1. Деонтология в акушерстве и гинекологии.

Гинекологическая практика, в ходе которой возникает ряд проблем нравственного и социального характера, требует высокой морально-этической культуры медицинских работников.При гинекологическом обследовании проявление стыдливости у женщин совершенно естественно, и к этому нравственному явлению нужно относиться с должным уважением. Для установления хорошего контакта с больными необходимы тактичность и осторожность при беседе и обследовании. Тактичность врача предполагает сдержанную и спокойную реакцию на получаемую в ходе беседы информацию.

Важная задача в акушерско-гинекологической практике связана с преодолением страха перед беременностью. Внимание молодых женщин следует обратить на естественное природное предназначение женщины и ценность материнства. Следует объяснить возможные неблагоприятные последствия от применения противозачаточных средств и предупредить о вероятности побочных явлений от приема противозачаточных таблеток (тошнота, угнетение аппетита, неприятный вкус во рту, нежелательная полнота и др.).

. К концу беременности возникает тревога, связанная с предстоящими родами (страх боли, опасения смерти от различных осложнений, боязнь возможных разрывов промежности и др.). Течение беременности зависит от многих факторов: от свойств личности женщины, социального положения, отношений в семье, социально-бытовых условий и др., о которых врач и медицинская сестра женской консультации должны иметь определенное представление и учитывать в ходе общения с пациентками.

В основе этичности взаимоотношений медицинского персонала с беременной женщиной лежат: готовность оказать помощь и проявить заботу и интерес к пациентке;

• - уважение к ценностным ориентациям беременной женщины, к се восприятию жизни; умение принимать другие взгляды, понимать нежелательные или отрицательные формы поведения с выделением положительных тенденций;

• — умение сопереживать, т.е. умение поставить себя на место беременной женщины, так как сопереживание имеет решающее значение для установления доверительных отношений;

• — умение слушать и концентрировать внимание на том, что говорит пациентка.

Принципы этикета общения предполагают:

• 1) умение перенести внимание с себя на говорящего пациента, во время беседы не перебивать его вопросами, комментариями, интерпретациями, а терпеливо слушать, ожидая паузу или окончание высказывания;

• 2) устранение отвлекающих факторов: звонков, других людей, шума, работы, действий с какими-либо предметами (ручкой, бумагой), так как внимание должно быть сосредоточено на говорящем пациенте;

• 3) открытый взгляд (но не пристальное рассматривание) на пациента, что позволит тому понять, что он значим и то, что он говорит, важно;

• 4) стремление понять основной смысл слов пациента, его эмоции и чувства, не спешить с суждениями (поспешные выводы могут быть ошибочными и даже опасными);

• 5) необходимость понимания, о чем человек избегает говорить: в этом часто и заключается болезненная проблема;

• 6) старание не проявлять эмоциональные реакции (удивление, гнев, печаль), которые являются помехой в достижении доверия врачу.

Акушерка, медицинская сестра или врач должны учитывать чувства беременной женщины. Это имеет решающее значение для предотвращения конфликтов, обид и упреков в невнимательности со стороны персонала.

2. Основные показатели работы акушерской службы. Материнская смертность. Младенческая смертность, фето-инфантильные потери.

Материнская смертноть

Число умерших беременных (с момента зачатия), рожениц и родильниц в течение 42 дней после прекращения беременности умножить на 100000 и это все разделить на Число живорожденных

Неонатальная смертность (в %о):

Число детей, умерших в первые 27 полных суток х 1000 и разделить на Число детей, родившихся живыми в отчетном году

мертворождаемость (в %о):

Число детей,родившихся мертвыми х 1000 и разделить на Число всех новорожденных

Перинатальная смертность (в %о):

Число детей родившихся мертвыми + умерших в первые 6 полных суток х 1000 и разделить на Число детей, родившихся живыми и мертвыми

Антенатальная смертность (в %о):

Число жизнеспособных плодов,погибших до начала родов у матери х 1000 и разделить на Число всех новорожденных (живых и мертвых)

Фетоинфантильные потери – это показатель, объединяющий мертворождаемость и младенческую смертность.     Младенческая смертность – смертность среди детей младше одного года.     Мертворождаемость – рождение (отделение от организма матери посредством родов) такого плода, у которого отсутствуют признаки живорождения, при сроке беременности не менее 22 недели и массе плода не менее 500 г (либо менее 500 г при многоплодных родах) — либо при длине плода не менее 25 см (в случае, когда масса плода неизвестна).

коэффициент ФИП	=	Число родившихся мертвыми + Число умерших на первом году жизни	х 1000
		Число родившихся живыми и мертвыми

3. Разноуровневая система оказания перинатальной помощи в Республике Беларусь. Специализированная акушерская и гинекологическая помощь.

цель разноуровневой системы - обеспечить доступность,качество и преемственность в оказании медицинской помощибеременным женщинам, роженицам, родильницам, гинекологическим

СИСТЕМЫ ОКАЗАНИй пЕРИНАТАЛЬНОЙ помощипациенткам и новорожденным детям с использованием современныхметодов диагностики, лечения, медицинскоЙ профилактики

и медицинской реабилитации.

8. Задачи разноуровневой сttстемы оказание плановой первичной, специtlлизированнои и высокотехнологичной медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам, гиЕекологическим пациенткам и новоро)rценным детям с применением современных мgтодов

диагностики, лечения, медицинской профилакгики и медицинской реабилитации, сохраняющей репродуктивное здоровье и обеспечивающей качество жизни; обеспечение своевременного оказания скорой медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам,

гинекологическим пациенткаJ\{ и новорожденным детям; проведение организационно-методической работы по сбору, учету, контролю и ан€шизу показателей материнской, перинатальной,

младенческой смертности, заболеваемости беременных женщин, рожениц, родильниц, гинекологических пациенток и детей; повышение квалификации медицинских работников

в организациях здравоохранения вышестоящего технологического уровня и учреждениях образованllя системы здрalвоохранения,

Структура акушерской помощи в Рб.

1районный

2Межрайонный/городской

3Областной

4Республиканский (РНПЦ мать и дитя )

Для обеспечения организационно-методической и лечебно-консультативной помощи ЖК выделяются наиболее крупные и квалифицированные учреждения, хорошо оборудованные и оснащенные, которые, сохраняя весь объем работы обычной ЖК, выполняют функцию консультативного центра поликлинической акушерско-гинекологической помощи на данной территории - базовые ЖК.

В таких консультациях сосредотачиваются все виды специализированной акушерско-гинекологической помощи. Организация специализированной акушерско-гинекологической помощи способствовала снижению материнской и перинатальной смертности, заболеваемости и смертности гинекологических больных.

Наиболее оправдана организация специализированных кабинетов и приемов в базовых женских консультациях.

В рамках специализированной помощи организуются кабинеты или приемы женщин при невынашивании беременности, иммуноконфликтной беременности, эндокринных расстройствах, бесплодии, по вопросам контрацепции, гинекологии детей и подростков, медико-генетическому консультированию, сексопатологии, кабинеты патологии шейки матки.

В крупных городах населением более 500 тыс. человек организуются специализированные консультации по вопросам семьи и брака. В этих консультациях проводится обследование супружеских пар, лечение бесплодия, невынашивания беременности, патологического климакса, сексологических расстройств и других заболеваний, препятствующих формированию и нормальному развитию семьи; осуществляется консультация по вопросам планирования семьи.

В соответствии с основными задачами консультация ведет амбулаторный прием по направлению других ЛПУ, выдает медицинские заключения для лечения и диспансерного наблюдения по месту жительства, проводит специальные методы обследования и лечения больных с нарушения репродуктивной, сексуальной функции, наследственной и эндокринной патологией, проводит психотерапевтическую работу, осуществляет индивидуальный подбор контрацептивов.

Специализированная акушерская помощь в РБ

экстрагенитальная патология и беременность

Наследствееные и врожденные пороки

Бесплодие

Эндокринная гинекология

Детская гинекология

Онко гинекология

Патология шейки матки

Планирование семьи

Вынашивание беременности

Областные эндоскопическ центры

4. Структура и организация работы женской консультации.

Женская консультация — лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, обеспечивающее амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь, с использованием современных медицинских технологий, услуги по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья на основе принятых стандартов.Работа женской консультации строится по участковому принципу. Размер 1-го акушерско-гинекологического участка составляет примерно 2 терапевтических участка, следовательно у одного акушера-гинеколога под наблюдением находится 2-2,5 тыс. женщин.

Структура и задачи женской консультации

Основная задача - охрана здоровья матери и ребенка путем оказания квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи вне-, в период беременности и в послеродовом периоде, услуг по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья.

1. Проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний.

2. Оказание лечебной акушерско-гинекологической помощи.

3. Обеспечение консультативных услуг по планированию семьи, профилактике абортов, заболеваний передаваемых половым путем, в т.ч. ВИЧ-инфекции, внедрение современных методов контрацепции.

4. Внедрение в практику работы современных достижений по диагностике и лечению.

5. Проведение гигиенического воспитания и обучения населения, формирование здорового образа жизни.

6. Оказание социально-правовой помощи женщинам.

7. Обеспечение преемственности в обследовании и лечении.

Структура и организация работы женской консультации

Женская консультация в зависимости от численности обслуживаемого населения может иметь следующие структурные подразделения:

- регистратура

- кабинеты участковых акушеров-гинекологов,

- кабинет гинекологии детского и подросткового возраста

- кабинеты планирования семьи и профилактики беременности,

- кабинеты психопрофилактической подготовки к родам,

- кабинеты для приема терапевта, онкогинеколога, венеролога, стоматолога,

- социально-правовой кабинет,

- комната «молодой матери»,

- физиотерапевтический кабинет,

- манипуляционная,

- операционная для проведения амбулаторных операций,

- эндоскопический кабинет

- цитологическая лаборатория и клинико-диагностическая лаборатория,

- кабинет функциональной диагностики,

- рентгеновский кабинет,

- кабинет для административно-хозяйственных нужд.

В крупных женских консультациях могут быть организованы дневные стационары для обследования и лечения гинекологических больных; проведения им малых гинекологических операций и манипуляций.

Диспансеризация беременных.

1. Своевременное (раннее — до 3-х месяцев) взятие беременной под наблюдение женской консультации. Женщина должна встать на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности, что позволяет уменьшить число ошибок в определении сроков родов, своевременно назначить лечение и госпитализировать в случае необходимости. Поздняя (после 28 недель беременности) постановка женщин на учет может неблагоприятно сказаться на течении родов и здоровье ребенка.

2. Систематическое наблюдение за состоянием здоровья беременных женщин, обследование, определение группы риска, лечение соматических заболеваний.

Всего за время беременности женщина должна посетить консультацию примерно15 раз:

- в первую половину беременности 1 раз в месяц,

- после 20 недель — 2 раза в месяц,

- с 30 недель 1 раз в неделю.

После всестороннего обследования определяется принадлежность беременной к группе риска.

3. Оформление документации на беременную. Все данные опроса и обследования женщины, а также советы и назначения записываются в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (ф. 111/у) и хранятся в кабинете каждого врача в картотеке по датам назначенного последующего посещения, а также в диспансерную книжку беременной (она выдается им на руки и в ней дублируются записи всех посещений).

4. Организация дородового патронажа беременных.

Производится по назначению врача, для этого отбираются карты не явившихся в назначенный срок женщин.

5. Изучение условий труда беременных. Для решения вопроса о трудоустройстве беременных используются «Гигиенические рекомендации к рациональному трудоустройству беременных женщин». В случае необходимости, врач акушер-гинеколог женской консультации выдает беременным справки о переводе на легкую и безвредную работу (ф. 081/у), оформляет листки нетрудоспособности, которые регистрируются в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» (ф. 036/у). Учащимся для освобождения от занятий выдаются справки.

6. Обеспечение своевременного проведения квалифицированного лечения.

7. Физическая и психопрофилактическая подготовка беременных к родам.

Подготовка к родам должна проводиться с первых посещений женской консультации.

8. Организация и проведение занятий в «школах матерей».

Гинекологическая помощь.

1. Активное выявление гинекологических больных.

Каждая женщина должна осматриваться акушером-гинекологом 1 раз в год с применением цитологического и кольпоскопического методов обследования.

