Задача №122

Больной Т., 42 лет, сельский житель. Поступил в клинику инфекционных болезней 23 июля с жалобами на головную боль, боли в икроножных мышцах, в пояснице и конечностях, бессонницу, отсутствие аппетита. Заболел 20 июля, когда появился озноб, температура до 40°С, головная боль, боли в мышцах (особенно в икроножных), в мышцах поясницы. В последующие дни температура в пределах 39,2-39,5°С, появились геморрагические высыпания на туловище, а сегодня заметил желтушную окраску склер. Отмечались несколько раз носовые кровотечения.

Эпидемиологический анамнез. С середины июля косил траву. Работал босиком. Купался в речке. На лугу много грызунов. В реке водопой для крупного рогатого скота и лошадей. Среди работавших на покосе сена 5 человек заболели «гриппом».

Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Температура тела 39°C. Лицо гиперемировано, склеры инъецированы, желтушны. На коже туловища и конечностей элементы геморрагической сыпи. Пульс 120 уд/мин. Тоны сердца ослаблены. АД = 100/65 мм рт. ст. Печень и селезёнка увеличены, болезненны при пальпации. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. За сутки больной выделил 200 мл мочи.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритро- циты	Hb	Лейко- циты	Формула							СОЭ
				Э	Б	П	С	Л	М
Референтные значения	4,0-5,5x1012/л	120-160 г/л	4,0-8,8 x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	2,5х1012/л	135 г/л	12,0х109/л	0%	-	12%	76%	8%	2%	60 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
билирубин общий	82 мкмоль/л	8,5 – 20,5 мкмоль/л
билирубин связанный	22 мкмоль/л	6,3 – 15,4 мкмоль/л
билирубин свободный	60 мкмоль/л	до 5,1 мкмоль/л
АсАТ	50 Ед/л	до 31 Ед/л
АлАТ	62 Ед/л	до 31 Ед/л
тимоловая проба	4,8 ЕД	2-5 Ед
ПТИ	60%	80-100%

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1,025	1,008-1,026
Белок	1,300/00	до 0,033 г/л
Эритроциты	15-20 в п/зр.	0-2 в п/з
Лейкоциты	25 – 30 в п/зр.	0-5 в п/з
Цилиндры	гиалиновые и цилиндрические в п/з	нет

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие лабораторные исследования необходимы для постановки окончательного диагноза?

3. Назначьте лечение.

4. Наметьте противоэпидемические мероприятия.

Ситуационная задача №122

Поставьте предварительный диагноз. Лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение. Диагноз можно предположить на основании: острого начала заболевания, с высокой температуры с ознобом, головной болью и болями в мышцах, особенно в икроножных и данных объективного обследования - гиперемия лица, склерит, гепатолиенальный синдром, уменьшение диуреза и изменение цвета мочи, данных эпидемиологического анамнеза (работал на покосе, купание в реке).

Какие лабораторные исследования необходимы для постановки окончательного диагноза? Клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, значительное нарастание СОЭ); анализ мочи (наличие увеличение белка, лейкоцитов, цилиндров, часто микрогематурия). Учитывая ранние сроки болезни (3-й день) - микроскопия в темном поле раздавленной капли крови с целью обнаружения лептоспир; реакция микроагглютинации и лизиса лептоспир (РМА), РНГА.

Назначьте лечение. Госпитализация по клиническим показаниям. Постельный режим на весь лихорадочный период. Диета предусматривает ограничения, необходимые при болезнях печени и почек. Этиотропная терапия - бензилпенициллин 6-12 мил ЕД в сутки внутримышечно, альтернативные препараты - ампициллин, амоксициллин, эритромицин. Дезинтоксикационная терапия, коррекция метаболических электролитных нарушений и гемостаза.

Наметьте противоэпидемические мероприятия. Экстренная профилактика лептоспироза у лиц, подвергщихся риску заражения: доксициклин по 100 мг однократно ежедневно, 5 дней; профилактическая иммунизация населения по эпидпоказаниям; санитарно-просветительная работа.