24. Инфекции, обусловленные вирусами простого герпеса. Генерализованные формы. Клинико-диагностические критерии. Диагностика. Лечебная тактика.

Генерализованные формы герпетической инфекции:

а) форма с поражением ЦНС – может протекать в виде герпетического энцефалита или менингоэнцефалита, реже менингомиелита (миелита), серозного менингита; поражения ЦНС могут возникать как при первичном инфи­цировании, так и вследствие реактивации латентной инфекции на фоне снижения иммунитета, особенно у детей раннего возраста; клинически характерны:

- острое начало заболевания с выраженной лихорадки, озноба, миалгии и др. симптомов общей интоксикации, предшествующих поражению ЦНС

- через несколько дней внезапно возникают расстройства сознания (спутанность, дезориентация, психомоторное возбуждение, сопор, кома), часто наблюдаются повторные генерализованные судороги, развивается очаговая симптоматика (парезы и параличы конечностей, черепных нервов, нарушение стволовых функций)

- поражение может протекать по типу медленной прогредиентной инфекции с летальным исходом (до 70%)

- у выздоровевших остается органическое поражение ЦНС в виде резкого снижения интеллекта, парезов и параличей конечностей, приводящих к стойкой инвалидизации; предполагают роль ВПГ в развитии рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза, эпилепсии, шизофрении

- исследование ликвора: невысокий лимфоцитарный или смешанный плейоцитоз, часто примесь эритроцитов, ксантохромия, умеренно повышенное содержание белка и глюкозы

- КТ или МРТ головного мозга: очаги разрежения мозговой ткани в височно-лобных и височно-теменных отделах головного мозга

Лечение: ацикловир 10 мг/кг 3 раза/сут в/в в течение 10-14 дней + соответствующая патогенетическая и симптоматическая терапия как при др. вирусных энцефалитах.

б) висцеральная форма – характерно поражение внутренних органов, чаще печени - герпетический гепатит (клинико-биохимические синдромы, сходные с проявлениями парентеральных гепатитов В и С, часто ДВС-синдром), реже - почек (очаговый нефрит), легких (пневмония), пищевода (эзофагит).

в) диссеминированная форма - развивается, как правило, у детей в возрасте до 1 года и лиц с тяжелыми ИДС; отмечается поражение многих органов и систем, сопровождающееся лихорадкой, интоксикацией, ДВС-синдромом (геморрагическая сыпь, кровотечения); летальность 80%

Диагностика и лечение: см. вопрос 10.

25. Грипп. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Особенности клинического течения в возрастном аспекте. Лабораторная диагностика. Лечение. Показания к госпитализации.

Грипп (Influenza) - острое ин­фекционное заболевание, вызываемое раз­личными серотипами вируса гриппа, переда­ющееся воздушно-капельным путем, харак­теризующееся поражением респираторного тракта (преимущественно трахеи), прояв­ляющееся выраженной интоксикацией, ли­хорадкой и умеренным катаральным синд­ромом.

Этиология: РНК-овый вирус гриппа (семейство ортомиксовирусов), по антигенной структуре – 3 типа:

а) вирус гриппа А – имеет 13 антигенных подтипов по геммаглютинину (Н1-Н13) и 10 – по нейраминидазе (N1-N10), у человека встречаются 3 Н-подтипа (Н1, Н2, Н3) и 2 N-подтипа (N1, N2), дающие разнообразные комбинации, обладает высокой изменчивостью

б) вирус гриппа В – обладает меньшей вирулентностью и большей стабильностью

г) вирус гриппа С – не имеет нейраминидазы, антигенно стабилен

Эпидемиология: источник – больной человек, выделяющий вирус в окружающую среду при кашле и чихании (особенно заразны больные в первые 7 дней); механизм передачи – воздушно-капельный; эпидемии гриппа А возникают каждые 1-3 года, пандемии возникают через каждые 10-30 лет, для них характерна сезонность (ноябрь-март) и взрывной характер

Патогенез – 5 фаз патологического процесса:

1-ая фаза - репродукция вируса в клетках мерцательного эпителия верхних дыхательных путей с выработкой многочисленных провосполительных факторов --> нарушение метаболизма и целостности мембран эпителиоцитов, их гибель --> распространение вируса по соприкосновение, проникновение вируса в кровь; одновременно в месте воспа­ления вырабатываются медиаторы ИС и активируются факторы неспецифической защиты организма (в первую очередь ИФН)

2-ая фаза – вирусемия: вирусы и продукты распада клеток, попавшие в кровь, оказывают избирательное действие на эндотелий сосудов (прекапилляров и капилляров), ЦНС (поражается рецепторный аппарат мозговых оболочек и сосудистые сплетения головного мозга), вегетативную нервную систему, а также способствуют образованию иммунных комплексов, потенцирующих повреждения; микроциркуляторные расстройства приводят к развитию тканевой гипоксии и гипоксемии, отеку-набуханию головного мозга, острой сердеч­но-сосудистой недостаточности, отеку лег­ких, ОПН, ДВС-синдрому, менингеальному, энцефалическому и геморрагическому синд­ромам.