На подлежащих профилактическому осмотру составляется «Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру» (ф. 048/у), на осмотренных — «Карта профилактически осмотренного» (ф. 074/у).

2. Организация и проведение обследования и лечения женщин с гинекологическими заболеваниями.

На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводится «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф. 025/у).

3. Своевременная госпитализация женщин, нуждающихся в стационарном лечении.

4. Экспертиза трудоспособности при гинекологических заболеваниях

5. Диспансерное наблюдение за гинекологическими больными

. На каждую женщину, подлежащую диспансерному наблюдению, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 030/у). Диспансеризация прекращается после выздоровления больной или в связи с выездом ее из района деятельности консультации.

Профилактика абортов.

5. Структура и организация работы родильного дома, родильного отделения многопрофильной больницы.

Основные функции и задачи акушерского стационара (АС) - оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях; оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными в период их пребывания в родильном доме.

АС имеет следующие основные подразделения:

· - приемно-пропускной блок;

· - физиологическое (I) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);

· - отделение (палаты) патологии беременности (25-30%);

· - отделение (палаты) новорожденных в I и II акушерских отделениях;

· - обсервационное (II) акушерское отделение (20-25%);

· - гинекологическое отделение (25-30%).

Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц и новорожденных от больных, строжайшее соблюдение правил санитарно-эпидемического режима, изоляцию заболевших. АС два раза в год закрывают для проведения плановой дезинфекции, в том числе один раз для косметического ремонта. Посещение АС родственниками и присутствие на родах разрешают только при наличии соответствующих условий.

Приемно-пропускной блок родильного дома включает в себя приемную (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты. Смотровые комнаты существуют раздельно для физиологического и обсервационного отделений. Каждая смотровая имеет помещение для обработки поступающих женщин, туалет, душевую, установку для мытья суден.

После решения вопроса о госпитализации акушерка переводит женщину в соответствующую смотровую, фиксируя необходимые данные в "Журнале учета беременных, рожениц и родильниц" и заполняя паспортную часть истории родов.

Затем врач и акушерка проводят общее и специальное акушерское обследование: взвешивание, измерение роста, размеров таза, окружности живота, высоты стояния дна матки, определяют положение плода в матке, выслушивают сердцебиение плода, определяют группу крови, резус-принадлежность,

 После обследования проводят санитарную обработку, объем которой зависит от общего состояния поступающей или от периода родов

Родовой блок включает в себя предродовые палаты (палату), палату интенсивной терапии, родовые палаты (залы), комнату для новорожденных, операционный блок (большая и малая операционная, предоперационная, комната для хранения крови, переносной аппаратуры), кабинеты и комнаты для медперсонала, санузлы и т.п.

Предродовые и родовые палаты могут быть представлены отдельными боксами, которые при необходимости можно использовать в качестве малой операционной или даже большой операционной при наличии в них определенного оборудования. Палата интенсивной терапии предназначена для беременных, рожениц и родильниц с тяжелыми формами гестоза и экстрагенитальными заболеваниями. Палата должна быть оснащена необходимыми инструментами, медикаментами и аппаратурой для оказания неотложной помощи. В начале II периода родов роженицу переводят в родильный зал после обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором. В родильном зале роженица надевает стерильную рубашку и бахилы. После родов все лотки, баллоны для отсасывания слизи, катетеры и др. предметы моют горячей водой с мылом и подвергают обеззараживанию. Одноразовые инструменты, предметы и т. п. выбрасывают в специальные баки с полиэтиленовыми мешками и крышками. Кровати обрабатывают дезинфицирующими растворами. Малые операционные в родовом блоке предназначены для выполнения всех акушерских пособий и оперативных вмешательств, которые не требуют чревосечения (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, акушерские повороты, извлечение плода за тазовый конец, ручное обследование полости матки, ручное отделение последа, зашивание травматических повреждений мягких родовых путей) и осмотра мягких родовых путей после родов. Большая операционная предназначена для чревосечений (большое и малое кесарево сечение, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки). Правила санитарно-эпидемического режима такие же.

В родильном блоке родильница и новорожденный после нормальных родов находятся в течение 2-х часов, а затем их переводят в послеродовое отделение для совместного пребывания.

Послеродовое отделение включает в себя палаты для родильниц, процедурную, бельевую, санитарные комнаты, туалет, душ, выписную комнату, кабинеты для персонала. Палаты для новорожденных выделяют в физиологическом и обсервационном отделениях. Наряду с палатами для здоровых новорожденных выделяют палаты для недоношенных детей и детей, родившихся в асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, дыхательными нарушениями, после оперативных родов. Для здоровых новорожденных может быть организовано совместное пребывание с матерью в одной палате.

6. Асептика и антисептика в акушерстве. Профилактика внутрибольничной инфекции.

АСЕПТИКА – профилактическое уничтожение бактерий и предупреждение попадания их в рану при помощи физических методов.

АНТИСЕПТИКА – борьба с инфекцией при помощи различных химических обеззараживающих веществ, применяемых в ране и вне ее. 

Меры профилактики (асептики) во время беременности:

- строгое соблюдение правил личной гигиены во время беременности

- устранение хронических очагов инфекции в организме беременной (санация полости рта, излечение гнойничковых заболеваний, лечение хронического пиелонефрита, бронхита, колита, кольпита и других воспалительных процессов).

- ограничение (по возможности полное устранение) контакта беременной с инфицированными больными.

- исключение половой жизни в течение двух последних месяцев беременности,

- витаминотерапия, рациональное питание, что способствует повышению сопротивляемости организма к инфекции.

1 Санитарно-эпидемиологический режим в акушерском стационаре. 1. В приемном покое разделены потоки поступающих женщин в физиологическое и обсервационное отделение. 2. В родовом блоке поочерёдно работают 2 родовых зала и 2 предродовые палаты, что позволяет проводить их дезинфекции. Каждый родзал работает не более 3 суток. 3. В родах вагинальное исследование проводят строго по показаниям. 4. Во всех отделениях имеются передвижные и стационарные бактерицидные облучатели. 5. В послеродовом отделении палаты заполняются циклически, т.е. в палату помещаю родильниц в течение 1 суток, после их выписки палата подвергается уборке и дезинфекции. 6. В послеродовых палатах в течение дня проводят текущую уборку, проветривание и кварцевание трижды. 7. Целесообразно использование одноразовых пакетов для приема родов. 8. По показаниям женщины госпитализируются или переводятся во 2 акушерское отделение. 9. Если на родах присутствует муж или близкий родственник роженицы, с этим человеком проводят беседу о поведении при родах, необходимо иметь справку из поликлиники об отсутствии инфекционных заболеваний и контакта с больными. 10. Санитарно-противоэпидемический режим в роддоме контролируется центром гигиены и эпидемиологии. При каждом случае гнойносептических осложнений в ЦГЭ посылается экстренное извещение. 11. Каждый роддом закрывается для плановой профилактической дезинфекции через каждые 6 мес. При вспышках гнойно-септических заболеваний роддом закрывается для экстренной противоэпидемической обработки.

7. Планирование семьи. Социальные и медицинские аспекты абортов. Показания для прерывания беременности.

Планирование семьи — комплекс медицинских, социальных и юридических мероприятий, проводимых с целью рождения желанных детей, регулирования интервалов между беременностями, контроля времени деторождения, предупреждения нежелательной беременности. Планирование семьи включает в себя подготовку к желанной беременности, обследование и лечение бесплодных пар, контрацепцию, прерывание нежелательной беременности.

Перечень медицинских показаний к прерыванию беременности:

1. инфекционные и паразитарные болезни (туберкулез различной локализа­ции, ВГ, сифилис, ВИЧ, краснуха и контакт с этой инфекцией в первые 3 мес беременности);

2. злокачественные новообразования всех локализаций-

3. Болезни эндокринной системы (тяж и среднетяж. дифф. токс. зоб, врожденный и приобретенный гипотиреоз, осложн-й СД, гипер- и гипопаратиреоз, несахарный диабет, активная форма синдрома Иценко-Кушинга, феохромоцитома);

4. заболевания кроветворной системы (гипо- и апластическая анемия, талассемия, острый и хронический лейкоз, лимфогранулематоз, тромбоцитопения, геморрагический капилляротоксикоз);

5. психические расстройства (алкогольные, лекарственные, шизофренические и аффективные психозы, невротические расстройства, хронический алко­голизм, токсикомания, умственная отсталость, прием психотропных средств во время беременности);

6. болезни нервной системы и органов чувств (воспалительные болезни, на­следственные и дегенеративные болезни ЦНС, рассеянный склероз, эпи­лепсия, миастения, сосудистые заболевания головного мозга, опухоли мозга, отслойка сетчатки, глаухома, отосклероз, врожденная глухота и глу­хонемота);

7. болезни системы кровообращения [все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса, врожденные пороки сердца, болезни миокарда, эндокарда и перикарда, нарушения ритма сердца, оперированное сердце, болезни сосудов, гипертоническая болезнь ПБ — III стадии (по А.Л.Мясникову), злокачественные формы гипертонической болезни],

8. болезни органов дыхания (хроническая пневмония III стадии, бронхоэкта-тическая болезнь, стеноз трахеи или бронхов, состояние после пневмонэк-томии или лобэктомии);

9. болезни органов пищеварения (стеноз пищевода, хронический активный гепатит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, цирроз печени с признаками портальной недостаточности, острая жировая дистро­фия печени, желчнокаменная болезнь с частыми обострениями, нарушения всасывания в кишечнике);

10. болезни мочеполовой системы (острый гломерулонефрит, обострение хронического гломерулонефрита, хронический пиелонефрит, протекаю­щий с хронической почечной недостаточностью и артериальной гипертен-зией, двусторонний гидронефроз, гидронефроз единственной почки, поли-кистоз почек, стеноз почечной артерии, острая и хроническая почечная недостаточность любой этиологии);

11. осложнения беременности, родов и послеродового периода (пузырный за­нос, перенесенный не менее двух лет назад, гестоз, не поддающийся ком­плексному лечению в стационаре, неукротимая рвота беременных, крити­ческое состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока, хорионэпи-телиома);

12. болезни кожи и подкожной жировой клетчатки (пузырчатка, тяжелые фор­мы дерматозов беременных);

13. заболевания опорно-двигательной системы и соединительной ткани (осте-охондропатия, ампутация руки или ноги, острое или хроническое течение системной красной волчанки, узелковый полиартерпит);

14. врожденные пороки развития и наследственные заболевания (врожденная патология, установленная методом пренатальной диагностики, высокий риск рождения ребенка с врожденной, наследственной патологией, прием лекарственных средств во время беременности, оказывающих эмбрно- и фетотоксическое действие);

15. физиологические состояния (физиологическая незрелость — несовершен­нолетие, возраст женщины 40 лет и старше);

Искусственное прерывание беременности у женщины, признанной в установленном порядке недееспособной, проводится независимо от срока беременности при наличии медицинских показаний с письменного согласия ее опекуна.

Искусственное прерывание беременности у женщины, не способной по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, проводится при наличии медицинских показаний с письменного согласия лиц, указанных в абзаце четвертом части второй статьи 18 настоящего Закона.

Перечень соц показаний к прерыванию бер-сти:

1. Беременность в результате изнасилования.

2. Желание женщины

3. Многодетность (число детей 3 и более).

4. Наличие в семье ребенка-инвалида,

Противопоказаниями к искусственному аборту являются острые, и по-дострые воспалительные заболевания половых органов (воспаление придат­ков матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и др.) и воспалительные про­цессы экстрагенитальнон локализации (фурункулез, пародонтоз, острый ап­пендицит, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др.), острые инфекционные заболевания. Вопрос о прерывании беременности в после­дующем решается врачом в зависимости от результатов проводимого лече­ния и срока беременности.

8. Анатомо-физиологические особенности женского организма в различные возрастные периоды.

