18. Менингококковый менингит. Клинико-лабораторные критерии диагностики. Особенности клиники у детей раннего возраста. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Исходы. Принципы терапии.

Менингококковый менин­гит – генерализованная форма МКИ.

Клиническая картина менингококкового менингита:

- острое начало с внезапного, среди полного здоровья, повышения температуры тела до 40 ^оС и выше, резкого озноба, выраженной общей слабости, головной боли, общей гиперестезии (тактильной, зрительной, звуковой)

- характерная менингеальная триада симптомов:

1) головная боль - мучительная, острая, давящего или распирающего характера, локализующаяся в лобной или лобно-теменной областях, не купирующаяся анальгетиками

2) рвота – «фонтаном», появляется внезапно, без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи, не приносит больному облегчения

3) температура – не склонна к спонтанному снижению, держится весь период разгара заболевания на высоких значениях

- менингеальные симптомы:

1) ригидность мышц затылка – проверяется в положении больного строго на спине, без подушки, руки должны быть приведены вдоль туловища; симптом положительный, если больной не достает подбородком 1-2 см до грудины

2) симптом Кернига - невозможность разгибания в коленном суставе ноги, предварительно согнутой в тазобедренном и коленном суставах

3) верхний симптом Брудзинского - при пассивном приведении головы к груди в позе лежа на спине происходит сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах

4) средний симптом Брудзинского - при надавливании на область лонного сочленения происходит сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах

5) нижний симптом Брудзинского - при проверке симптома Кернига происходит непроизвольное сгибание другой ноги в тех же суставах

6) симптом подвешивания Лесажа - у ребенка первого года жизни; если ребенка с менингитом поднять за подмышки, то но подтягивает ноги к животу и удерживает их в этом положении

7) выбухание и пульсация большого родничка

8) поза «легавой собаки» - пациент лежит на боку с запрокинутой назад головой и ногами, приведенными к животу

- лицо больного бледное, склеры инъецированы; тоны сердца приглушены, дыхание частое, поверхностное

- при прогрессировании процесса - нарастающие расстройства сознания, сопор, кома, рецидивирующие тонико-клонические судороги; в течение 3-4 сут при отсутствии адекватной терапии развивается дислокационный синдром (вклинение головного мозга из-за его отека и набухания) с терминальными расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности

Особенности клиники у детей раннего возраста:

- МКИ чаще протекает в виде молниеносной формы менингококцемии или сочетанных форм с высокой летальностью (у детей раннего возраста – до 50%)

- при менингококковом менингите преобладает синд­ром интоксикации (отказ от еды, срыгивания, лихорадка, вялость, адинамия); характерны общее беспокойство, сменяющееся в дальнейшем вялостью, пронзи­тельный монотонный крик, напряжение и пульсация большого родничка

- менингеальные симптомы выражены слабо или отсутствуют

- у новорожденных в па­тологический процесс часто вовлекается вещество головного мозга, эпендима же­лудочков; формируется блок ликворных путей с развитием гидроцефалии

- при благоприятном исходе клини­ческое выздоровление и санация ликвора наступают позднее, чем у более старших детей

- часто характерно наслоение вторичной бактериальной флоры с развитием пневмоний, отита и др.

Специфические осложнения, угрожающие жизни больных:

1) инфекционно-токсический шок

2) острая надпочечниковая недостаточность

3) отек-набухание головного мозга

4) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Дифференциальный диагноз:

Проводится с менингитами другой этиологии преимущественно по характерным изменениям ликвора. Если есть клиника менингита, но патологические изменения в ликворе отсутствуют, следует думать о явлениях менингизма.

Показатели ликвора	Норма	Гнойные менингиты	Вирусные серозные менингиты	Туберкулезный менингит	Менингизм
Давление, мм вод. ст.	120-180 (или 40-60 кап/мин)	↑	↑	умеренно ↑	↑
Прозрачность	прозрачный	мутный	прозрачный	опалесцирующий	прозрачный
Цвет	бесцветный	белесоватый, желтоватый, зеленоватый	бесцветный	бесцветный, иногда ксантохромный	бесцветный
Цитоз, х106/л	2-10	обычно > 1000	обычно <1000	< 800	2-10
Нейтрофилы, %	3-5	80-100	0-40 (в первые 1-2 дня - до 85)	10-40	норма
Лимфоциты, %	95-97	0-20	60-100	60-90	норма
Эритроциты, х106/л	0-30	0-30	0-30	может быть ↑	0-30
Белок, г/л	0,2-0,33	часто > 1,0	обычно < 1,0	0,5-3,3	норма или ↓
Глюкоза, мМ/л	2,5-3,85	↓, но обычно с конца 1-й недели болезни	Норма или >	резко ↓ на 2-3-й неделе	норма
Фибриновая пленка	нет	часто грубая, мешочек фибрина	нет	при стоянии в течение 12-24 ч – нежная «паутинка» (не всегда)	нет

Принципы терапии:

1. Экстренная госпитализация в инфекционный стационар (при наличии осложнений – в реанимационное отделение)

2. На догоспитальном этапе: литическая смесь (анальгин с папаверином) в/м, дегидратационная терапия – лазикс 1-2 мг/кг в/в, по показаниям – противосудорожные и ГКС.

3. Постельный режим, молочно-растительная диета

4. Этиотропная терапия: препарат выбора – бензилпенициллин 200-300 тыс. ЕД/кг в 6 вве­дений в/м или в/в 7-10 дней, препараты резерва – цефалоспорины III по­коления, рифампицин. При менингококковом назофарингите - сульфаниламиды (сульфизоксазол и др.), макролиды (эритромицин, рулид и др.), левомицетин или рифампи­цин в течение 3-5 дней в возрастной до­зировке + поло­скание ротоглотки теплыми раствора­ми фурацилина, гидрокарбоната натрия детям старшего возраста.

5. Патогенетическая терапия: в/в инфузии реополиглюкина, плазмы, альбумина, глюкозо-солевых растворов, антименингококковой плазмы, кокарбоксилазы, АТФ, аскорбиновой кисло­ты; дезагреганты (трентал, курантил); дегидратационная (маннитол, лазикс, реоглюман) и противосудорожная (седуксен, оксибутират на­трия) терапия.