3-ая фаза - развитие воспалительных процессов в органах дыхательной системы; при типичной форме поражаются чаще эпителиальные клетки трахеи, при тяжелой форме заболевания в патологический процесс вовле­каются все отделы респираторного тракта вплоть до альвеол

4-ая фаза - возникновение бактериаль­ных осложнений, наиболее частое и тяжелое из которых (особенно у детей раннего возраста) – пневмония (может быть обусловлена как эндоген­ной, так и экзогенной флорой - стафило­кокки, стрептококки и др.).

5-ая фаза - обратное развитие патологического процесса благодаря выработке специфический АТ и активизации факторов неспецифической защиты

Классификация гриппа:

По типу: а) типичная форма и б) атипичные формы: стертые, бессимптомные

По тяжести: легкая форма, среднетяжелая форма, тяжелая (токсическая) форма, гипертоксическая форма (критерии - выраженность синдрома интоксикации и местных изменений)

По характеру течения: гладкое и негладкое: с осложнениями; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболе­ваний.

Клиническая картина типичной формы гриппа:

- инкубационный период от нескольких часов до 1-2 дней

- острое начало заболевания с лихорадки и симптомов ин­токсикации, которые достигают макси­мальной выраженности в первые (реже вторые) сутки

- температура тела повы­шается до 38,5-40° С и выше, держится 2-5 дней, если больше – это признак присоединения бактериальных осложнений

- симптомы интоксикации резко выражены: сильная голов­ная боль в лобно-височных областях, боли в икроножных мышцах, костях и суставах (ломота во всем теле), глазных яблоках, гиперестезия; ребенок стано­вится беспокойным или вя­лым и адинамичным, снижается аппетит, нарушается сон; нередка рвота после приема пищи и лекарств

- при тяжелых формах гриппа отмечается судорожная готовность, развиваются геморрагический (носовые кровотечения, петехиальная сыпь на лице, шее, верхней части туловища), менингеальный (повторная рвота, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, положительные менингеальные симптомы), энцефалический (бред, галлюцинации, генерализованные судороги, нарушение сознания) синдромы

- в начале болезни характерны функци­ональные нарушения ССС в виде тахикардии, приглушения тонов сердца, повышенного АД, в дальнейшем сменяющиеся умеренной брадикардией и гипотензией

- катаральный синдром (трахеит, фа­рингит, ринит) выражен слабо или умеренно и развивается на 2-3-й день от начала заболевания; трахеит проявляется сухим упорным мучительным кашлем с болями за грудиной, переходящим через несколько дней во влажный; фарингит ха­рактеризуется слабо или умеренно выра­женной гиперемией и зернистостью зад­ней стенки глотки, першением и болью в горле при глотании, инъекцией сосудов слизистых оболочек зева; ринит проявля­ется заложенностью носа, затруднением носового дыхания, чиханием, скудным се­розным отделяемым

- для гриппа характерно преобладание синдрома интоксикации над катаральным синдромом

- специфическое для гриппа поражение легких на первые-вторые сутки болезни в виде

острого сегментарного отека легких (не имеет клинических проявлений, выявляется рентгенологически по характерным затемнениям сег­мента или доли легкого, претерпевает быстрое обратное развитие в течение 3-5 дней) или острого геморрагического отека легких (развивается при тяжелых и гипертоксических формах гриппа, протекающих с респира­торным токсикозом, сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью, клинически явления ДН III степени, «клокочущее» дыхание, выделение розовой пенистой мокроты, быстрое развитие вирусно-бактериальной пневмонии)

- через 7-8 дней от начала заболевания наступает период реконвалесценции, характерно улучшение самочувствия, нормализация температуры тела, умень­шение катаральных явлений; у части детей, особенно после тяжелых форм гриппа, в течение нескольких недель наблюдается постин­фекционный астенический синдром: дети капризные, эмоционально неустойчивые, любая физическая или психическая на­грузка вызывает слабость, недомогание, быструю утомляемость

Клиника атипичных форм гриппа:

а) стертая форма - состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие не нарушено, повышение температуры тела и синдром интоксикации отсутствуют, отмечается катаральный син­дром в виде незначительной заложенности носа, умеренного серозного отделяемого из носовых ходов и покашливания

б) бес­симптомная форма - клинические проявле­ния отсутствуют, диагностируется только на основании нарастания титра специфи­ческих АТ к вирусу гриппа.

Критерии тяжести гриппа:

а) легкая форма – слабо выра­женный синдром интоксикации (уме­ренная головная боль, снижение аппетита, ребенок становится капризным), темпе­ратура тела до 38,0-38,5° С, незначительные катаральные явления в виде заложенно­сти носа и редкого сухого кашля

б) среднетяжелая форма - умеренно выраженная интоксикация (головная боль, головокружение, боли в мышцах и глазных яблоках, слабость, вя­лость, сонливость), температура тела до 39-39,5° С, катаральный синдром - скудное серозное отделяемое из носовых ходов, чихание, сухой мучительный кашель с болями за грудиной

в) тяжелая (токсическая) форма – выраженные симптомы интоксикации (вплоть до менингеального, энцефалического или геморрагического синдромов), лихорадка до 39,5-40° С и более, у части - респиратор­ный инфекционный токсикоз.

г) гипертоксическая форма - встречается редко, характерно внезапное начало, молниеносное течение с развитием менингеального, энцефалического и геморрагического синдромов, респираторного токсикоза 2-3-й степени уже в первые часы заболевания, слабо выраженный катаральный синдром