ериод полового созревания девочки. Период полового созревания занимает около 10 лет. Его возрастными границами являются 7(8)—17(18) лет. В течение этого времени, помимо созревания репродуктивной системы, заканчивается физическое развитие женского организма: рост тела в длину, формирование телосложение и распределение жировой и мышечной ткани по женскому типу. Физиологический период полового созревания протекает в строго определенной последовательности. В препубертатном периоде (7—9 лет) отмечается скачок роста, появляются первые признаки женской фигуры: округляются бедра, начинает формироваться женский таз, утолщается слизистая оболочка влагалища. В 1-ю фазу пубертатного периода (10—13 лет) начинается увеличение молочных желез, оволосение лобка. Этот период завершается первой менструацией — менархе (в возрасте около 13 лет), которая совпадает с окончанием быстрого роста тела в длину. Во 2-ю фазу пубертатного периода (14—17 лет) молочные железы и половое оволосение завершают развитие, последним заканчивается оволосение подмышечных впадин, которое начинается в 13 лет. Менструальный цикл становится нормальным (двухфазным), прекращается рост тела в длину и окончательно формируется женский таз.

Половая зрелость наступает к 16—18 годам, когда весь организм женщины окончательно сформирован и готов к зачатию, вынашиванию беременности, родам и вскармливанию новорожденного.

Период половой зрелости. Период половой зрелости, или репродуктивный период, занимает около 30 лет —с 16—18 до 45 лет. В этот период у женщины функционирует двухфазный менструальный цикл. Его физиологический механизм очень сложен. В упрощенном виде его можно представить следующим образом. В подкорковой зоне головного мозга происходит пульсирующая секреция специальных химических веществ (нейросекретов), которые по кровеносной системе попадают в переднюю долю гипофиза. вырабатываются два вида так называемых гонадотропных гормонов: лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Эти гормоны, попадая в кровь, действуют на яичник, стимулируют рост фолликула, в котором начинают вырабатываться половые гормоны (эстрогены) и происходит созревание яйцеклетки. Повышение продукции ЛГ и ФСГ в середине менструального цикла (II—15-и день) приводит к разрыву фолликула и выходу яйцеклетки в брюшную полость (1-я фаза цикла). На месте фолликула; возникает желтое тело, в котором начинается продукция гормона желтого тела прогестерона (2-я фаза цикла). Под действием эстрогенных гормонов в слизистой оболочке матки происходят восстановление и рост клеток эпителия функционального слоя слизистой оболочки матки (1-я фаза цикла). После овуляции и начала продукции гормона желтого тела (прогестерона) в слизистой оболочке матки появляются железы, которые заполняются секретом (2-я фаза цикла, 15-28-й день).

Если оплодотворение не наступило, то происходит увядание желтого тела, уменьшается, а затем прекращается выработка прогестерона. Это приводит к омертвению функционального слоя слизистой оболочки матки, и она начинает отторгаться — начинается менструация. В это время в результате изменения концентрации в крови половых гормонов яичников вновь начинаются очередной процесс выработки нейросекретов в передней доле гипофиза, развитие нового фолликула и созревание очередной яйцеклетки в яичнике. Все эти сложные процессы регулярно происходят в организме здоровой женщины в течение всего периода половой зрелости. Менструальный цикл — циклические изменения в репродуктивной системе женщины от 1-го дня предыдущей менструации до 1-го дня очередной менструации. Нормальная продолжительность менструального цикла 21—35 дней.

Климактерический период. В настоящее время взамен терминов "климакс" и "менопауза" приняты следующие:

• пременопаузальный период — от 45 лет до наступления менопаузы;

• менопауза — период отсутствия менструаций. Последняя менструация в среднем наступает в возрасте 50,8 года;

• перименопаузальный период — постменопаузальный период и 2 года после менопаузы;

• постменопаузальный период начинается после менопаузы и длится до конца жизни.

К 45 годам у женщины угасает детородная, а к 55 годам — гормональная функция репродуктивной системы.

Пременопаузальный период жизни характеризуется высокой социальной активностью женщины, обусловленной накопленным жизненным опытом, знаниями и т.д. Вместе с тем в этом возрасте снижаются защитные силы организма, повышается неинфекционная заболеваемость, постепенно нарастает масса тела на фоне выраженных изменений в репродуктивной системе. Начинается постепенное уменьшение гормональной функции яичников, которое характеризуется наступлением менопаузы. В результате нарушения функции яичников возникают кровотечения из измененной слизистой оболочки матки.

В постменопаузе продолжается прогрессивное снижение гормональной функции яичников. При этом идут процессы инволюции не только в органах репродуктивной системы, но и во всех других органах и системах. Уменьшается матка, слизистая оболочка влагалища истончается, складчатость уменьшается, появляется сухость влагалища. Происходят атрофические изменения в мочевом пузыре, мочеисдускательном канале, мышцах тазового дна. Это ведет к недержанию мочи при напряжении, опущении стенок влагалища и матки. Существенно изменяется обмен веществ с избыточным отложением подкожного жира. Повышается свертываемость крови вследствие снижения выработки эстрогенных гормонов, начинаются потеря костями кальция, уменьшение костного вещества. Все это ведет к тяжелым последствиям: остеохондрозу, переломам трубчатых костей и наиболее опасному из них ~ перелому шейки бедра.

9. Физиологические изменения эндокринной системы у беременных.

Эндокринные изменения в материнском организме обусловлены возникновением новой сложной системы мать-плацента-плод. Начинает функционировать новая железа внутренней секреции в яичнике - желтое тело беременности. Под воздействием хорионического гонадотропина (ХГ) в желтом теле происходит синтез половых гормонов (прогестерон и эстрогены), которым принадлежит важная роль в имплантации и дальнейшем прогрессировании беременности. С 3-4-го мес беременности желтое тело подвергается инволюции и его гормональную функцию берет на себя плацента. По мере развития плода начинает работать его собственная эндокринная система, которая также влияет на гормональный статус беременной.

Гипофиз: объем передней доли гипофиза постепенно увеличивается по мере прогрессирования беременности (до 35%), что обусловлено гиперплазией пролактинсекретирующих клеток под влиянием высокого уровня эстрогенов. Уровень пролактина во время беременности возрастает в 10 раз, что связано с увеличением содержания эстрогенов и прогестерона и направлено на подготовку организма беременной к лактации. Угнетение продукции фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов происходит под влиянием высоких концентраций эстрогенов и прогестерона. Содержание в крови соматотропного и антидиуретического гормона не изменяется во время беременности. При неизмененном уровне адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизарного происхождения плацента секретирует собственный АКТГ и кортикотропин-рилизинг гормон.

Задняя доля гипофиза в отличие от передней доли во время беременности не увеличивается, в ней накапливается образующийся в гипоталамусе окситоцин, синтез которого резко возрастает к концу беременности и в родах.

Надпочечники: происходит гиперплазия коры надпочечников и увеличивается кровоток в них. Постепенно повышается уровень АКТГ в сыворотке крови, в 2-3 раза возрастает содержание как свободного, так и связанного кортизола, но суточные колебания уровня АКТГ и кортизола такие же, как и вне беременности. Отмечается 2-3-кратное повышение уровня ангиотензина II и 2-4-кратное увеличение активности ренина плазмы крови беременной. Содержание альдостерона в плазме и моче матери увеличивается в 3 раза в I триместре и в 10 раз - к III триместру беременности. С 26-27 нед внутриутробного развития надпочечники плода начинают секретировать кортикостероиды.

10. Физиологические изменения системы гемостаза у беременных.

Система гемостаза находится в состоянии физиологической гиперкоагуляции (в первую очередь для остановки кровотечения после рождения плода и плаценты).

Содержание факторов свертывания крови, особенно VIII, IX и X, повышено. Концентрация фибриногена значительно повышена (до 50%).

Фибринолитическая активность крови снижена. Концентрация эндогенных антикоагулянтов (антитромбин III и протеин С) снижена.

Повышение свертываемости крови, характерное для беременности, становится фактором риска венозных тромбозов. Этому также способствует венозный стаз в нижних конечностях, обусловленный расширением вен и замедлением кровотока в них. Возможно варикозное расширение вен прямой кишки (геморрой).

11. Физиологические изменения сердечно-сосудистой системы у беременных.

Сердечно-сосудистая система во время беременности претерпевает значительные изме-нения. Основным моментом физиологической адаптации к беременности является снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Это обусловлено вазодилатирующим действием оксида азота, регуляция его синтеза обеспечивается эстрадиолом и простациклином.

Периферическая вазодилатация приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и к компенсаторному увеличению сердечного выброса на 40-50%. Увеличение сердечного выброса начинается с первых недель беременности (к 8 нед сердечный выброс возрастает на 20%) и достигает максимума к 20-24 нед. В ранние сроки беременности это увеличение происходит за счет возрастания ударного объема сердца, а к 20-24 нед - за счет повышения ЧСС (физиологическая тахикардия беременных - ЧСС на 10-20 в минуту выше, чем вне беременности). На сердечный выброс в поздние сроки влияет положение тела беременной: у лежащей на спине женщины сдавление нижней полой вены беременной маткой вызывает нарушение венозного возврата к сердцу с последующим снижением ударного объема и сердечного выброса на 25%. Указанные выше изменения могут привести к нарушению плацентарной перфузии и гипоксии плода (синдром сдавления нижней полой вены).

ОЦК во время беременности возрастает на 40-60%, достигая максимума к III триместру. При многоплодной беременности ОЦК на 500 мл выше, чем при одноплодной.

В результате снижения общего сосудистого сопротивления уже с I триместра беременности начинает снижаться диастолическое АД. Во II триместре присоединяется снижение систолического АД, в III триместре АД возвращается к исходному уровню.

Система кроветворения: в течение физиологической беременности изменяются ОЦК, содержание форменных элементов крови и факторов свертывания.

Объем плазмы увеличивается по мере прогрессирования беременности, наиболее значительное увеличение происходит к 34 нед.

На фоне преобладающего увеличения объема плазмы над объемом форменных элементов наблюдается пониженная концентрация гемоглобина, гематокрита и числа эритроцитов. Развивается так называемая физиологическая анемия беременных.

Для синтеза гемоглобина и некоторых ферментов во время беременности возрастает потребность в железе (в 2-3 раза) и фолиевой кислоте (в 10-20 раз). Возможны повышение уровня лейкоцитов в крови (до 9000- 15000 мкл-1) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление палочкоядерных форм).

Количество тромбоцитов во время беременности, как правило, не меняется.

Система гемостаза находится в состоянии физиологической гиперкоагуляции (в первую очередь для остановки кровотечения после рождения плода и плаценты).

Содержание факторов свертывания крови, особенно VIII, IX и X, повышено. Концентрация фибриногена значительно повышена (до 50%).

Фибринолитическая активность крови снижена. Концентрация эндогенных антикоагулянтов (антитромбин III и протеин С) снижена.

Повышение свертываемости крови, характерное для беременности, становится фактором риска венозных тромбозов. Этому также способствует венозный стаз в нижних конечностях, обусловленный расширением вен и замедлением кровотока в них. Возможно варикозное расширение вен прямой кишки (геморрой)

12. Физиологические изменения мочевыделительной системы у беременных.

Существенные изменения претерпевают процессы кровоснабжения почек. Особенностью почечного кровотока является его увеличение в I триместре беременности и постепенное уменьшение в дальнейшем. Такое снижение почечного кровотока может рассматриваться как своеобразная приспособительная реакция, которая дает возможность другим органам в конце беременности получать дополнительное количество крови. Снижение почечного кровотока может лежать в основе активации юкстагломерулярного аппарата почек с гиперсекрецией ренина и ангиотензина. Параллельно изменениям кровоснабжения почек меняется и клубочковая фильтрация, которая значительно возрастает в I триместре беременности (на 30—50 %), а затем постепенно снижается. Фильтрационная способность почек во время беременности возрастает, в то время как канальцевая реабсорбция на всем протяжении беременности остается без существенных изменений. Такое уменьшение клубочковой фильтрации при почти неизменной канальцевой реабсорбции воды и электролитов способствует задержке жид-кости в организме беременной, что проявляется пастозностью тканей на нижних конечностях в конце беременности,

физиологические изменения почек и мочевых путей во время беременности: гипотония мочеточника, расширение чашечно-лоханочной системы, нарушение гемодинамики в почках и лоханках, сдавление мочеточников (в большей мере правого) увеличенной маткой, мочекаменная болезнь, пороки развития почек и мочевых путей. Результатом становятся стаз мочи и возникновение рефлюкса (пузырно-мочеточниковый, мочеточнико-лоханочный). Пиелонефриту во время беременности может предшествовать бессимптомная бактериурия, которая выявляется у 2-10% беременных. О бессимптомной бактериурии говорят при росте более 100 000 колоний после посева 1 мл мочи. Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает вероятность возникновения пиелонефрита.

