Задача № 2.19

Больной С., 52 лет поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области, усиливающиеся ночью, изжогу, отрыжку, многократную рвоту, слабость, похудание.

В анамнезе язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в течение 8 лет, много раз лечился консервативно, эффект отмечался до 6 месяцев. Рецидивы язвы 2 раза в год. Последнее усиление болей в течение 1 недели после тяжелой физической работы. Ранее периодически принимал ранитидин. В первое время при обострениях лечился стационарно в гастроэнтерологическом отделении. При данном обострении также начал принимать ранитидин, однако он оказался малоэффективным, боли практически не купировались, сохраняется рвота, ночные и голодные боли сменились постоянной болью с иррадиацией в левый реберно-позвоночный угол.

Объективно состояние средней тяжести, в сознании. Кожные покровы бледно-розовые, тургор кожи снижен, кожная складка расправляется не сразу. Костно-суставная система без видимой деформации. Со стороны легких и сердца без особенностей. Артериальное давление 120 и 80 мм рт.ст, пульс 84 в минуту. Язык влажный. Живот симметричный, не вздут, мягкий болезненный в эпигастральной области. Здесь же болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптомы Ортнера, Керте, Керра отрицательные. Положительные сипмтомы Склярова, Менделя, Мейо-Робсона. Печень у края реберной дуги, размеры по Курлову в норме, область ее безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Со слов мочеиспускание не нарушено. Проведена рентгеноскопия желудка.

Рентгенограмма желудка Через 24 часа большая часть контраста находится в желудке, часть контраста заполняет поперечно-ободочную и нисходящую ободочную кишки.

1. Каков предварительный диагноз?

2. Опишите хирургическую анатомию желудка.

3. Приведите классификацию данного заболевания.

4. С чем связано изменение характера и ритма боли, а также появление рвоты?

5. Показаны ли дополнительные методы диагностики и какие?

6. Какую диагностическую ценность имеет рентгенологическое исследование? Опишите прямые и косвенные признаки заболевания.

7. Проведите дифференциальный диагноз с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину.

8. Составьте план лечения. Какие лекарственные средства и лечебные мероприятия Вы назначите?

9. Показано ли хирургическое лечение и в каком объеме?

10. Опишите этапы предложенного оперативного пособия.

11. Перечислите возможные осложнения хирургического лечения.

12. Какие допущенные дефекты в диспансерном наблюдении Вы можете указать?

Задача № 2.20

Больной В., 16 лет, после переохлаждения заболел ангиной. Лечился амбулаторно. Через 10 дней был выписан с выздоровлением и стал посещать школу. Через 5 суток появились боли в левом бедре, перестал ходить. Ночью не спал из-за болей, лихорадил, температура повысилась до 39С, была рвота, появилась менингеальная симптоматика, а на теле появилась мелкоточечная сыпь.

После осмотра педиатром с диагнозом «менингит, полиомиелит?» направлен в инфекционный стационар. Через несколько часов из инфекционной больницы переведен в хирургическое отделение. Состояние тяжелое. Ребенок заторможен. На коже лица, туловища и конечностей отмечается сливающаяся пятнистая сыпь. Пульс 130 в минуту пониженного наполнения, ритмичный. Артериальное давление 80 и 40 мм рт. ст. Частота дыхания 32 в минуту. Язык сухой, обложен серо-белым налетом. Живот умеренно вздут, мягкий. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Больной лежит с ногой, согнутой в коленном и тазобедренном суставах и несколько ротированной кнаружи. Местно отмечается отечность и пастозность тканей левого бедра, болезненность, кожа лоснится, в ней просвечиваются поверхностные венозные сплетения. Флюктуация не определяется. При поколачивании по левой пятке выявляется острейшая локальная болезненность в средней трети левого бедра, определяется увеличение окружности бедра на 3 см.

В крови лейкоцитоз до 15,410⁹ /л, сильный сдвиг влево, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ – 45 мм/ч, нарастает анемии, диспротеинемия.

На рентгенограмме левой бедренной кости изменений не обнаружено.