12. Двенадцатиперстная кишка: топография, части, строение стенки, отношение к брюшине, кровоснабжение и иннервация.

ДПК (duodenum) ближайший к желудку отдел тонкой кишки. ДПК подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают 4 части: 1) верхняя часть – направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад, образую изгиб вниз; 2) нисходящая часть – спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка, здесь происходит поворот влево; 3) горизонтальная (нижняя) часть – идет поперечно впереди нижней полой вены; 4) восходящая часть – поднимается до уровня I-II поясничного позвонка слева и спереди. Топография: o Голотопия: брюшная полость.

o Скелетотопия: уровень 1 поясничного позвонка.

o Синтопия: внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы. Верхняя часть соприкасается с квадратной долей печени. Нисходящая часть соприкасается с правой почкой и пересекается брыжейкой поперечной ободочной кишки. Горизонтальная часть проходит между a. и v.mesentericae superiors спереди и aorta и v.cava inferior – сзади и пересекается брыжейкой тонкой кишки.

При переходе восходящей части в тощую кишку на левой стороне I или II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flexura duodenojejunalis. Он служит опознавательным пунктом во время операции для нахождения начала тощей кишки.

o Дерматотопия: правое подреберье, правая боковая область, пупочная область.

Всасывательная поверхность слизистой оболочки ДПК увеличена за счет поперечных складок (круговые складки – plicae circulares). В области ampulla имеется продольная складчатость и продольная складка, расположенная на медиальной стенке нисходящей части, складка имеет вид валика и заканчивается сосочком (на нем открывается общим протоком общий желчный проток и проток поджелудочной железы). Строение стенки см.в 11 вопросе

Отношение к брюшине – экстраперитониально. Кровоснабжение и иннервация: из aa. pancreaticoduodenales superiores (из a. gastroduodenalis), aa. pancreaticoduodenales inferiores (a. mesenterica superior). Венозная кровь по одноименным венам оттекает в v.porte. Лимфатические сосуды несут лимфу в lnn. coeliaci et mesenterici. Иннервация – из вегетативной нервной системы. В стенки кишки расположены 3 нервных сплетения: подсерозное, мышечно-кишечное и подслизистое. По симпатическим путям передается чувство боли, уменьшаются перистальтика и секреция. N. vagus усиливает перистальтику и секрецию. Короч, то же самое, что и в 11 вопросе  13. Толстая кишка: отделы, положение, строение стенки, отношение к брюшине, кровоснабжение и иннервация. Регионарные лимфатические узлы.

Толстая кишка (intestinum crassum) – простирается от конца тонкой кишки до заднепроходного отверстия. Она со­стоит из следующих частей: слепой кишки с червеобразным отрост­ком, ободочной кишки и прямой кишки.

Просвет ее значи­тельно больше, чем у тонкой. Кроме того, от последней она отлича­ется наличием лент, гаустр, сальниковых отростков. Ленты — ло­кальные утолщения продольного слоя гладкой мышечной ткани. Тол­ стая кишка имеет три идущие практически параллельно ленты. Гаустры — чередующиеся расширения («вздутия») просвета толстой кишки, благодаря которым она оказывается как бы собранной в объемные складки. Сальниковые отростки — локальные скопления жировой ткани желтой окраски, расположенные под брюшиной, покрывающей стенку кишки.

Проекция отделов ободочной кишки на переднюю брюшную стенку: восходящая ободочная кишка проецируется в regio abdominalis lateralis dexter; поперечная ободочная – regio umbilicalis, нисходящая ободочная – regio abdominalis sinister, сигмовидная – regio inguinalis sinister. Часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую, проецируется в regio pubica.

Слепая кишка, caecum (греч. typhlon), расположена в правой под­вздошной области. Она имеет форму полусферического мешка. От нее отходит червеобразный отросток (аппендикс), appendix vermiformis. Его форма и расположение варьируют, но чаще всего он расположен кзади и книзу от конца подвздошной кишки. Полость аппендикса, как правило, заполнена слизью. Стенка отростка содержит большое количество лимфоидных образований, играющих важную роль в ста­новлении иммунитета. В слепую кишку открывается подвздошная кишка. В этом месте находится своеобразный клапан, состоящий из двух складок слизи­ стой оболочки. Этот клапан (Баугиниева заслонка) регулирует по­ступление содержимого подвздошной кишки в толстую и препятству­ет обратному его движению.

