плода начинает функционировать, поэтому на этом сроке йод необходим уже не только маме, но и малышу.

Изменения в работе щитовидной железы начинаются уже с первых недель беременности и изменения эти происходят в сторону стимуляции ее работы. Это происходит как раз в тот момент, когда идет эмбриогенез плода, т.е. закладка и формирование всех органов плода, в том числе и нервной системы. Весь этот процесс обеспечивается тиреоидными гормонами матери. В норме продукция гормонов увеличивается  на 30-50 %.

• Самым мощным стимулятором щитовидной железы является  хорионический гонадотропин (ХГ). Это гормон, который вырабатывается плацентой и по действию аналогичен тиреотропному гормону гипофиза (ТТГ). Когда ХГ становится много, а это происходит в самые первые недели беременности, то выработка ТТГ уменьшается.

После 10-12 недель происходят «зеркальные» изменения, т.е. хорионический гормон снижается, а тиреотропный гормон повышается. Таким образом, у 20 % женщин в первый триместр ТТГ может быть пониженным, и это НОРМАЛЬНО!

Правда у 2 % этих женщин может развиться транзиторный гипертиреоз, который нужно дифференцировать с диффузным токсическим зобом. При многоплодной беременности хорионического гормона так много, что тиреотропный почти полностью подавлен.

• Также при беременности увеличена продукция эстрогенов, которые, в свою очередь, стимулируют выработку тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) в печени. Этот глобулин (белок) связывает тиреоидные гормоны и делает их неактивными. Это вызывает дополнительную стимуляцию щитовидной железы.

Поэтому у всех беременных свободные, т.е. несвязанные, Т3 и Т4 в норме, а общие Т3 и Т4 повышены. Итак, при беременности необходимо сдавать анализ именно на свободные фракции тиреоидных  гормонов

• Следующим по важности фактором, который стимулирует работу щитовидной железы, является выведение йода с мочой, т.к. во время беременности увеличивается почечный кровоток.

• Закладка щитовидной железы у плода происходит на 3-4 неделе беременности, на 10-12 неделе появляется возможность захвата йода, а самостоятельно синтезировать тиреоидные гормоны щитовидная железа начинает только с 15 недели.

• Поэтому закладка остальных органов, а также нервной системы происходит за счет тиреоидных гормонов матери, которые проходят через плаценту. Если их будет недостаточно, что бывает при гипотиреозе или субклиническом гипотиреозе, то появляются проблемы в правильном формировании органов, а особенно чувствительна к нехватке гормонов нервная система

Профилактика йододефицита во время беременности – это эффективная мера защиты организма матери и ребенка. Известно, что наиболее важные процессы в формировании головного мозга будущего ребенка происходят на протяжении всего первого триместра беременности. Однако закладка нервной системы плода имеет место уже на 3-4 неделе беременности (в это время женщина может даже не знать о том, что она беременна). В связи с этим специалисты рекомендуют начать профилактику йододефицита еще до момента наступления беременности, то есть в период планирования беременности. Далее рекомендуется поддерживать нормальное поступление йода в организм беременной женщины на протяжении всей беременности и в период кормления грудью. Профилактика ЙДЗ во время беременности подразумевает употребление  женщинами препаратов йода (не менее 200 мкг/сутки). Для профилактики йододефицита в современной медицине используются специальные препараты йода и витаминно-минеральные препараты. В настоящее время существует множество витаминно-минеральных препаратов разработанных специально для беременных женщин. Выбор конкретного препарата должен осуществляться в соответствии с рекомендациями врача, наблюдающего беременную женщину, или специалиста по планированию беременности. Для профилактики йододефицита во время беременности гораздо лучше использовать препараты с дозированным содержанием йода, которые позволяют точный контроль йода поступающего в организм беременной женщины. Йодную профилактику целесообразно продолжать на протяжении всего периода беременности и грудного вскармливания. 

33. Гестационный пиелонефрит. Диагностика, течение и ведения беременности, родов и послеродового периода.

это инфекционное воспаление межуточной ткани, чашечно-лоханочного и канальцевого аппарата почек, остро возникшее или обострившееся под влиянием уродинамических нарушений при беременности. В острой фазе проявляется болями в пояснице, дизурией, лихорадкой, в хронической может протекать бессимптомно. Диагностируется с помощью лабораторных исследований крови и мочи, УЗИ почек. Лечение. Используются общие принципы терапии воспалительного про­цесса. Беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома. В первые 24 нед. беременности возможна госпитализация в урологическое отде­ление. Обязателен постельный режим. Положение беременной на боку, проти­воположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение, которое периодически должна принимать беременная.

Диета должна быть щадящей с обильным кислым питьем.

Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и действия препарата на плод: предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам, обладающим широким спектром действия и не оказывающим вредного влияния на плод. Прием антибиотиков сочетают с антимикотическими препаратами: нистатином, леворином. Обязательно назначение витаминов. В качестве уроантисептиков можно использовать нитрофураны, нитроксолин, невиграмон.

Для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики: но-шпу, баралгин, папаверин. При наличии симптомов интоксикации проводится детоксикационная инфузионная терапия.

При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения используют катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи. В отдельных случа­ях прибегают к пункционной нефропиелостомии. Формирование абсцесса или карбункула почки требует хирургического лечения: декапсуляции, рассечения почки и даже нефрэктомии.

Ведение беременности и родов при гестационном пи­елонефрите. Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию, направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улуч­шение маточно-плацентарного кровоснабжения. Вопрос о досрочном прерыва­нии беременности ставится в том случае, когда оказались неэффективными все средства и методы лечения. Роды проводятся через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским пока­заниям.

34. Беременность и гломерулонефрит. Диагностика. Лечение. Течение и ведение беременности. Противопоказания к пролонгированию беременности.

Гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание с пораже­нием клубочкового аппарата почек.

Этиология: нефрогенный штамм бета-гемолитического стрептококка.

Классификация гломерулонефрита у беременных:

1. Острый гломерулонефрит: циклическая и ациклическая формы.

2. Хронический гломерулонефрит: а) нефротическая форма, б) гипертоническая форма, в) смешанная форма (отечно-гипертоническая), г) латентная форма (умеренно-протеинурическая).

Клиника гломерулонефрита у беременных:

1. Циклическая форма: внезапное возникновение через 10-12 дней после перенесенного стрептококкового заболевания; быстро нарастающие отеки; олигурия; гипертензия, одышка; головная боль; боли в пояснице; иногда повышение температуры; азотемия.

Такое состояние продолжается несколько дней или недель, затем наступа­ет улучшение, но патологические изменения в моче сохраняются долго. Если симптомы сохраняются в течение года, то считают, что болезнь перешла в хро­ническую форму

2. Ациклическая форма: постепенное начало; незначительная одышка; слабость; пастозность тканей; микрогематурия; протеинурия.

3. Нефротическая форма: обширные отеки; протеинурия (до 30-40 г/л); гипопротеинемия со снижением общего белка крови до 40-50 г/л; гиперхолестеринемия; гематурия; артериальное давление в норме.

4. Гипертоническая форма: повышение АД; спазм артериол глазного дна; увеличение левого желудочка сердца; протеинурия; гематурия; цилиндрурия.

5. Смешанная форма: сосудистые изменения; АГ; гипертрофия левого желудочка; изменение сосудов глазного дна; протеинурия; гематурия; цилиндрурия; отеки.

6. Латентная форма: протеинурия; цилиндрурия; отсутствует гипертензия и отеки.