Задача № 35

Больной И., 46 лет, инженер, в поликлинике на приеме у врача-терапевта внезапно побледнел, стал жаловаться на головокружение и тут же потерял сознание. Состоит на диспансерном учете с диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1992 году), A-V блокада 2 степени, тип Мобиц 2. НК I.

Объективно: сознание отсутствует. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Дыхание редкое, поверхностное, ЧД – 12 в 1 мин. Тоны сердца едва прослушиваются. Пульс редкий, нитевидный, 24 уд. в мин. АД — 60/40 мм рт. ст. Границы сердца: левая — 1,5—2 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя — 2-е ребро, правая — 1 см вправо от правого края грудины. В легких дыхание резко ослаблено, хрипы не прослушиваются. Печень по краю реберной дуги.

ЭКГ: ритм предсердный — 98 в мин., желудочковый —24 в мин. Зубцы Р наслаиваются на желудочковый комплекс. Полная поперечная блокада.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	-	142 г/л	6,2109/л	2%	-	-	-	2%	66%	25%	5%	17 мм/ч

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Рекомендуемые пределы
Холестерин	8,2 ммоль/л	до 5,2 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	1,4 ммоль/л	более 1,0 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	6,8 ммоль/л	менее 4,0 ммоль/л
Триглицериды	3,3 ммоль/л	менее 2,0 ммоль/л
СРБ (полуколичественно)	7,0	0-5,0 мг/л
Тропонин Т	менее 0,1 мкг/л	менее 0,1 мкг/л

1. Выделите ведущий синдром.

2. Ваш предварительный диагноз?

3. Составьте план дополнительных исследований.

4. При каких заболеваниях может возникнуть данное состояние?

5. Составьте план лечения, выпишите рецепты.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 35

Синкопе.

ИБС, постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1992 году), полная поперечная блокада, приступ Морганьи-Эдемса-Стокса.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы крови: АсАТ, АлАТ, ЛДГ, острофазовые белки крови. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в динамике. Мониторирование ЭКГ.

4. Острый инфаркт миокарда, пароксизмальные нарушения ритма, тромбэмбо-лия легочной артерии.

5. Имплантация искусственного водителя ритма. Антиангинальные препараты. Нитроглицерин, нитросорбид.

Задача № 36

Больная А., 34 лет, жительница сельской местности, содержит личное подсобное хозяйство: крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошадь, домашняя птица, приусадебный участок земли. Муж - фермер. Предъявляет жалобы на: слабость, потливость, кашель со слизистой мокротой, одышку, головную боль. Беспокоит гиперемия и отечность лица, зуд кожи туловища, конечностей. Болеет 2 года. Начало заболевания связывает с просушкой загнивающего сена прошлых лет. Неоднократно госпитализировалась в ЦРБ с диагнозом: хронический обструктивный бронхит с бронхоспастическим компонентом, аллергический дерматит. Выписывалась с улучшением.

Объективно: Общее состояние средней тяжести, температура тела 37,3 С. Одышка в покое. ЧДД - 26 в 1 мин. Лицо гиперемировано, отечно. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. По всем легочным полям притупление легочного звука. Дыхание ослабленное. Выслушиваются рассеянные сухие хрипы и крепитация. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, верхняя – 3-е межреберье, правая – 2,5 см вправо от правого края грудины. Тоны сердца приглушены. ЧСС - 88 в 1 мин. АД - 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется по краю реберной дуги. Селезенка и лимфоузлы не пальпируются. Стул и мочеиспускание б/о.

Общий анализ крови:

Показатель

Эритроциты

Hb

Лейкоциты

Эоз

Баз

Миел

Мета-миел

Пал

Сег

Лим

Мон

СОЭ

Референтные значения

4,0-5,51012/л

130-160 г/л

4,0-8,8109/л

0,5-5%

0-1%

-

-

0-6%

47-72%

19-37%

3-11%

0-15 мм/ч

У пациента

4,11012/л

140 г/л

8,1109/л

8%

-

-

2%

51%

36%

3%

28 мм/ч

Общий анализ мочи: без особенностей.

Общий анализ мокроты:

Показатель	У пациента
Характер	слизистая
Цвет	серый
Лейкоциты	4-5 в п/з
Эпителиальные клетки	ед в п/з
Кислотоустойчивые бактерии	не обнаружены

На рентгенограммах легких: легочный рисунок усилен, имеет сетчато-ячеистый характер. В центральных и кортикальных областях мелкоочаговые тени. Корни уплотнены, расширены, структура их сохранена. Показатели ФВД свидетельствуют о значительном снижении вентиляционной функции легких по рестриктивному типу.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Ваш предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных исследований.

4. При каких заболеваниях может встречаться данный синдром.

5. Сщставте план лечения, выписать рецепты.

6. Каков патогенез рестриктивных изменений в паренхиме легких.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 36

Инфильтративный туберкулез шестого сегмента правого легкого. Хронический бронхит.

Анализы мокроты на МБТ по Цилю-Нильсену, люминисцентным методом и посевы. Томограммы правого легкого. Фибробронхоскопия.

Лечить необходимо в туберкулезной больнице.

Лечение: первые 2 месяца интенсивная фаза лечения - изониазид 0,3 - 1 таблетка утром, рифампицин 0,45 (3 капсулы за 30 мин. до еды), пиразинамид 1,5 (3 табл. После еды), этамбутол 1.2 (0,4 х 3 раза после еды). Затем поддерживающая фаза 4 месяца : изониазид 0,3 и рифампицин 0,45.

Прогноз у больного благоприятный, наиболее вероятно исход в очаговый туберкулез, фаза уплотнения