Ободочная кишка, colon, — наиболее длинный отдел толстой кишки. Она состоит из четырех отделов: восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок. Восходящая ободочная кишка, colon ascendens, отходит от слепой кишки в вертикальном направлении и прилегает к правой боковой стенке жи­вота. Поперечная ободочная кишка, colon transversum, идет горизонтально в верхней части брюшной полости. Она покры­та брюшиной со всех сторон и имеет собственную брыжейку, поэто­му довольно подвижна. Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, расположена в левой половине брюшной полости, опус­кается вертикально вниз. Восходящая и нисходящая ободочные киш­ки покрыты брюшиной только с трех сторон, фиксированы к боко­вой стенке живота и практически неподвижны. Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum (греч. romanum), S-образ- ной формы, продолжается в прямую кишку. Так же как и попереч­ная, она имеет брыжейку и может изменять свою форму и положе­ние.

Прямая кишка, rectum (греч. proctos), длиной распо­ложена в полости малого таза. По форме она не прямолинейна, как можно думать, судя по ее названию, а обра­зует два изгиба, расположенных в сагиттальной плоскости: крестцовый и промежностный. Нижняя часть пря­ мой кишки прочно фиксирована в диафраг­ме таза. Ленты и гаустры для этого отдела толстой кишки не характерны. Прямая кишка состоит из надампулярной части, ампулы (расширенной части) и анального канала (суженной части). Заканчивается она анальным отверстием. В области анального канала, примерно на 1,5 см выше анального отверстия, слизистая оболочка образует 5 — 8 продольных складок, называемых анальными столбами. Между со­бой они соединяются в нижней части и образуют анальные пазухи. Последние имеют форму ласточкиных гнезд и играют важную роль в удержании газов и каловых масс. В надампулярной части и ампуле прямой кишки расположены хорошо выраженные полулунные складки, имеющие поперечное направление.

Стенка толстой кишки состоит из слизистой, мышечной и сероз­ной оболочек. Слизистая оболочка толстой кишки имеет полулунные складки. В ней отсутствуют ворсинки (специфичные для тонкой киш­ки), однако она характеризуется наличием глубоких и широких крипт (углублений). В слизистой оболочке расположены железы. Их секрет практически не содержит ферментов, но в нем присутствуют вещества, необходимые для формирования каловых масс. Под слизистой оболочкой анального канала находится геморроидальное венозное сплетение, рас­ширение которого приводит к заболеванию, носящему название «ге­моррой». Гладкая мускулатура представлена в толстой кишке двумя слоя­ ми: циркулярным и продольным. На выходе из прямой кишки нахо­дятся сфинктеры. Первый образован гладкой мускулатурой, и сокращения его происходят непроизвольно. Второй сфинктер, наружный, состоит из поперечнополосатой мускулатуры и является мышцей промежности. Его сокращения произвольные. Сфинктеры удержи­вают газы и каловые массы в просвете кишки.

Наружная оболочка толстой кишки представлена брюшиной и адвентицией: слепая, поперечная ободочная, сигмовидная ободочная кишка, а также верхняя треть прямой кишки покрыты брюшиной со всех сторон; восходящая и нисходящая ободочные кишки и средняя треть прямой кишки покрыты брюшиной с трех сторон, а с одной — адвентицией; анальная часть прямой кишки покрыта адвентицией. Покрытие брюшиной: нисходящая ободочная кишка – мезоперитонеально, прямая кишка, верхняя часть – интраперитонеально, средняя – мезоперитонеально, нижняя - экстраперитонеально, остальные отделы интраперитонеально.

Кровоснабжение и иннервация: артерии толстой кишки являются ветвями верхней и нижней брыжеечной артерий, подвздошной артерии. Вены впадают через верхнюю и нижнюю брыжеечные вены в воротную вену. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в систему нижней полой вены. Все отделы толстой кишки получают иннервацию из симпатической (верхние и нижние брыжеечные сплетения, верхнее, среднее, нижнее прямые сплетения) и парасимпатической систем (блуждающий нерв; для сигмовидной и прямой— внутренние тазовые нервы). Прямая кишка иннервируется не только вегетативными нервами, но и срамным нервом. Отводящие лимфатические узлы толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим её артериям (20-50 узлов). Эти узлы по их принадлежности к различным отделам толстой кишке делят на 3 группы:

1.) узлы слепой кишки и червеобразного отростка – nodi lymphatici ileocolici;

2.) узлы ободочной кишки – nodi lymphatici colici; от поперечной ободочной кишки отводящие лимфатические сосуды идут к девяти группам лимфатических узлов, расположенным по стенке кишки, в брыжейке её, в желудочно-ободочной связке, в большом сальнике, в области желудка, поджелудочной железы и селезёнки.

3.) узлы прямой кишки, сопровождающие в виде цепочки, a. rectalis superior, - nodi lymphatici rectales superiores.

Из кожи заднего прохода лимфа оттекает в паховые узлы.