Диагностика

• Клиническая оценка (иногда включая наблюдение за динамикой веса)

• Кетонурия

• Уровень электролитов в сыворотке и показатели функции почек

• Исключение других причин

При подозрении на чрезмерную рвоту измеряют уровни кетоновых тел, тиреостимулирующего гормона, остаточного азота, электролитов в сыворотке, креатинина, АСТ, АЛТ, Mg, P и ведут наблюдение за массой тела. Необходимо провести акушерское УЗИ, чтобы исключить пузырный занос и многоплодную беременность.

Следует исключить другие возможные причины рвоты, такие как гастроэнтерит, гепатит, аппендицит, холецистит, другие заболевания желчевыводящих путей, язвенную болезнь, кишечную непроходимость, не связанный с неукротимой рвотой беременных гипертиреоз (например, при болезни Грейвса), гестационную трофобластическую болезнь, мочекаменную болезнь, пиелонефрит, диабетический кетоацидоз или гастропарез, доброкачественную внутричерепную гипертензию, мигрень. Яркие симптомы, сопутствующие рвоте, предполагают другие причины заболевания. Альтернативные диагнозы рассматривают в зависимости от данных лабораторного, клинического или ультразвукового исследования.

Лечение

• Временное прекращение перорального питания с последующим постепенным возобновлением

• Введение жидкостей, мультивитаминов, тиаминов, электролитов

• Противорвотные средства

Во-первых, ничего нельзя назначать внутрь. Начинают введение жидкостей в/в, вводя 2 л физиологического раствора в течение 3 часов с целью поддержания мочевыделения в объеме > 100 мл/час. Если назначена декстроза, следует предварительно ввести 100 мг тиамина в/в с целью профилактики энцефалопатии Вернике. Эту дозу тиамина следует назначать ежедневно в течение 3 дней.

Последующая потребность в введении жидкости варьирует в зависимости от эффективности предпринятого лечения, но может достигать 1 л каждые 4 часа в течение до 3 дней. Восполняют дефицит электролитов; К, Mg и P вводят по мере необходимости. Не следует стремиться к слишком быстрой коррекции сывороточного уровня Na, потому что слишком быстрая коррекция может вызвать развитие осмотического демиелинизирующего синдрома.

Рвоту, персистирующую после первичного восполнения жидкости и электролитов, лечат противорвотными средствами:

• Витамин B₆ по 10–25 мг п/о каждые 6–8 ч

• Доксиламин по 12,5 мг п/о каждые 6–8 ч (может дополнять витамин B₆)

• Прометазин по 12,5–25 мг п/о, в/м или ректально каждые 4–8 ч

• Метоклопрамид по 5–10 мг в/в или п/о каждые 8 ч

• Ондансетрон по 8 мг п/о или в/м каждые 3–4 ч

• Прохлорперазин по 5–10 мг п/о или в/м каждые 3–4 ч.

После регидратации и остановки рвоты беременной начинают понемногу давать жидкость. Пациентки, не переносящие пероральный прием воды, после в/в регидратации и лечения противорвотными средствами могут быть госпитализированы или получать в/в терапию дома и воздерживаться от энтерального питания еще некоторое время (несколько дней или дольше). Как только больная начинает переносить пероральный прием жидкости, ей можно начинать давать понемногу диетическую пищу, расширяя диету по мере нарастания переносимости. В/в введение витаминов продолжают до тех пор, пока не станет возможен их пероральный прием.

При неэффективности лечения может потребоваться полное парентеральное питание, а также введение кортикостероидов (хотя их эффективность спорна); например, метилпреднизолона по 16 мг через 8 часов п/о или в/в в течение 3 дней, с последующим снижением дозы до минимальной, но эффективной. Кортикостероиды применяют не более 6 нед и с крайней осторожностью. Их не следует назначать в период органогенеза плода (между 20 и 56 днем от оплодотворения); использование этих препаратов в 1 триместре имеет слабую связь с пороками лицевого скелета плода. Механизм воздействия кортикостероидов на тошноту неясен.

62. Классификация гипертензивных нарушений во время беременности.

О10.(0-9) Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды ипослеродовый период (диагностированная до 20 недель беременности или сохраняющаяся через 6 недель после родов).

