Задача № 12

Мужчина, 40 лет, предъявляет жалобы на давящие и жгучие боли за грудиной и в области сердца с иррадиацией в левую руку, возникшие впервые в жизни при подъеме на третий этаж лестницы. Боли прошли самостоятельно через 15 минут после прекращения нагрузки. Работает преподавателем в школе, курит до 2 пачек сигарет в день, выпивает до 8 чашек кофе в день.

При объективном обследовании: Повышенного питания, вес 99 кг, рост 168 см. Границы сердца: верхняя – в 3-м межреберье, левая – по среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины. Тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 76 уд./мин, I тон несколько ослаблен, акцент II тона на аорте. Шумов нет. Легкие перкуторно и аускультативно – без патологии. При пальпации живот мягкий, печень в правом подреберье, безболезненна, отделы толстого и тонкого кишечника безболезненны. На ЭКГ в покое признаков острой коронарной недостаточности не выявлено; умеренные диффузные изменения миокарда левого желудочка.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Рекомендуемые пределы
Холестерин	8,2 ммоль/л	до 5,2 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	0,4 ммоль/л	более 1,0 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	6,8 ммоль/л	менее 4,0 ммоль/л
Триглицериды	2,2 ммоль/л	менее 2,0 ммоль/л

1. Выделите ведущий синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план дальнейшего обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику?

5. Составьте план лечения.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 12

Ведущим является болевой синдром по типу стенокардии.

Предварительный диагноз — ИБС, впервые возникшая стенокардия Н.

Общий анализ крови, ферменты, миоглобин, СРВ, белковые фракции, коагулограмма, ЭКГ в динамике, суточное мониторирование, обследование органов ЖКТ, рентгенография позвоночника. В конце пребывания больного в стационаре (после стабилизации состояния) — проведение нагрузочных ЭКГ — тестов, при необходимости — коронарография.

Необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями органов ЖКТ, сопровождающимися кардиалгиями (эзофагиты, дивертикулы пищевода, ГПОД), а также спондилогенными и миогенными кардиалгиями (миозит, межреберная невралгия, остеохондроз грудного отдела позвоночника, синдром Титце).

Больного необходимо срочно госпитализировать в кардиологический, а при невозможности — в терапевтический стационар. В стационаре в первые дни ограничение двигательной активности, постепенное расширение двигательного режима. Назначение антиангинальных препаратов одной-двух групп, с постепенным снижением доз, дезагрегантов. Трудоспособность определяется по результатом нагрузочного ЭКГ-теста.

6. - Обязательная госпитализация в специализированное кардиологическое отделение

ограничение нагрузки

назначение пролонгированных нитратов, Р - блокаторов, ИАПФ, аспирина, поляризующей смеси.

7. Выполнение ВЭМ и ТЭМ возможны не ранее 10-14 дня от момента заболевания при условии положительной клинической динамики ( сокращения или прекращения присту­пов стенокардии).