Пиелонефрит чаще наблюдается в сроки беременности 12-15 нед (гипотония мочеточника из-за резкого повышения уровня прогестерона); 23-28 нед (максимальный выброс кортикостероидов); в 32-34 нед (мочеточнико-лоханочный рефлюкс из-за сдавления мочеточников); в 39-40 нед (пузырно-мочеточниковый рефлюкс из-за прижатия головки ко входу в малый таз). Пиелонефрит может проявиться в послеродовом периоде.

Клиника пиелонефрита у беременных не отличается от таковой у небеременных, заболевание может протекать как в острой, так и в хронической форме. Для диагностики пиелонефрита во время беременности используют стандартные методы исследования (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, посев мочи, УЗИ).

Лечение острого пиелонефрита у беременных, которое проводится в условиях стационара совместно с терапевтом и урологом, направлено в первую очередь на восстановление нарушенного пассажа мочи. Улучшению оттока мочи способствуют коленно-локтевое положение по 5-10 мин несколько раз в день, сон на "здоровом" боку, спазмолитики. Контроль степени расширения почечных лоханок осуществляют при УЗИ, что позволяет оценить степень расширения почечных лоханок. Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микробной флоры и срока беременности. В I триместре допустимо применение препаратов пенициллинового ряда (ампициллин, карбенициллин, пенициллин, ампиокс). После 15 нед беременности возможности антибактериальной терапии значительно шире: цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды, нитрофураны, производные 8-оксихинолонов. В послеродовом периоде лечение проводится теми же препаратами, за исключением эритромицина, так как он выделяется с грудным молоком.

Наряду с антибактериальными препаратами широко используют фитотерапию: фитолизин, толокнянку, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника, кукурузные рыльца, плоды черемухи, ягоды земляники, рябины, семена тыквы, клюквенный морс. Показано обильное питье.

При тяжелых состояниях широко применяют инфузионную терапию (кристаллоиды) под контролем диуреза. Длительность лечения должна быть не менее 2-3 нед.

Показаниями к прерыванию беременности являются сочетание пиелонефрита с тяжелым гестозом, неэффективность проводимого лечения, острая почечная недостаточность. У пациенток с пиелонефритом роды проводят через естественные родовые пути, кесарево сечение выполняют строго по акушерским показаниям.

13. Развитие эмбриона и плода. Фетоплацентарная система. Строение и функции плаценты.

В эмбриогенезе человека выделяют 4 периода:

1. Начальный (1 неделя развития, до момента имплантации зародыша в слизистую матки).

2. Эмбриональный (2-8 недели).

3. Предплодный (9-12 недели).

4. Плодный (13 неделя – рождение)

Во внутриутробном развитии человека условно различают два периода: зародышевый (эмбриональный) и плодный (фетальный).

Эмбриональный период длится от момента опло­дотворения до 10 - 12 недель беременности. Первые три недели этого периода характеризуются быстрым дроблением яйцеклет­ки, ее трансформацией в маленький эмбрион, который глубоко внедряется в слизистую оболочку матки, и развитием начальной системы кровообращения. Далее образуются зачатки всех важней­ших органов и систем, происходит формирование туловища, голо­вы, конечностей. В конце этого периода эмбрион становится плодом, имеющим похожую на ребенка конфигурацию.

Фетальный период начинается с третьего месяца беременности и заканчивается рождением ребенка. Он характе­ризуется быстрым ростом плода, дифференцированием тканей, развитием органов и систем из их зачатков, формированием и становлением новых функциональных систем, обеспечивающих жизнь плода в утробе матери и ребенка после рождения.

К концу первых суток после оплодотворения начинается дробление. Оно продолжается по мере продвижения зародыша по трубе к матке в течение 3-4 суток. В процессе полного не­равномерного асинхронного дробления зиготы человека на 3 -4-е сутки образуется морула, из которой начинает формиро­ваться бластоциста (пузырек, заполненный жидкостью). По­следняя имплантируется в слизистую оболочку матки в пе­риод между шестыми и седьмыми сутками после оплодотворе­ния.

К концу 2-й недели беременности формируется зародыше­вый диск, состоящий из двух слоев: нижнего энтобласта и верх­него эктобласта. Зародышевый диск покрыт сверху клетками трофобласта, которые служат источником образования будущей плаценты.

Эктобластический пузырек с помощью ножки связан с трофобластом, из него образуется амниотическая полость, стенкой которой является амниотическая оболочка. Энтобластический пузырек превращается в желточную полость. Клетки эктобласта и энтобласта, расположенные между амниотическим и желточ­ным пузырьками, образуют зачаток зародыша, состоящий из трех листков эктобласта, мезобласта и энтобласта. Это и есть основные структуры зародыша. Из эктобласта образуются нерв­ная ткань и эпидермис; из мезобласта - скелет, мышцы, соеди­нительная ткань и система кровообращения. Производными эн­тобласта являются пищеварительные железы, эпителий пищева­рительного тракта и эпителий дыхательных путей.

Одновременно с развитием оболочек из заднего конца пер­вичной кишки зародыша образуется аллантоис. Он связывается с ворсинчатой оболочкой (хорионом) той же ножкой, которая соединяла амниотический пузырек с трофобластом. По аллантоису проходят сосуды из тела зародыша к ворсинчатой обо­лочке, они врастают в каждую ворсину хориона. Таким образом формируется васкуляризация хориона (аллантохориальное кро­вообращение зародыша.

После 3-й недели и до 3-го месяца беремен­ности клетки всех трех слоев претерпевают специфические трансформации, приводящие к образованию различных орга­нов.

Кровь и сердечно-сосудистая система развиваются из мезобласта. Их дифференцировка начинается на 18 - 19-й день, к 24-му дню беременности прослеживается сокращение сердеч­ной трубки. В начале 4-й недели внешняя и внутренняя эмбрио­нальные сосудистые сети соединяются между собой. Основные их структуры дифференцируются к концу 5-й недели.

С изменением метаболических потребностей эмбриона, пло­да, новорожденного происходит последовательное формирова­ние трех систем кровообращения:

системы желточного кровообращения   в   период, когда эм­брион живет за счет своих запасов;

системы плацентарного кровообращения, которая образует промежуточный орган между организмами матери и плода;

системы, посредством которой органы самого новорожден­ного обеспечивают ему автономное выживание.

Так как газообмен плода во время внутриутробной жизни обеспечивается преимущественно плацентой, а не легкими, двойная система кровообращения, которая заканчивает фор­мироваться к концу 2-го месяца беременности, не функциони­рует до рождения ребенка. Кровь минует сосуды легких благо­даря овальному отверстию и артериальному (боталлову) про­току. Через эти анатомические структуры большая ее часть попадает сразу из правого в левое предсердие. С началом функционирования легочного дыхания происходит закрытие овального отверстия и заращение арте­риального протока.

Головной и спинной мозг, периферические нервы происходят из эктобласта. Дифференцировка этих структур начинается с 17-го дня беременности, когда образуется вевральный эктобласт. Он дает начало нервной трубке, из которой формируется нервная система. С 25-го дня беременности начинается развитие голов­ного мозга. Его окончательное формирование происходит на 7-м месяце беременности.

Элементы рефлекторной дуги обнаружены на 2-м месяце бе­ременности. С 10 недель появляются рефлексы, вызванные раз­дражением участков кожи.

На 4 - 5-й неделе беременности происходит закладка гипо­физа. Закладка и развитие зачатков щитовидной и паращитовидных желез происходит на 3 - 4-й неделе беременности из выпячивания стенки глотки. Надпочечники закладываются у за­родыша человека с 5-й по 7-ю неделю беременности.

Желудочно-кишечный тракт формируется из энтобласта. На 4-й неделе эмбриогенеза появляется зачаток желудка, а к 8-й неделе - все его основные отделы. Тонкая и толстая кишки бе­рут начало из эпителия кишечной трубки соответственно на 5-й и 6 - 7-й неделях беременности. В конце 3-й недели эмбриоге­неза образуется зачаток печени.

Система дыхания развивается из энто- и мезобласта с 3-й недели до 6-го месяца беременности.

Почки образуются из мезобласта. В эмбриональном периоде различают три парных выделительных органа: предпочку (pronephros), первичную почку (mesonephros) и окончательную почку (metanephros). В качестве мочевыделительного органа предпочка не функционирует и подвергается обратному разви­тию в конце 4-й недели. В большом периоде эмбриогенеза ос­новным выделительным органом является первичная почка. Она дифференцируется в течение 4-й недели и регрессирует к концу 8-й недели. Закладка окончательной почки происходит в начале 2-го месяца беременности, однако ее развитие заканчивается только после рождения ребенка.

Семенники и яичники происходят из первичных половых клеток (гаметобластов), выявляемых на 21-й день эмбриогенеза, и питательных поддерживающих клеток (сустентоцитов, фолликулоцитов) - производных утолщения первичной почки, на­зываемого половым валиком. Фолликулы яичников у зароды­шей женского пола и семенные канальцы у мужских эмбрионов образуются из половых канатиков. Под воздействием андрогенов плода происходит дифференцирование урогенитальной экс­креторной системы у эмбриона мужского пола. У зародышей женского пола каудальные сегменты двух парамезонефральных протоков сливаются, образуя единый маточно-влагалищный ка­нал к 4-му месяцу внутриутробного развития. Эпителий слизи­стой оболочки матки развивается из верхней части маточно-влагалищного канала, эпителий слизистой влагалища - из его терминального конца. Маточные трубы формируются из верх­ней части парамезонефральных протоков.

К концу 3-го месяца внутриутробной жизни, проис­ходит дифференцировка наружных половых органов, на пальцах конечностей определяются зачатки ногтей. Плод уже двигается, но мать его движения не ощущает. Длина плода 8-10 см, масса 18-20 г (табл. 1).

К концу 4-го месяца определяется уже пол плода по фенотипическим признакам. Кожа его красноватая, тонкая, по­крыта пушком (волосками - lanugo). Длина плода 15-17 см, масса 115-125 г.

На 5-м месяце кожа плода уже темно-красного цвета, содержит сальные железы, выделяющие секрет, который, пере­мешиваясь с эпидермисом кожи, покрывает поверхность тела в виде сыровидной смазки (vernix cascosa). Мать ощущает движе­ния его конечностей. Длина плода 24-26 см (одну треть состав­ляет голова), масса 280-350 г.

К концу 6-го месяца отмечается отложение под­кожной жировой клетчатки, хотя кожа остается морщинистой. По развитию всех органов и систем плод считается жизнеспо­собным (начиная с 22 недель) уже во внеутробном состоянии. Длина его составляет 30-32 см, масса 600-700 г.

К концу 7-го месяца плод подобен доношенному ребенку, но имеет ряд особенностей: «старческий» вид, плотно прилегающие мягкие    ушные раковины, ногти не достигают кончиков пальцев, у мальчиков яички еще не опустились в мо­шонку, у девочек недоразвиты большие половые губы. Длина плода 35-37 см, масса 1000-1200 г.

К концу 8-го месяца кожа плода более гладкая, но еще покрыта пушком. Длина его 40 см, масса 1500-1700 г.

К концу 9-го месяца формы тела плода округляют­ся за счет обильного отложения подкожного жира, кожа стано­вится гладкой и розовой, морщинистость исчезает, пушок реде­ет. При рождении такой ребенок уже громко кричит (а не пи­щит), открывает глаза, имеет хорошо выраженный сосательный рефлекс. Масса плода 2400-2600 г и более, длина 44-46 см.

К концу 10-го месяца плод достигает полного раз­вития.

 плацента представляет собой образование, ограниченное двумя пластинами (хориальной и базальной), между которыми находятся ворсины хориона и межворсинчатое пространство. Отдельные ворсины срастаются с материнскими тканями и называются закрепляющими или якорными. Большинство ворсин свободно плавают в материнской крови, омывающей межворсинчатое пространство. Поверхность ворсин покрыта 2 слоями эпителия: 1)синцитий или плазмоидотрофобласт- протоплазматическая масса без клеточных оболочек (этот слой имеет микроворсины); 2)цитотрофобласт – клеточный (во второй половине беременности цитотрофобласт исчезает. ) Основной структурно-функциональной единицей сформировавшейся плаценты является котиледон, образованный стволовой ворсиной и ее разветвлениями, несущие сосуды плода. Котиледоны отделены друг от друга перегородками, отходящими от базальной пластины . Каждый котиледон прикреплен широким основанием к хориальной мембране (ствол I порядка), который делится на множество стволов II порядка и III порядка. Котиледон имеет форму чаши, центральноая часть чаши свободна от ворсин.

