26. Грипп. Клиническая классификация. Показатели тяжести. Осложнения. Дифференциальная диагностика. Лечение синдромов, угрожающих жизни на догоспитальном этапе и в стационаре. Профилактика.

Клиническая классификация, показатели тяжести, дифференциальный диагноз – см. вопрос 25.

1. Специфические сложнения, обусловленные непосредственным действием вируса (гриппозной инфекцией):

а) токсический геморрагический отек легких – на фоне выраженной интоксикации появляется одышка, нарастает цианоз, в мокроте появляется примесь крови, аускультативно большое количество разнокалиберных хрипов, удлиненный выдох в обоих легких; постепенно одышка нарастает, падает АД, развивается тяжелая дыхательная недостаточность, заканчивающаяся летально. Лечение: как при ИТШ (см. вопрос 189.

б) ложный круп – отек голосовых связок и рыхлой клетчатки подскладочного пространства с рефлекторным спазмом гортани, возникающий почти исключительно у детей, клинически проявляется внезапно наступающим обычно ночью приступом инспираторной одышки (удлиненного шумного вдоха), дисфонией (хриплый голос), лающим кашлем, общим беспокойством; при нарастании обструкции усиливается одышка, прогрессирует цианоз, артериальная гипоксемия и гиперкапния, заканчивающиеся коматозным состоянием.

Лечение: ингаляции увлажненного подогретого кислорода через маску или в кислородной палатке, седативная терапия (диазепам 0,2 мг/кг в/м), ингаляции 0,1% р-ра адреналина 0,3-1,0 мл, разведенного в 3-5 мл физ. р-ра или бронхолитиков (сальбутамол, атровент, беродуал), ГКС: преднизолон 2-10 мг/кг, дексаметазон в/в струйно или в/м

в) отек мозга с вклинением – возникает в разгар тяжелого течения гриппа из-за нарушения ликвородинамики при поражении сосудов арахноидальной оболочки, клинически упорнейшая головная боль, стойкая некупирующаяся гипертермия с последующей потерей сознания, судорогами и смертью

Лечение: головной конец кровати приподнять на 30, ингаляции кислорода через назальные катетеры или маску, жаропонижающие, осмодиуретики (15% маннитол в 100 мл физ. р-ра 4 раза/сут в/в форсированно за 10-20 мин + лазикс 5-10 мг/час), ГКС (дексаметазон, преднизолон в/в)

г) кровоизлияния в вещество головного мозга – данное осложнение возникает чаще при наличии в анамнезе некорригируемой артериальной гипертензии, атеросклероза, сопровождается появлением очаговой неврологической симптоматики

д) синдром Гийена-Барре – генез точно неизвестен (предполагается инфекционно-аллергический), клинически проявляется развитием восходящего паралича периферических мышц конечностей при сохранении поверхностной чувствительности, в ликворе определяют белково-клеточную диссоциацию

е) синдром Рея – острая энцефалопатия и жировая дегенерация внутренних органов, чаще связан с гриппом А, встречается у детей до 16 лет на фоне приема аспирина (поэтому аспирин детям ПРОТИВОПОКАЗАН); клинически характерно на фоне стихания проявлений гриппа внезапное появление рвоты, повышенная возбудимость, крайняя раздражительность, агрессивность, сменяющиеся через несколько часов комой, у трети больных – увеличение печени без желтухи, характерно повышение активности трансаминаз и увеличение концентрации аммиака в крови в сочетании с гипогликемией

Лечение: экстренная госпитализация в ОИТАР, постоянный контроль за состоянием витальных функций, терапия направлена на их поддержание: инфузионно-дезинтоксикационная терапия, АБ для профилактики осложнений, лечение геморрагического синдрома, отека мозга и т.д.

ж) синдром внезапной смерти – возникает на высоте гриппа, обусловлен острым поражением капиллярной сети

з) поражения миокарда (миокардиты, инфекционно-аллергические эндокардиты и др.)

