Задача № 6

Больной И. 44 лет. 11 лет назад перенес вирусный гепатит, после чего остались тупые боли в правом подреберье. Через 5 лет впервые при объективном осмотре врачом было обнаружено увеличение печени. В последнее время больного беспокоят боли в правом подреберье, постоянные и интенсивные. Интенсивный кожный зуд. Похудел на 5 кг за последние 3 месяца, появились ознобы, вздутие живота, повышение температуры до 38^оС. Больной госпитализирован. При объективном осмотре склеры и кожные покровы иктеричны, живот мягкий, нижний край печени определяется на уровне пупка, плотный, неровный, болезненный. Селезенка выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотная. Кожные покровы сухие, шелушащиеся, определяются сосудистые звездочки. Волосы на голове редкие, ломкие, тусклые. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, верхняя – 3-е межреберье, правая – по правому краю грудины. Тоны сердца слегка приглушены, соотношение их нормальное, шумов нет. ЧСС – 96 в мин. АД – 115/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В клинике состояние больного прогрессивно ухудшалось, усиливалась слабость, появились резкие боли в правом подреберье, нарастали желтуха и асцит, с последующим развитием печеночной комы.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,81012/л	93 г/л	15,0109/л	1%	1%	-	-	22%	54%	17%	5%	32 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов - +++Анизоцитоз - ++

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Билирубин общий	38,6 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	11,2 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	17,4 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Общий белок	78,2 г/л	65-85 г/л
Белковые фракции: альбумины	35 %	54-65%
1-глобулины	7,7 %	2-5%
2-глобулины	7,8 %	7-13%
-глобулины	10,8 %	8-15%
-глобулины	38,7 %	12-22%
-фетопротеин	280 мкг/л	до 15 мкг/л

1. Сформулируйте ведущие синдромы.

2. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.

3. Какие биохимические показатели помогают верифицировать синдром холестаза.

4. Выделите симптомы портальной гипертензии у пациента.

5. Провести дифференциальный диагноз..

6. Составить план лечения (написать 2-3 рецепта).

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 6

Гепатолиенальный синдром.

Появление лихорадки возможно у больного обусловлено вторичным бактериальным холангитом.

3. Цирроз, рак печени.

4. У больного имеется понижения уровня билирубина за счет прямой фракции. Необходимо дообследовать больного: определить щелочную фосфатазу, ГГТП, холестерин.

5. Спленомегалия является одним из проявлений синдрома портальной гипертензии. Гиперспленизм характеризуется следующими лабораторными изменениями: лейко- и тромбоцитопенией.

6. Первичный билиарный цирроз печени, болезнь Коновалова-Вильсона, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит, гепатиты В, С, Д, эхинококков печени.

7. Липоевая кислота, эссенциале, глюкокортикоиды, дезинтоксикоционная терапия (гемодез, глюкоза с витаминами), препараты калия, диуретики, хирургическое лечение.