Кровь плода достигает плаценты по 2 артериям. На поверхности плаценты артерии делятся на ветви, каждая ветвь пронизывает хориальную пластину в составе стволовой ворсины, затем разветвляется на артерии II и III порядка, повторяя форму чаши котиледа.

Материнская кровь из спиральных маточных артерий выбрасывается сильной струей в межворсинчатое пространство через перформационное отверстие базальной мембраны и устремляется вплодь до хориальной пластины, около нее струя крови поворачивает обратно и возвращается в материнский кровоток через венозные отверстия у периферической части котиледона. В толще каждого котиледона в интеркапилярной части межворсинчатого пространства происходит переход веществ из крови матери в кровоток плода. Материнская кровь не сворачивается и не смешивается с кровью плода. Пограничная мембрана м/у плодовой и материнской кровью состоит из 7 слоев: синцитиотрофобласт, базальная мембрана, светлое пространство, базальная мембрана трофобластического эпителия , коллагеновая ткань, базальная мембрана эндотелия капилляра, эндотелий плодового капилляра.

Функции плаценты.

1)Функция внешнего дыхания Плацентарный барьер является фильтром, пропускающим газы в количестве, прямо пропорциональном их концентрации и обратно пропорциональном толщине мембраны.Через мембрану капилляра О2 и Со2 проникают только будучи растворенными в плазме крови

Зрелая плацента потребляет в 2-3 раза больше О2 , чем ткани плода..Существует перфузионный резерв плаценты, равный 50% минутного объема крови, притекающей к плаценте, который представляет собой запас кислорода для обеспечения потребностей плода в экстремальных условиях. Транплацентарный обмен между О2 и Со2 обусловлен многими факторами. Он зависит от количества кислорода, поступающего в матку, состояния маточно- плацентарного( критическим пределом маточно- плацентарного кровотока считается 60 мл/мин/кг массы) и плодово- плацентарного кровотока, от величины градиента давления по обе стороны мембраны и содержания гемоглобина в крови матери.. В транспорте газов играют роль и другие факторы. Это большой минутный. объем сердца у плода (198мл/кг по сравнению с взрослым 70мл/кг), высокая скорость кровотока, наличие фетального гемоглобина (до 70%), значительная кислородная емкость крови (23% у плода и 16% у взрослого), полицетемия и преобладание анаэробных процессов метаболизма..При одинаковом содержании величина РО2 в крови плода всегда ниже, чем в крови матери.

2) Выделительная функция

3) Транспорт и поступление питательных веществ (обнаружены ферменты, расшепляющие и синтезирующие белки, жиры. углеводы)

4)Внутрисекреторная функция (синтез хориального гонадотропина в синцитиальных клетках трофобласта, плацентарный лактоген – в синцититрофобласте, прогестерон; эстродиол и эстрон и 10% эстриола - в синцитии и цитотрофобласте; соматотропный гормон)

5) Защитная функция – установлена способность хориального эпителия пропускать одни вещества и тормозить или задерживать другие, что зависит от анатомических особенностей ворсин, химических св-в в-в, величины перфузии плаценты. Хорошо проникают водорастворимые в-ва с молекулярной массой менее 100 , жирорастворимые с массой до 600, диффузия в-в с массой более 1000 затруднена. Ионизированные в-ва проходят плохо, хорошо проникают в-ва со специфичеким механизмом транспорта ( напр. для глюкозы имеется белок-носитель)

6) Имунная функция плаценты

трофобласт считают главным органом , предотвращающит прерывание беременности и явл. тканевоспецифическим фактором защиты

- в плаценте отсутствует комплекса гистосовместимости

• плацентой синтезируются вещества, подавляющие активность лимфопоэза (блокирующие рецепторы воспринимающих клеток)

• в плаценте синтезируются белки, некоторые из которых обладают иммунодепрессивными св-ми (напр. трофобластический бетта-гликопротеид является мощным агентом тормозящим функции иммунокомпетентных тимусзависимых лимфоидных клеток).

• трофобласт связывает и нейтрализует изоантигены системы АВО, антилейкоцитарные антитела

• «щеточная кайма» синцитиотрофобласта, которая содержит кислые мукополисахариды и др.гликопротеиды, оказывает иммуномаскирующее действие, предотвращающие контакт антигенов плода и антител матери

Иммунологическая защита плода обеспечивается:

• плод через плаценту получает необходимый запас иммуноглобулинов, причем через плаценту проходят лишь Ig G (в плаценте существует белковый рецептор, распознающий Ig G и отличающий от Ig M и Ig A)

• плацента способствуют развитию и дифференцировке иммунокомпетентной системы плода (имеется четкая дифференсация групповой изоантигенной специфичности тканей плода, трофобласта, околоплодных вод).

• при нарушении целостности трофобласта утрачиваются антикоагуляционные св-ва поврежденного участка и вокруг поврежднных ворсин откладывается фибрин, что предотвращает поступление в межворсинчатое пространство плацентарных и плодовых антигенов.

14. Диагностика беременности. Определение срока беременности и даты родов.

Признаки беременности, основанные на субъективных или объективных данных, делят на сомнительные, вероятные и достоверные.

К сомнительным (предположительным) признакам беременности относятся субъективные данные:

- тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита, а также пищевые пристрастия;

- непереносимость некоторых запахов (духи, табачный дым и др.);

- нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражитель-ность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.;

- учащение мочеиспускания;

- напряжение молочных желез;

- пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков;

- появление полос (рубцов) беременности на коже живота, молочных желез и бедер;

- увеличение объема живота.

Вероятные признаки беременности определяются в основном объективными изменениями половых органов, начиная с I триместра:

- прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста;

- появление молозива у нерожавших при надавливании на соски;

- цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

- увеличение матки, изменение ее формы и консистенции.

Выявление цианоза влагалища и шейки матки, а также изменение величины, формы и консистенции матки возможно при специальном гинекологическом исследовании: осмотр наружных половых органов и входа во влагалище, осмотр стенок влагалища и шейки матки при помощи зеркал, а также при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании.

Для диагностики беременности имеют значение следующие признаки.

• Увеличение матки. Матка становится округлой, увеличенной, мягковатой, к концу 8-й нед размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 12-й нед дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше.

• Признак Снеги-рева. Изменчивая консистенция беременной матки. Во время двуручного исследования мягкая беременная матка уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

• Признак Губарева и Гаусса. Вследствие значительного размягчения перешейка отмечается легкая подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, не передающаяся телу матки.

• Признак Чедвика. В первые 6-8 нед беременности цианотичность шейки матки.

К вероятным признакам беременности относится и положительный результат иммунологических тестов на беременность. В практике широко используется определение уровня b-субъединицы ХГ в сыворотке крови, которое позволяет установить беременность через несколько суток после имплантации плодного яйца.

Достоверные, или несомненные, признаки беременности свидетельствуют о присутствии эмбриона/плода в полости матки.

Наиболее достоверную информацию для диагностики беременности по-лучают с помощью УЗИ. При трансабдоминальном сканировании беременность можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии - на 1-1,5 нед раньше. В ранние сроки беременность устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокра-щений, Сердечную деятельность плода при УЗИ можно обнаружить с 5-6 нед беременности, двигательную активность эмбриона с 7-8 нед.

При пальпации живота пользуются так называемыми наружными при-емами акушерского обследования (приемы Леопольда), при которых определяются положение, позиция, вид, предлежание плода, отношение предлежащей части к малому тазу.

Определение срока беременности возможно:

-по дате последних менстуаций Для вычисления срока родов нужно от даты последней менструации отнять 3 месяца и прибавить 7 дней (правило Негеле).

-по высоте стояния дна матки

-по узи (эхография)

-по дате первого шевеления которое ощущается первородящими с 20й недели беременности, повторнородящими — примерно на 2 нед раньше. Однако это ощущение субъективно и его значение ограниченно.

15. Ультразвуковая диагностика в акушерстве.

Включаем логику и говорим всё что известно про узи

Цель УЗИ в акушерстве:

Установить факт беременности, наблюдение за ее течением;

Определление числа плодных яиц;

Эмбрио- и фетометрия;

Контроль инвазивных исследований (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, фетохирургия)

Задачи УЗИ в 1 триместре беременности:

Установление внематочной беременности;

Диагностика многоплодной беременности, типа плацентации (би-, монохореальная);

Оценка роста плодного яйца (средний внутренний диаметр плодногойца, КТР эмбриона/плода);

Оценка жизнедеятельности эмбриона (сердечной деятельности, двигательной активности);

Исследование анатомии эмбриона/плода, выявление эхомаркеров хромосомной патологии;

Изучение экстраэмбриональных структур (желточного мешка, амниона, хориона, пуповины);

Диагностика осложнений беременности (угрожающий аборт, начавшийся аборт, полный аборт, пузырный занос);

Диагностика патологии гениталий (миом матки, аномалий строения матки, внутриматочной патологии, образований яичников).

Задачи УЗИ 2 триместра беременности:

Оценка роста плода;

Диагностика пороков развития;

Исследование маркеров хромосомной патологии;

Диагностика ранних форм ЗРП;

Оценка локализации. Толщины и структуры плаценты;

Определение количество ОВ.

Задачи УЗИ в 3 триместребеременности:

Диагностика пороков развития с поздней манифестацией;

Определение ЗРП;

Оценка функционального состояния плода (двигательной активности, доплер в системе мать-плод).

Показания к УЗИ:

Скрининг проводится в сроки 10-14, 20-24, 30-34 недель.

Методика исследования и интерпретация результатов УЗИ

Диагностика маточной беременности при УЗИ возможна при самых ранних сроках. С 3-й недели в матке видно плодное яйцо – анэхогенное округлой или овоидной формы, размер 5-6 мм. В 4-5 недель возможна визуализация эмбриона – эхопозитивная полоска 6-7 мм. Головка эмбриона видна с 8-9 недели в виде отдельного образования округлой формы 10-11 мм.

Наиболее точный показатель срока беременности в 1 риместре – копчико-теменной размер (КТР).

Таблица. Гестационные нормативы КТР в 1 триместре при неосложненной беременности

16. Гигиена беременных. Питание беременных. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам.

Гигиена беременно особо ни чем не отличается от обычной повседневной гигиены( в период беременности не следует менять порошок для стирки белья ,выбирать гели ,шампуни для душа с резкими запахами ,так как во время беременности теряется кальций,следить за состоянием зубов,воздержаться от покраски волос)

Белки животного происхождения. В такие продукты входит мясо, молочные продукты, рыба. Белки растительного происхождения. К таким продуктам относятся различные крупы и бобовые культуры. Клетчатка. К продуктам, содержащим максимальное количество клетчатки, относятся фрукты и овощи, натуральный рис для суши и зелень. Кальций. Малышу кальций очень необходим, для роста и хорошей жизнедеятельности Фолиевая кислота. Беременные женщины должны принимать фолиевую кислоту в таблетках, для хорошего развития малыша. Так как в день можно принимать только одну таблетку, увеличить количество фолиевой кислоты можно с помощью употребления круп и отрубного хлеба. Железо. Чтобы в организме не было недостатка железа нужно включать в ежедневный рацион мясо, крупы, различные виды сухофруктов и яйца. Витамины. Для организма будущей мамы, и развивающегося малыша витамины очень необходимы. Как подобрать комплексные витамины можно прочитать в теме "Витамины для беременных ". Вода. Для беременной женщины очень важно употребление воды. Очищенной воды, с минералами, без всяких примесей и химикатов.В период вынашивания ребенка лучше всего употреблять бутилированную воду, или минеральную без газа.