и) бронхиальная астма – может возникнуть из-за сенсибилизации организма вирусом и продуктами распада клеток, инфицированных вирусом, впоследствии проявляется приступами удушья, особенно при частых ОРВИ

к) гломерулонефрит – может возникнуть через 1-2 мес после перенесенного гриппа из-за предшествующей сенсибилизации почек вирусом, его АГ и иммунными комплексами

2. Основные осложнения, обусловленные вторичной микрофлорой (суперинфекцией или активацией хронического очага инфекции в организме):

а) пневмония – возникает при присоединении на фоне гриппа бактериальной флоры, вначале характерна длительная лихорадка более 5 дней или возникновение второй температурной волны после кратковременной нормализации температуры тела, отсутствие динамики гриппа (сохраняется выраженная слабость, потливость, ознобы, одышка), затем присоединяется кашель с отделением слизисто-гнойной или кровянистой мокроты, иногда – боли в груди, аускультативно выявляются мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация, воспалительные изменения в крови.

Лечение: комплексное патогенетическое лечение гриппа + антибактериальная терапия в течение 7-10 суток (амоксиклав по 625 мг 3 раза/сут внутрь), при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3 дней или тяжелом течении пневмонии - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим парентерально)

б) различные ЛОР-заболевания (острый синусит или обострения хронических, отит, фарингит и др.), обусловленные присоединением вторичной инфекции.

Профилактика:

- неспецифическая профилактика: ранняя диагностика гриппа и изоляция больных в течение 7-10 дней; у всех детей, посе­щающих дошкольные учреждения, в пери­од подъема заболеваемости гриппом еже­дневно измеряют температуру тела и осматривают слизистые носо­глотки; запрещается прием новых детей и перевод из одной группы в другую; заключительную дезин­фекцию не проводят, помещения лишь регуляр­но проветривают, осуществляют влажную уборку и кварцевание

- с целью повышения резистентности организма ребенка в осенне-зимний период назначают поливитамины (аскор­биновая кислота, витамины группы В), адаптогены растительного происхожде­ния (настойка элеутерококка, женьшеня, препараты эхинацея)

- в очаге гриппозной инфекции в тече­ние 2-3 недель проводят экстренную про­филактику с использованием ряда препа­ратов (ИФН лейкоцитарный чело­веческий интраназально по 3-5 капель в каждый носовой ход 4 раза/сут; ремантадин детям стар­ше 7 лет по 50 мг 1 раз/сут, диба­зол с 3-летнего возраста по 10 мг 1 раз/сут, 0,25% оксолиновой мазью смазывают слизистую полости носа 2 раза/сут), детям младшего возраста, особенно ослабленным, рекомендуется пассивная иммунизация противогриппозным имму­ноглобулином (0,15-0,2 мл/кг массы те­ла однократно).

- в настоящее время действует постановление МЗ РБ от 2000 г. № 48 «О мерах по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций», согласно которому всем группам детского населения, начиная с 6-ти месячного возраста, должны быть сделаны прививки против гриппа. Однако в первую очередь необходимо вакцинировать детей, составляющих группы риска:

- страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями, включая больных среднетяжелой и тяжелой астмой и хроническим бронхитом

- с болезнями сердца, в том числе со значительными гемодинамическими изменениями

- получающих иммуносупрессивную терапию

- с серповидно-клеточной анемией и другими гемоглобинопатиями

- с сахарным диабетом, хроническими почечными и метаболическими заболеваниями

- с иммунопатологией, включая ВИЧ-инфекцию

- длительно получающих аспирин (риск возникновения синдрома Рейя на фоне гриппа)

Также обязательную вакцинацию против гриппа следует проводить в домах ребенка, школах-интернатах, дошкольных учреждениях.

Вакцинацию против гриппа можно проводить в любое время года, но лучше осенью, перед началом гриппозного сезона. Причем вакцину можно вводить одновременно с вакциной против кори, эпидемического паротита, краснухи и с полиовирусной вакциной (в разные места и разными шприцами).

Разрешенные к применению в РБ вакцины: «Гриппол», «Ваксигрипп», люарикс», «Инфлювак» и др.