Задача № 2.7

Тучная женщина, 66 лет, перенесшая за последние полтора года два инфаркта миокарда, вечером накануне дня поступления внезапно ощутила резкие схваткообразные боли в верхних отделах живота и тошноту. Нитроглицерин и но-шпа боли не купировали, была однократная рвота желудочным содержимым и скудный жидкий стул. Затем боли стали менее интенсивными и приняли постоянный характер. Всю ночь больная была беспокойна, не спала. Утром прибывший врач скорой помощи заподозрил острый инфаркт миокарда, доставил больную в кардиологический стационар, где острых нарушений коронарного кровотока по повторным электрокардиограммам не обнаружено.

Дежурный хирург расценил состояние как тяжелое. Она заторможена, неподвижна, любое движение и кашель усиливают разлитые боли в животе. У больной выраженная слабость, тошнота, икота, отрыжка с каловым запахом. Кожа землисто-серого цвета, губы цианотичны, одышка до 28 дыханий в минуту. Пульс 120 ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 100 и 60 мм рт. ст. Температура тела 36,7° С.

Живот увеличен в объеме, болезненный при пальпации во всех отделах, умеренно напряжен, симптом Щеткина–Блюмберга положительный. При перкуссии живота определяется тимпанит, в отлогих местах – притупление перкуторного звука. Перистальтика кишечника резко ослаблена, при пальцевом исследовании в ампуле прямой кишки слизь и темная кровь.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какова связь данного заболевания и инфаркта миокарда?

3. Каков патогенез заболевания?

4. Перечислите стадии течения заболевания.

5. Нужны ли дополнительные методы исследования и какие?

6. Показана ли медикаментозная терапия и в каком объеме?

7. Чем Вы объясняете притупление перкуторного звука в отлогих местах и тимпанит?

8. Как можно объяснить наличие крови в прямой кишке?

9. Какое оперативное вмешательство предполагаете выполнить?

10. Перечислите признаки нежизнеспособности кишки.

11. Какие анатомические образования Вы видите на операции, представленной на рисунке?

12. Показана ли антикоагулянтная терапия после операции? Если да, то через какое время следует ее начать?

13. Какими лабораторными показателями контролируется эффективность антикоагулянтной терапии?

Задача № 2.8

Пациентка Н., 43 лет, доставлена в больницу с жалобами на нестерпимые боли, преимущественно в эпигастральной области, опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения.

Общее состояние тяжелое. Сознание ясное, положение пассивное из-за болей. Кожные покровы бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с частотой сердечных сокращений 94 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения, артериальное давление 115 и 75 мм рт. ст. Живот вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий в мезогастрии и гипогастрии, напряжен и резко болезненный в эпигастральной области. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. На рентгенограмме подкова двенадцатиперстной кишки несколько развернута. На электрокардиограмме отмечены косвенные признаки инфаркта миокарда. Диастаза мочи – 512 ед. Произведено ультразвуковое исследование поджелудочной железы (см. рисунок).

1. Каков предположительный диагноз?

2. Расскажите хирургическую анатомию пораженного органа?

3. Инкреторная и экскреторная функции данного органа?

4. Каков механизм развития боли в эпигастрии?

5. Какие еще симптомы характерны для данной патологии?

6. Какие дополнительные методы исследования помогут установить правильный диагноз?

7. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

8. Какова тактика хирурга?

9. Какова консервативная терапия?

10. Показано ли хирургическое вмешательство? В чем заключается оперативное лечение данной патологии?

11. Какова причина возникновения изменений на электрокардиограмме?

12. Каков прогноз данного заболевания?

Задача № 2.9.

Женщина, 73 лет, в прошлом отмечала периодические приступы болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и область сердца. За сутки до поступления в больницу после приема жирной пищи появились сильные боли в правом подреберье, иррадиирущие в лопатку и надключичную область, тошнота. Повторная рвота не приносила облегчения. После инъекции платифиллина, сделанной врачом скорой помощи боли уменьшились, но рвота не прекратилась. Появились озноб, жажда, сухость во рту, слабость. Ночь больная провела дома, принимала но-шпу, пыталась промыть желудок.

Доставлена в состоянии средней тяжести – беспокойна, температура тела 38° С, язык сухой. Пульс 110 в минуту, аритмичный, артериальное давление 100 и 70 мм рт. ст.

Живот умеренно вздут, резко болезненный в правых отделах. Положительный симптом Щеткина–Блюмберга в правом подреберье. Желчный пузырь не прощупывается из-за выраженного мышечного напряжения. Произведено ультразвуковое исследование (см. рисунок).

1. Ваш диагноз?

2. Опишите хирургическую анатомию внепеченочных желчных путей.

3. Расскажите патогенез желчной колики.

4. Опишите макроскопические изменения желчного пузыря при флегмонозном воспалении.

5. В чем состоит ошибки врача скорой помощи?

6. Какие миниинвазивные методы лечения приступа желчной колики Вы знаете?

7. Показаны ли инструментальные методы исследования?

8. Назначьте медикаментозную терапию для данной больной.

9. Показана ли операция? Какой объем хирургического вмешательства предполагаете выполнить?

10. Приведите методы интраоперационного обследования желчевыводящих путей.

11. Требуется ли ревизия холедоха?

12. Какие варианты билиодигестивных анастомозов Вы знаете?