Беременность это физиологический процесс и его не стоит бояться на баз ЖК осуществляются занятия в «школах беременных»

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам проводится до родов и во время родов. Цель подготовки: снятие психогенного компонента родовой боли, устранении представления о неизбежности родовой боли и создание нового представления о родах как о благоприятно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна. Еще задолго до родов, в ранние сроки беременности, врач или акушерка начинает проводить беседы с беременной, стремясь выявить отношение женщины к родам и будущему материнству. При этом необходимо снять страх перед родами, создать положительные эмоции (уверенность в возможности безболезненного течения родов, радость материнства). Занятия проводят в специально выделенные часы. Можно ограничиться проведением четырех занятий за 4—5 недель до родов.

17. Перинатальная охрана плода и новорожденного. Методы диагностики пренатальной патологии.

Перинатальную охрану плода и новорожденного в первую оче­редь осуществляют женские консультации, а также специализированные акушерские стационары и отделения патологии беременных родильных домов, санатории для беременных женщин, терапевти­ческие общие и специализированные стационары, диспансеры, по­ликлиники для взрослых и детей.

Обеспечение нормального внутриутробного развития плода и здо­ровья новорожденного требует организации их перинатальной охра­ны по возможности с ранних сроков беременности, когда оплодо­творенная яйцеклетка и эмбрион наиболее чувствительны к различ­ным вредным воздействиям факторов внешней и внутренней среды. Очень важно своевременно выявить женщин, у которых высока ве­роятность гибели или повреждения плода во время беременности и родов. При систематическом наблюдении, надлежащем обследова­нии и оздоровлении беременных, рациональном ведении родов уг­роза для плода и новорожденного значительно уменьшается. Пути перинатальной охраны плода:

1. Оздоровление беременных, улучшение условий их труда и быта, соблюдение санитарно-гигиенических требований, режима питания, отдыха, борьба с вредными привычками –

2. Социально-правовая раздел работы женской консультации - освобождение беременных от ночных и сверх­урочных работ, командировок, работ, связанных с подъемом и пе­реносом тяжестей сверх допустимых норм, перевод беременных на более легкую работу и др.

3. Отбор и направление беременных женщин в различные стационары для госпитализации в профилактических и лечебных целях. Большое значе­ние имеет профилактическая госпитализация беременных с экстрагенитальными заболеваниями в первом триместре беременности для квалифицированного решения вопроса о возможности сохранения беременности.

4. Развитие специализированной акушерско-гинекологической помощи, создание перинатальных центров, которые предназначаются для оказания высококвалифицированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи женщинам груп­пы высокого риска развития перинатальной патологии и их детям. В центре осуществляется пренатальная диагностика представляющих угрозу и патологических состояний матери и плода, при необходи­мости проводится корригирующая терапия, выполняется родоразрешение женщин группы высокого риска развития перинатальной па­тологии, своевременно и адекватно проводится интенсивное лече­ние новорожденных, в том числе недоношенныхУлучшению преемственности в работе акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров по оказанию лечебно-профилактической по­мощи беременным, снижению лечебно-диагностических и организационно тактических ошибок способствует создание акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов. В своей работе по перина­тальной охране плода и новорожденного они используют возможно­сти городских, областных и республиканских специализированных учреждений и консультаций «Брак и семья», медико-генетических консультаций, кабинетов и лабораторий, профильных кафедр и на­учно-исследовательских институтов.

5. Профилактическая работа и правильное сексу­альное воспитание молодежи.

6. Повышение квалификации и обмен опытом врачей женских консультаций, стационарной акушерской помощи, терапевтов, неонатологов, анестезиологов и других специалистов.

18. Определение биологической готовности организма беременной к родам. Причины наступления родов.

Роды — сложный физиологический процесс, при котором происходит изгнание из матки плода и его эмбриональных обра-зований (плацента, оболочки, околоплодные воды) после завер-шения внутриутробного развития плода. Физиологические роды происходят в среднем через 280 дней (40 нед.) после наступления беременности.

В зависимости от сроков роды считаются:

􀀹своевременные, если они наступают в сроке 38-41 нед.;

􀀹преждевременные в сроке 22-37 нед.;

􀀹запоздалые в сроке 42 нед. и больше.

Готовность организма беременной к родам характеризуется состоянием шейки матки, формированием «родовой доминанты», метаболическими изменениями миометрия с накоплением энергетических ресурсов, активацией рецепторпых систем с по-вышением чувствительности матки к утеротопическим средствам, перестройкой соотношений эстрогенов и прогестерона. Шейку матки считают «зрелой», если пальпаторпо определяется совокупность признаков: шейка матки размягчена, влагалищная ее часть укорочена (менее 3 см), шеечный канал свободно проходим па всем протяжении для 1 пальца, шейка матки расположена строго по проводной оси таза, нижний сегмент матки истончен и через своды влагалища отчетливо определяется предлежащая часть плода. Функциональная активность матки определяется с применением специальных тестов (проба с окситоципом, колыю-цитологическое исследование мазков и др.).

Предвестники родов появляются за 1-2 нед. до родов и про-являются симптомами:

􀀹предлежащая часть плода опускается к входу в малый таз, опускается дно матки, увеличивается экскурсия легких, женщине становится легче дышать;

􀀹увеличивается секреция цервикальпых желез, из цервп-кальыого канала выталкивается слизистая пробка, появляются слизистые выделения из половых путей;

􀀹масса тела снижается на 1,0-1,5 кг за счет потери жидкости;

􀀹при бимануальном исследовании определяются признаки

К активирующим механизмам следует отнести, прежде всего, усиление нервных стимулов, возникающих в ганглиях периферической нервной системы, связь которых с ЦНС осуществляется через симпатические и парасимпатические нервы. Адренергические рецепторы a и b расположены в теле матки, а m-холинергетические - в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента, где одновременно находятся серотонино- и гистаминорецепторы. Возбудимость периферических отделов нервной системы и вслед за этим подкорковых структур (миндалевидные ядра лимбического отдела гипоталамуса, гипофиза, эпифиза) повышается на фоне торможения в коре головного мозга (в височных долях больших полушарий). Подобные взаимоотношения способствуют автоматическому рефлекторному сокращению матки.

Второй вариант механизмов, активирующих сокращения матки, тесно связанный с первым - гуморальный. Перед родами в крови беременной увеличивается содержание соединений, приводящих к повышению активности миоцитов: эстриола, мелатонина, простагландинов, окситоцина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина.

Основным гормоном, ответственным за подготовку матки к родам, является эстриол. Особую роль в повышении его уровня играют кортизол и мелатонин, синтезирующиеся в организме плода. Кортизол служит предшественником и стимулятором синтеза эстриола в плаценте. Эстрогены способствуют подготовке матки и организма матери в целом к родовой деятельности.

причины

1. Формирование в коре головного мозга «доминанты родов»

2. Гормональные изменения: изменение соотношений ypoня прогестерона и эстрогенов, изменение соотношений фракции эстрогенов.

3. Иммунные реакции, направленные па отторжение плода как трансплантата.

4. Рефлекторные сокращения матки из-за растяжения мио- метрия, активация " -адренорецепторов матки, повышение чув- ствительности матки к окситотическим веществам.

5. Метаболические изменения в организме матери, связанные с действием биологически активных веществ — ацетилхолина, ка- техоламинов, гистамина, серотонина, окситоцина, простагландинов.

19. Предвестники родов. Прелиминарный период.

ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ

В конце беременности происходят изменения, которые свидетельствуют о готовности организма к родам, - "предвестники родов". К ним относятся:

• "опускание" живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и вставления головки во вход в малый таз, отклонения дна матки кпереди из-за некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед до родов);

• перемещение центра тяжести тела беременной кпереди; плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");

• выпячивание пупка;

• снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);

• повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);

• снижение двигательной активности плода;

• появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных, сначала тянущих, затем схваткообразных ощущений (прелиминарные боли);

• выделение из половых путей густой тягучей слизи - слизистой пробки (выделение слизистой пробки часто сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева);

• "созревание" шейки матки. Степень зрелости шейки матки определяется в баллах (табл. 9.1) с использованием видоизмененной шкалы Бишопа

Началу родов предшествуют предвестники, которые переходят в прелиминарный период. Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношеной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности схваткообразных болей внизу живота и в поясничной области. Продолжительность нормального прелиминарного периода не более 6 часов. Ритм сна и бодрствования при этом не нарушается. При влагалищном исследовании определяется «зрелая» шейка матки, слизистые выделения. Прелиминарные боли постепенно усиливаются и переходят в регулярные родовые схватки, т.е. начинается первый период родов.

20. Первый период родов. Клиническое течение, ведение.

Начинается со схваток до полного раскрытия шейки матки

Это самый продолжительный период родов: 12-14 часов у перво­родящих и 8-10 часов у повторнородящих. За это время происходит постепен­ное сглаживание шейки матки, и раскрытие наружного зева шеечного канала до 10-12 см. Этот процесс происходит под влиянием родовых сил. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят:

В периоде раскрытия выделяют три последовательно наступающие фазы:

а) латентная фаза – промежуток времени от начала родов до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 3-4 см. Продолжительность фазы в среднем 5 часов, темп раскрытия – 0,35 см/ч.

б) активная фаза – характеризуется раскрытием зева до 8 см, темп раскрытия составляет 1,5–2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Продолжительность фазы – 3-4 часа.

в) фаза замедления – характеризуется более низкими темпами раскрытия – 1-1,5 см/ч, раскрытие составляет до 12 см. Продолжительность – 40 мин – 1,5 часа.

Первый период родов требует интенсивного наблюдения врача и акушерки за роженицей, которое включает: контроль за состоянием роженицы (поведение, вид, внешность, пульс, АД, температура тела). АД измеряют на обеих руках каждые 2–2,5 часа, а по показаниям – гестоз, гипертензия, чаще. Можно использовать мониторы, позволяющие постоянно следить за величиной АД, частотой пульса и дыхания; мониторинг течения родов.

1. Контроль за характером сократительной деятельности матки (продолжительность, интенсивность схваток, интервал между схватками). Для оценки сократительной активности матки следует производить токографию. Влагалищное исследование является важным диагностическим методом выявления начала и снижения за процессом родов. Влагалищное исследование обязательно проводят дважды: при поступлении роженицы в стационар и сразу после излития околоплодных вод. В I периоде родов влагалищное исследование следует производить не реже, чем через 6 ч., при обоснованных показаниях – через любой промежуток времени. Согласно рекомендациям ВОЗ 1993 года в первом периоде родов влагалищное исследование проводят каждые 4 часа для ведения партограммы.

Методика влагалищного исследования. Влагалищное исследование производят в малой операционной или специально выделенной для этого комнате с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При наличии кровянистых выделений из половых путей, если есть подозрение на предлежание или преждевременную отслойку плаценты, влагалищное исследование производят при развернутой операционной.

Определяют:

а) ширину, состояние стенок влагалища, мышц тазового дна;

б) длину, консистенцию, рубцовые и травматические изменения шейки матки, ее отношение к проводной оси таза, состояние наружного зева. Во время родов – сглаживание шейки матки, степень раскрытия акушерского зева в сантиметрах, консистенцию краев зева;

в) состояние плодного пузыря, количество передних вод, наполнение пузыря во время и вне схваток;

г) отношение предлежащей части к плоскостям малого таза, швы, роднички, ведущая точка, конфигурация костей черепа, наличие родовой опухоли;

д) состояние рельефа костей малого таза, при достижимости мыса крестца измеряют диагональную конъюгату, вычисляют истинную конъюгату.

Данные каждого влагалищного исследования наносят на партограмму. После каждого влагалищного исследования указывают полный диагноз и составляют план дальнейшего ведения родов. Мониторинг за частотой сердечных сокращений плода осуществляется в виде перемежающейся аскультации и постоянного электролитного контроля (КТГ). Методом выбора мониторинга плода в процессе нормальных родов является перемежающаяся аускультация (или кардиотокография). Постоянная кардиотокография (КТГ) показана у женщин высокого риска, при родовозбуждении, родостимуляции, при мекониальном окрашивании вод, обвитии пуповиной, плацентарной недостаточности и др.

Весьма информативна оценка состояния плода по определению рН крови из предлежащей части. Эта методика применяется в крупных учреждениях по обслуживанию беременных высокого риска наблюдение за выделениями из половых путей роженицы (околоплодные воды, их характер, кровянистые выделения и т.д.); обезболивание родов: все роды, протекающей с болевым компонентом, а также роды у женщин с гестозом, экстрагенитальной патологией следует проводить с обязательным обезболиванием (немедикаментозными и медикаментозными методами).