О13 Гипертензия, вызванная беременностью, без значительной протеинурии (гестационная гипертензия).

О14 Преэклампсия (гестационная гипертензия с протеинурией).

О14.0 Преэклампсия легкой степени (не тяжелая).

О14.1 Тяжелая преэклампсия:

О14.1.1 – в сроке 26-28 недель,

014.1.2 – в сроке 28-30 недель,

014.1.3 – в сроке 30-32-34 недель.

О14.1.4 – осложненная HELLP-синдромом,

О14.1.5 – осложненная гепатозом беременных,

О15 – Эклампсия.

Классификация

• Хроническая артериальная гипертензия

• Гестационная гипертензия

• Преэкламспия:

- не тяжелая (легкая);

- тяжелая;

- эклампсия.

Преэклампсия – это предсудорожное состояние, которое характеризуется значительным подъемом артериального давления, высоким содержанием белка в моче и выраженными отеками (не главный прогностический признак).

Эклампсия – это судорожный приступ, который либо разрешается, либо переходит в кому.

Виды

63. Преэклампсия: определение, принципы классификации. Патогенез преэклампсии.

Преэклампсия — это тяжелая степень гестоза (осложнения нормальной беременности, возникающие во втором-третьем триместре), характеризующаяся повышением артериального давления, протеинурией (обнаружением белка в моче), отеками и нарушением функционирования центральной нервной системы и других жизненно важных органов. Состояние чаще встречается у первородящих и может представлять серьезную опасность для жизни беременной и плода.

имптомы преэклампсии

Повышение артериального давления.

Обнаружение белка в моче.

Отеки лица и конечностей.

Быстрый набор веса, связанный с задержкой жидкости в организме.

Нарушение зрения (мелькание мушек перед глазами, ослабление зрения).

Головная боль, не поддающаяся купированию анальгетиками (болеутоляющими средствами).

Боль в верхней части живота.

Тошнота, рвота.

Симптомы поражения центральной нервной системы: вялость, раздражительность, снижение памяти, апатия (безразличие), сонливость или бессонница.

Олигурия (снижение объема выделяемой мочи).

Желтуха, проявляющаяся изменением цвета кожи (пожелтением) и потемнением мочи. Связана с нарушением функционирования печени.

Тромбоцитопения (снижение содержания тромбоцитов (клеток крови, отвечающих за свертываемость и образование тромбов (сгустков) в крови). 

Формы

Существует три степени выраженности преэклампсии.

Легкая степень: давление повышается до 150/90 мм рт. ст., уровень белка в моче – не более 1 г/л; имеются отеки ног.

Средняя степень: артериальное давление до 170/110 мм рт. ст., уровень белка в моче до 5 г/л, креатинин крови (конечный продукт обмена белков) 100-300 мкмоль/л. (повышение креатинина крови свидетельствует об усиленном распаде белка и недосточности функции почек); отеки распространяются на переднюю брюшную стенку, руки.

Тяжелая степень: давление выше 170/110 мм рт. ст., белок мочи — выше 5 г/л, креатинин крови – более 300 мкмоль/л. Возникают нарушение зрения, боль в животе, головная боль, отеки (включая лицо и слизистую носа). 

Причины

Причина развития преэклампсии до конца неясна.

В настоящее время заболевание рассматривают как генетически обусловленную патологию, при которой нарушается адаптация (приспособление) организма женщины к условиям функционирования при беременности.

В развитии заболевания определяющую роль играет спазм сосудов. Он возникает из-за нарушения выработки гормонов, регулирующих тонус сосудов (ангиотензин, протациклин, тромбоксан), или в связи с аномалией чувствительности к ним. Кроме того, повышается вязкость и свертываемость крови.

Факторы риска.

Возраст старше 35-40 лет, девушки-подростки.

Первые роды.

Многоплодная беременность (количество плодов в матке – два и более).

Водянка плода (отеки тканей плода и скопление жидкости в его полостях).

Сахарный диабет (заболевание, характеризующееся недостатком инсулина (гормона, вырабатываемого в поджелудочной железе) или сниженной чувствительностью к нему).

Артериальная гипертензия (заболевание, основным симптомом которого является повышение артериального давления).