21. Обезболивание родов, методы, показания, медикаментозные средства.

Механизм возникновения боли в родах обусловлен:

1) раздражением нервных окончаний в тканях родовых путей при сокращении миометрия, растяжением тканей шейки матки, связочного аппарата, мышц тазового дна, прижатием головкой плода мягких тканей к костям таза;

2) чувством страха,

Показаниями к обезболиванию неосложненных родов является выраженная боль, беспокойное поведение роженицы, развитие регулярных схваток при открытии шейки матки не менее чем на 3—4 см, отсутствие противопоказаний (внутриутробная асфиксия плода, поперечное положение плода, предлежание плаценты, угроза разрыва матки).  Кроме того, обезболивание показано при таких аномалиях родовой деятельности, как утомление, слабость, дискоординация родовой деятельности.  Объективными критериями, позволяющими оценить индивидуальный болевой порог роженицы, является отношение между схватками и родовой болью (по Doughty, 1978):  1. При очень высоком болевом пороге боль во время схватки не ощущается и обезболивания не требуется.  2. При высоком болевом пороге боль ощущается на высоте схватки и длится до 20 с: в I периоде родов рекомендуется применение анальгетиков, во II — прерывистая ингаляция закиси азота с кислородом (5096:50%). 3. При нормальном болевом пороге родовая боль длится 30 с, первые 15 с схватки проходят без боли: I период родов обезболивается также анальгетиками, II — постоянной подачей закиси азота с кислородом (50%:50%);  4. Низкий болевой порог — при длительности боли на протяжении всей схватки (50 с) — требует проведения эпидуральной анестезии или «альтернативного варианта»: в I периоде — внутривенное введение анальгетиков и транквилизаторов, во II периоде — постоянная подача закиси азота с кислородом (70%:30%).  В последнем случае необходимо помнить о возможности нежелательного углубления наркоза и развития гипоксии плода.  Источник: https://medbe.ru/materials/osnovy-akusherstva/pokazaniya-k-obezbolivaniyu-rodov/ © MedBe.ru

Медикаментозное обезболивание родов. Нецелесообразно вводить анальгетики в начале периода раскрытия до 3-4 см (в латентную фазу), так как возможно блокирование родовой деятельности. Нежелательно вводить обезболивающие препараты в конце первого периода родов, У новорожденного возникает депрессия дыхания, угнетаются рефлексы.

Для медикаментозного обезболивания родов используют:

􀀹 ингаляционные анестетики (закись азота);

􀀹 барбитураты (тиопентал-натрий);

􀀹 транквилизаторы (диазепам, сибазон, седуксен, реланиум);

􀀹 наркотические и ненаркотические анальгетики;

􀀹 седативные и антигистаминные препараты;

􀀹 нейролептики (дроперидол);

􀀹 спазмолитики; (дротаверин,папаверин)

􀀹 препараты для местной и регионарной анестезии (новокаин, лидокаин).

Из ингаляционных анестетиков широко используется смесь закиси азота с кислородом (1:1), может вводиться в течение нескольких часов.

Тиопентал-натрий для быстрого седативного и противосудорожного эффекта при гестозах.

Диазепам (0,5% — 2,0 мл) —Обладает противосудорожным эффектом, оказывает терапевтический эффект

при навязчивых состояниях и фобиях, снимает чувство страха, тревоги, аффективной напряженности.

Промедол (2% — 1,0 мл) из наркотических анальгетиков наиболее безопасный для матери и плода.

Дронеридол (0,25% — 5,0 мл) применяется для купирования гипертонических кризов.

Но-шпа (2,0 мл), папаверин (2% — 2,0 мл) — миотропные спазмолитики, понижают тонус и сократительную деятельность гладкой мускулатуры, оказывают сосудорасширяющий эффект.

Калипсол, сомбревин оказывают быстрый и непродолжительный общий анестезирующий эффект. Вводят внутривенно, используются для кратковременного наркоза при (наложение акушерских щипцов, ручное отделение плаценты и выделение последа с контрольным обследованием полости матки, ушивание глубоких разрывов мягких тканей).

Для местной и регионарной анестезии используются новокаин, лидокаин. Местное обезболивание применяют в раннем послеродовом периоде при наложении швов на промежности при травмах или после операции рассечения промежности. Эпидуральная анестезия может использоваться как для обезболивания родов, так и при оперативном родоразрешении.

Акушерский наркоз (или сон-отдых) Перед акушерским наркозом проводят премедикацию иромедолом и димедролом, затем вводят седативпые и апалгезирующие средства — седуксен, дронеридол, натрия оксибутират.

К немедикаментозным методам обезболивания относятся:

􀀹 рефлексотерапия (лазеро-, иглотерапия);

􀀹 электроаналгезия;

􀀹 гипноз;

􀀹 музыкотерапия.

22. Второй период родов. Клиническое течение и ведение. Биомеханизм родов.

Во втором периоде родов происходит изгнание плода через родовые пути матери. К схваткам присоединяются потуги — ритмические сокращения брюшного пресса. Потуги наступают рефлекторно, непроизвольно и способствуют повышению внут-рибрюшного давления. Повышение внутриматочного и внутри-брюшного давления способствует изгнанию плода из полости матки. Под влиянием родовых изгоняющих сил (схватки и потуги) плод совершает поступательные движения по оси родового канала и головка плода совершает вращательные движения — повороты вокруг продольной оси и вращения вокруг поперечной оси (сгибание и разгибание). Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называют биомеханизмом родов. Особенности биомеханизма родов зависят от предлежания, вида позиции плода, вставления головки, размеров и формы таза.

При прохождении через родовые пути головка приспосабливается к форме и размерам газа матери, кости черепа смещаются в области швов и родничков относительно друг друга, черепные кости уплощаются или становятся выпуклыми, в результате этого изменяется форма головки. Изменение формы головки при прохождении ее через родовые пути называется конфигурацией.

В периоде изгнания на предлежащей части ниже пояса сопри-косновения возникает родовая опухоль, которая представляет отек мягких тканей из-за нарушения оттока венозной крови. При затруднении прохождения головки через родовые пути или при оперативных родах происходит кровоизлияние под надкостницу, возникает кефалогематома

Ведение II периода родов:

а) мониторинг состояния плода и матери;

б) предупреждение разрыва промежности, по показаниям пе- ринео- или эпизиотомия (угрожающий разрыв промежности,

рубцовые изменения, крупный плод, острая гипоксия плода и др.);

в) оказание ручного пособия при рождении плода.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Различают 4 момента механизма Родов.

Первый момент – сгибавие головки плода.  

Второй  момент - внутренний поворот головки.

Третий  момент  - разгибание головки.

Четвертый  момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

23. Клиническое течение и ведение третьего периода родов.

После рождения плода начинается последовый период родов. В этом периоде происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и выделение последа из половых путей. Отделение плаценты от стенок матки происходит или от ее центра, или с ее края. Если отделение плаценты начинается от ее центра, между отслоившейся плацентой и стенкой матки скапливается кровь из разорвавшихся маточно-плацентарных сосудов, образуется ретроплацентарная гематома. Нарастающая гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, плацента рождается из половых путей плодовой поверхностью наружу, оболочки вывернуты наизнанку. Если отделение плаценты начинается с периферии, то кровь из разорвавшихся сосудов не образует гематомы, а вытекает из половых путей. Послед рождается в том виде, в котором находился в полости матки. В норме плацента отслаивается только в третьем периоде родов. Из маточно-плацентарных сосудов, целость которых нарушается, изливается 100-300 мл. крови. Физиологической считают кровопотерю, объем которой составляет 0,5% от массы тела женщины. Кровотечение прекращается вследствие сокращения миометрия, скручивания концевых спиральных веточек артерий и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки. Последовый период ведут выжидательно, необходимо определять величину кровопотери, общее состояние женщины (цвет кожных покровов, пульс, давление), признаки отделения плаценты. К активным действиям приступают, если кровопотеря превышает физиологическую, есть симптомы внутреннего кровотечения, отсутствуют признаки отслойки плаценты в течение 30 мин и более. Наиболее достоверными признаками отслойки плаценты являются- признак Шредера (матка меняет форму, вытягивается, отклоняется в сторону, дно матки находится выше пупка), признак Альфельда (удлинение наружного отрезка пуповины), признак КюстнераЧукалова (при надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище). В норме после отделения плаценты послед самостоятельно выделяется наружу. Если этого не происходит, послед выделяют специальными способами. Нарушение механизма отслойки плаценты может быть связано с плотным её прикреплением или истинным приращением, это зависит от глубины распространения ворсин хориона. В норме ворсины хориона находятся на уровне спонгиозного слоя децидуальной оболочки. При анатомо-функциональной недостаточности спонгиозного слоя возникает плотное прикрепление плаценты (полное или частичное), при полном отсутствии спонгиозного слоя ворсины располагаются в базальном слое. Возможно, врастание ворсин в толщу миометрия и прорастание на всю его толщину до серозного покрова.

24. Течение и ведение физиологического послеродового периода.

После окончания III периода родов родильница проводит в ро-довом блоке 2 ч (ранний послеродовый период) под наблюдением акушерки и врача. Если состояние новорожденного удовлетвори-тельное, он остается также в родовом блоке и затем с матерью пе-реводится в послеродовое отделение. Перед переводом акушерка разворачивает ребенка, осматривает его, особое внимание обращает на состояние

лигатуры (скобы) па пуповинном остатке. В особых состояниях (оперативное родоразрешение, асфиксия и др.) но-ворожденный сразу после родов переводится в детскую палату или отделение интенсивной терапии новорожденных.

Послеродовый период продолжается 6–8 недель. В течение этого периода в организме родильницы исчезают изменения, связанные с беременностью и родами. В послеродовом периоде раневая поверхность матки, разрывы мягких родовых путей могут служить входными воротами для инфекции. Правильное ведение последового и послеродового периодов позволяет избежать серьезных осложнений (кровотечения, геморрагический шок, ДВС, послеродовые гнойно-септические заболевания).

Непосредственно после родов возможно возникновение ранних послеродовых кровотечений, чаще связанных с гипотонией матки. Поэтому первые 2 часа родильница находится в родильном отделении, где осуществляется контроль за состоянием матки, количеством выделений из половых путей, контроль гемодинамики.

Для профилактики кровотечений раннего послеродового периода всем родильницам необходимы своевременное опорожнение мочевого пузыря катетером, наружный рефлекторный массаж матки, холод на низ живота. Женщинам с крупным плодом, двойней, многоводием, многоплодием, многорожавшим и возрастным первородящим проводят медикаментозную профилактику гипотонии матки путем введения утеротонических средств, внутривенного введения 10 % раствора глюконата и хлорида кальция.

Из утеротонических препаратов используют окситоцин или его аналоги, метилэргометрин, эрготал, эрготамин.

При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии родильницы и новорожденного целесообразно ранее прикладывание к груди в родзале.

Это способствует сокращению матки, оказывает благоприятное влияние на лактацию, формирование чувство материнства, состояние новорожденного.

Через 2 часа после родов родильницу переводят из родзала в послеродовое отделение.

За родильницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка: выясняют ее общее состояние и самочувствие (сон, аппетит, настроение); просчитывают пульс; не менее 2 раз в день измеряют температуру тела; устанавливают степень нагрубания молочных желез, наличие трещин на сосках, болезненность; определяют высоту стояния дна матки, консистенцию матки и ее болезненность при пальпации, осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохий; оценивают функцию мочевого пузыря и кишечника.

Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Спустя 2–4 часа можно есть и пить. Раннее вставание спустя 4–5 часов после родов является профилактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тромбоэмболических осложнений. Ушитые разрывы промежности I–II степени не являются противопоказанием к раннему вставанию.

Однако необходимо избегать движений, связанных с раздвиганием ног, не следует садиться.

Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. При затруднении мочеиспускания под таз родильницы подкладывают подогретое судно. Если родильница самостоятельно не может мочиться лежа, то иногда достаточно ее поднять. Реже возникает необходимость катетеризации и применения медикаментов, повышающих тонус гладкой мускулатуры (урозерин, питуитрин).

При задержке стула на 2–3и сутки назначают очистительную клизму, а на 3–4е сутки солевое слабительное.

При разрыве промежности III степени (повреждение наружного сфинктера заднего прохода) назначают обезболивающие препараты и диету с ограничением клетчатки с целью задержки стула до 5 суток.

При болезненных послеродовых схватках используют аспирин, анальгин, свечи со спазмолитиками.

Физические упражнения нужно начинать в первые сутки после родов, они ограничиваются дыхательной гимнастикой и поворачиванием в постели. Со 2го дня присоединяют движения в суставах (в положении на спине), с 4го дня – упражнения для тазового дна и с 5го дня мышц передней брюшной стенки и спины. Контролем при раннем вставании и физических упражнениях служит самочувствие родильницы, состояние ее пульса и артериальное давление.

Продолжительность занятия гимнастикой должна составлять 15–20 мин. Противопоказания к гимнастике: значительная кровопотеря в родах, повышение температуры тела выше 37,5 0С, эклампсия, гестоз тяжелой степени, разрывы промежности III степени, осложнения послеродового периода, декомпенсированные формы сердечно-сосудистой системы.

На 2е сутки и затем ежедневно родильница должна принимать душ. После кесарева сечения душ можно принять на 3и сутки. Необходимо строгое соблюдение защиты послеродовых ран от инфекции. С этой целью в течение первых 3 суток дважды в день половые органы орошают слабодезинфицирующим раствором перманганата калия с использованием стерильных инструментов и материала; линии швов обрабатывают спиртовой настойкой бриллиантовой зелени или йода.

Особое внимание необходимо уделить уходу за молочными железами. При значительном нагрубании ограничивают питье, назначают однократно слабительное или мочегонное средство. Если при сосании молочная железа опорожняется не полностью, необходимо после каждого кормления сцеживать молоко.

Питанию женщин в послеродовом периоде уделяют особое внимание, т.к. от этого зависит количество и качество грудного молока. Питание кормящей матери должно быть сбалансированным и содержать достаточное количество пищевых веществ в оптимальных соотношениях. Суточная калорийность кормящей матери должна составлять 3200 кал.

Профилактика возможных осложнений в послеродовом периоде заключается в рациональном ведении родов, ограничении числа влагалищных исследований, устранении аномалий родовой деятельности, предупреждении патологической кровопотери в родах, своевременном и адекватном ее возмещении.

25. Оценка состояния новорожденного в родильном зале. Уход за новорожденным.

Для объективной характеристики состояния новорожденного пользуются шкалой Апгар. В течение первой минуты после рождения определяют 5 важнейших клинических признаков: частоту и ритм сердцебиения, характер дыхания и мышечного тонуса, состояние рефлексов и окраску кожных покровов. В зависимости от выраженности этих признаков ставят оценку в баллах по каждому из них:

1. Сердцебиение:

- 0 баллов – отсутствует;

- 1 балл – частота менее 100/мин;

- 2 балла – частота более 100/мин.

2. Дыхание:

- 0 баллов – отсутствует;

- 1 балл – слабый крик (гиповентиляция);

- 2 балла – громкий крик.

3. Мышечный тонус:

- 0 баллов – вялый;

- 1 балл – некоторая степень сгибания;

- 2 балла – активные движения.

4. Рефлекторная возбудимость (оценивается по реакции на носовой катетер или силе рефлекса на раздражение подошв):

- 0 баллов – отсутствует;

- 1 балл – слабо выражена (гримаса);

- 2 балла – хорошо выражена (крик).

5. Окраска кожи:

- 0 баллов – синюшная или бледная;

- 1 балл – розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей;

- 2 балла – розовая.

Полученные баллы суммируют и оценивают следующим образом:

- 10 - 8 баллов – удовлетворительное состояние ребенка;

- 7 - 6 баллов – легкая степень асфиксии;

- 5 - 4 баллов – асфиксия средней тяжести;

- 3 - 1 балла – тяжелая асфиксия;

- 0 баллов – клиническая смерть.

Для определения прогноза повторно оценивают состояние ребенка по шкале Апгар через 5 мин после рождения. Если оценка возросла (при первичной сниженной), то прогноз более благоприятный.

С целью ранней диагностики дыхательных расстройств у недоношенных детей производят оценку по шкале Сильвермана (при рождении через 2, 6, 12 и 24 часа жизни); при этом в баллах оценивают следующие признаки:

• Движения грудной клетки:

- 0 баллов – грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания;

- 1 балл – аритмичное, неравномерное дыхание;

- 2 балла – парадоксальное дыхание.

• Втяжение межреберий:

- 0 баллов – отсутствует;

- 1 балл – нерезко выражено;

- 2 балла – резко выражено.

• Втяжение грудины:

- 0 баллов – отсутствует;

- 1 балл – нерезко выражено;

- 2 балла – резко выражено, держится постоянно.

• Положение нижней челюсти:

- 0 баллов - рот закрыт, нижняя челюсть не западает;

- 1 балл – рот закрыт, нижняя челюсть западает;

- 2 балла – рот открыт, нижняя челюсть западает.

• Дыхание:

- 0 баллов – спокойное, ровное;

- 1 балл – при аускулътации слышен затрудненный вдох;

- 2 балла – стонущее дыхание, слышное на расстоянии.

Сразу же после рождения младенцу перевязывают пуповину с накладыванием на нее специальных стерильных зажимов. переносят на подогреваемый стол для проведения первых гигиенических процедур. Акушерка берет стерильную салфетку, окунает ее в стерильное масло, после чего частично обтирает новорожденного от первородной смазки. Далее карапуза взвешивают и измеряют.

Когда маму с крохой переводят в палату, их посещает медсестра или педиатр, показывая женщине, как обрабатывать пуповину, а также как подмывать малютку под струей воды. Каждое утро новорожденному в роддоме проводят утренний туалет, включающий умывание лица и глаз, а также обработку остатка пуповины. Нос и ушки промывают при появлении в этом необходимости.

26. Анемия беременной: причины, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Причины анемии при беременности:

• Повышенная потребность в железе. Начиная со II триместра беременности, для адекватного обслуживания фетоплацентарного комплекса требуется больше железа. Этот микроэлемент ускоренно потребляется растущим плодом, поступает в плаценту, используется для увеличения общего числа эритроцитов, циркулирующих в крови женщины. К началу III триместра суточная потребность беременной в железе составляет минимум 4-6 мг, а на 32-34 неделях его требуется не менее 10 мг/сут.

• Физиологическая гемодилюция. При беременности объем циркулирующей плазмы возрастает на 40-50%, а объем эритроцитарной массы лишь на 20-35%. Это обусловлено повышенной потребностью организма в железе и пластических веществах, при недостаточном поступлении которых темпы эритропоэза не соответствуют скорости нарастания ОЦК. Согласно рекомендациям ВОЗ, допустимый уровень гемоглобина у беременных снижен до 110,0 г/л, а гематокрит — до 33%.

Клиника

Легкая степень обычно протекает латентно. О возможном развитии кислородного голодания свидетельствуют общая слабость, головокружения, шум в ушах, дискомфорт и боль в прекардиальной области, жалобы на учащение сердцебиения, одышка при физнагрузках. Слизистые оболочки и кожа выглядят бледными. Женщина становится раздражительной, нервозной, невнимательной, у нее снижается память, ухудшается аппетит.

Тканевый железодефицит проявляется быстрой утомляемостью, извращенным вкусом (желанием есть штукатурку, мел, глину, песок, фарш, сырое мясо), утолщением и ломкостью ногтевых пластин, сухостью и выпадением волос, мышечной слабостью, недержанием мочи вследствие ослабления сфинктерного аппарата. У части пациенток поражаются эпителиальные оболочки: возникают трещины («заеды») в уголках рта, воспаляется слизистая ротовой полости, появляются жалобы на зуд, жжение в области вульвы.

• бщий анализ крови. Содержание гемоглобина составляет менее 110 г/л. Цветовой показатель снижен до 0,85. Количество эритроцитов ниже 3,5х10¹² клеток/л. Отмечаются признаки микроцитоза (уменьшения диаметра эритроцитов менее 6,5 мкм). В морфологической картине эритроцитов возможны пойкилоцитоз, анизоцитоз.

• Исследование обмена железа. Уровень сывороточного железа составляет менее 12 мкмоль/л. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) повышена до 85 мкмоль/л и более. Снижены концентрация ферритина (менее 15 мкг/л) и насыщение железом трансферрина (менее 16%). Увеличена латентная железосвязывающая способность крови (ЛЖСС).

• Лечение

Нормализация питания

Препараты железа Среди них популярны Мальтофер, Феррум Лек, Фенюльс, Тотема. Чтобы железо лучше усваивалось, рекомендуют принимать аскорбиновую кислоту. 

Фоливой кислоты

27. Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с пороками сердца

 Большие нагрузки на ССС при беременности происходят на 7-8-м акушерском месяце бер и во время родов. Поэтому госпитализация в стационар не менее трех раз:

I-ая госпит- на 8-10-й неделе для уточнения диагноза и решения вопроса о воз­можности сохранения бере­менности.Теч и исход бер при дефекте межпредсерд­ной и межжелудочковой пер, врожд стенозом аорты и легочной артерии - благо­получны. При незаращении арт про­тока – во время беременности, при начальной стадии легочной гипертонии может произойти значи­тельное ­ давления в легоч­ной артерии Þ правожелу­дочковая недостаточность. У женщин с тетрадой Фалло беременность представляет и риск для матери и для плода.

При митральном стенозе, недостаточность митрального клапана, стеноз аорталь­ного клапана - беременность противопоказана при при­знаках недостаточности миокарда, при значительном увеличении размеров сердца беременной. Недос­таточность аортального клапана - прямые противопоказания. Острый ревма­тический процесс или обострение хронического – противопоказание к беременно­сти.

II-ая госпитализация - на 28-29-ой неделе для наблюдения за ССС Þ ф-ции сердца в период максимальных физиологических нагрузок.

III-я госпитализация - на 37-38 неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При недостаточности кровообращения, обострении ревматизма, мерцательной арит­мии, позднего гестоза беременных или выраженной анемии - госпитализация независимо от срока беременности.

Вопрос прерывания беременности на более поздних сроках явл сложным.: возникает про­блема, что менее опасно: прервать беременность или нет. При появлении недос­таточности кровообращения Þ госпитализиция Þ обследование Þ лечению. При неэффективности лечения, нали­чии противопоказаний к оператив­ному вме­шательству на сердце - прерывание бер. Бер свыше 26 нед прерывать с пом аб­доминального кесарева сечения.

Показания для кесарева сечения у больных с ССС за­б.: 1)нед кровообращения II-Б - III ст. 2)ревмокардит II и III ст акт; 3)резко выр мит­ральный стеноз; 5)септический эндокардит; 6)коарктация аорты; 7)тяж мерцатель­ная аритмия; 8)ОИМ; 9)ССС заб + акуш патология.

Противопоказание кесарева сечения – 1)тяжелая легочная гипертония.

Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровооб­ращения у боль­ных с недоста­точностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием сте­ноза ле­вого антривентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца "бледного типа", при обязательном обезболива­нии родов, для профилактики возникновения или усугубления сердечной недоста­точности ( начинать в/м введения 2 мл 0,5% диазепама и 1 мл 2% про­медола с момента первых схваток).

У больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, ведение родов в условиях гипербарической окси­генации, учитывая воз­можные осложнения ГБО в послеро­довом периоде.

28. Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с артериальной гипертензией.

Самое частое осложнение гипертонической болезни - это развитие гестоза, который проявляется с 28-32-ой недели беременности. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях. При гипертонической болезни страдает плод. Нарушения функции плаценты приводит к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Нередко осложнение гипертонической болезни – отслойка нормально расположенной плаценты.

Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное течение или затяжное, что неблагоприятно сказывается на плоде. Для правильного ведения родов при гипертонической болезни необходима оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью беременную, страдающую гипертонической болезнью трижды за время беременности госпитализируют в стационар.

I-я госпитализация – до 12 недель беременности. При обнаружении IIА стадии заболевания беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др. IIБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

II-я госпитализация в 28-32 недели – период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной и коррекцию проводимой терапии.

III-я госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению.

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ганглиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. В III период родов осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.