Заболевания почек: гломерулонефрит (поражение капилляров, отвечающих за фильтрацию (очищение) крови), поражение почек при системной красной волчанке (патология иммунной системы, при которой в числе прочего поражается ткань почек) и др. 

Многоводие (увеличение объема околоплодной жидкости).

Некоторые наследственные состояния (например, цистиноз – редкое наследственное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением почек и глаз). 

Пузырный занос (разрастание тканей плаценты). 

иагностика

Анализ жалоб и анамнеза заболевания — когда появились головные боли, отеки, сопровождались ли они нарушением зрения, отмечалось ли во время беременности повышение артериального давления, с какого срока, до каких цифр, какая была прибавка веса с начала беременности.

Анализ анамнеза жизни — возраст, оперативные вмешательства, травмы, хронические заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, инфекционные заболевания.

Анализ акушерско-гинекологического анамнеза: гинекологические заболевания, инфекции, передающиеся половым путем, беременности, особенности их течения, роды.

Данные осмотра: наличие отеков конечностей и лица, цвет кожных покровов, наличие заторможенности, вялости.

Наблюдение динамики веса.

Измерение артериального давления — проводится для выявления повышенного кровяного давления, являющегося одним из признаков преэклампсии.

Общий анализ мочи — проводится для выявления белка, сахара, лейкоцитов (белых кровяных клеток) в моче. Белок в моче является одним из признаков преэклампсии; сахар в моче может являться симптомом сахарного диабета (недостаточности инсулина (гормона, вырабатываемого поджелудочной железой)); повышенное содержание лейкоцитов в моче может быть признаком воспалительного процесса в почках, повышающего риск развития преэклампсии.

Анализ мочи, собранной за сутки, — исследуется количество белка, выделенного почками за сутки (показатель тяжести поражения почек), а также общее количество мочи, которое при преэклампсии снижается.

Общий анализ крови — проводится для выявления анемии (снижения содержания красных кровяных телец и гемоглобина, ответственных за транспортировку кислорода к клеткам), признаков воспалительных заболеваний в организме.

Коагулограмма (анализ свертывающей системы крови) — проводится для обнаружения тромбоцитопении (снижения содержания тромбоцитов (клеток крови, отвечающих за свертываемость и образование тромбов (сгустков)).

Биохимическое исследование крови — проводится для выяснения фильтрующей способности почек и состояния печени (уровень АсАТ – аспартатаминотрансферазы, характеризующей распад клеток печени).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и внутренних органов — проводится для контроля состояния плода и патологических процессов в органах женщины).

Консультация офтальмолога (осмотр глазного дна).

64. Основные клинические формы преэклампсии. Критерии тяжелой преэклампсии.

Осложнения для матери и ребенка при преэклампсии, причины материнской и перинатальной смертности.

Преэклампсия — это тяжелая степень гестоза (осложнения нормальной беременности, возникающие во втором-третьем триместре), характеризующаяся повышением артериального давления, протеинурией (обнаружением белка в моче), отеками и нарушением функционирования центральной нервной системы и других жизненно важных органов. Состояние чаще встречается у первородящих и может представлять серьезную опасность для жизни беременной и плода.

Существует три степени выраженности преэклампсии.

Легкая степень: давление повышается до 150/90 мм рт. ст., уровень белка в моче – не более 1 г/л; имеются отеки ног.

Средняя степень: артериальное давление до 170/110 мм рт. ст., уровень белка в моче до 5 г/л, креатинин крови (конечный продукт обмена белков) 100-300 мкмоль/л. (повышение креатинина крови свидетельствует об усиленном распаде белка и недосточности функции почек); отеки распространяются на переднюю брюшную стенку, руки.

Тяжелая степень: давление выше 170/110 мм рт. ст., белок мочи — выше 5 г/л, креатинин крови – более 300 мкмоль/л. Возникают нарушение зрения, боль в животе, головная боль, отеки (включая лицо и слизистую носа).

Со стороны плода

Первое, что нужно понять – малыш в этой ситуации очень сильно страдает. По сути, повышение артериального давления – это спазм всех сосудов в организме. Кровь, которая несёт ребёнку кислород, перестаёт к нему поступать. Малыш испытывает выраженное кислородное голодание, что может стать причиной:

— фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода;

— угрожающей асфиксии плода;

— внутриутробной смерти.