ЗАДАЧА №1

В период эпидемии гриппа к заболевшему острой респираторной вирусной инфекцией мужчине 65 лет повторно вызван на дом участковый терапевт. Жалобы на повышение температуры тела до 38,5°С, колющие боли в левой подлопаточной области, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при физической нагрузке, слабость. Болен в течении 4-х дней, когда повысилась температура до 37,5°С, появились насморк, першение в горле, сухой кашель, головная боль, боли в икроножных мышцах. Лечился парацетамолом, арбидолом, полоскал горло отваром календулы. Несмотря на лечение, состояние продолжало ухудшаться, присоединились колющие боли в груди, повысилась температура тела.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,7°С, лицо гиперемировано. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧД - 22 в мин. Перкуторно имеется притупление легочного звука слева в подлопаточной области, аускультативно – бронхиальное дыхание, крепитация в этой же области. Границы относительной тупости сердца: левая – 5-е межреберье по среднеключичной линии, верхняя - 3-е межреберье по левому краю грудины, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 98 уд./мин., АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

На рентгенограммах легких: левый корень расширен, инфильтративные изменения в 7-м и 8-м сегментах левого легкого. Сердце без особенностей.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,Зх10|12/л	140 г/л	12,3х109/л	2%	1%	15%	54%	19%	9%	37 мм/ч

Общий анализ мокроты:

Показатель
Характер	слизисто-гнойная
Спирали Куршмана	не обнаружены
Кристаллы Шарко-Лейдена	не обнаружены
Эластические волокна	не обнаружены
Лейкоциты	большое количество
Эритроциты	не обнаружены
Кислотоустойчивые бактерии	не обнаружены

Микроскопия мазка мокроты с окраской по Граму: значительное количество ланцетовидных грамположительных диплококков.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. При каких заболеваниях могут встречаться данные синдромы.

3. Сформулируйте диагноз..

5.Какова тактика ведения и стандарт лечения данного больного.

6. Назовите критерии эффективности антибиотикотерапии.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 1

Локализованный инфильтрат в нижней доле левого легкого с лихорадкой, синдромы одышки, боли в грудной клетке.

Туберкулез легких, рак легких, инфарктная пневмония на фоне тромбоэмболии ветвей легочной артерии, саркоидоз Бека, системные васкулиты (гранулематоз Вегенера), синдром Гудпасчера.

Внебольничная пневмония в 7-ом, 8-ом сегментах левого легкого. ОДН 1 ст.

Существуют четыре основных патогенетических механизма развития внебольничной пневмонии: аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции; непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. Однако основной путь инфицирования нижних дыхательных путей – аспирация содержимого ротоглотки.

5 Госпитализация в терапевтическое отделение, проводится пульсоксиметрия, биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, C-реактивный белок, фибриноген, глюкоза, калий, натрий), коагулограмма, бактериологическое исследование мокроты, запись ЭКГ. Необходимо немедленное эмпирическое назначение антибиотиков с учетом характера микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию (например, защищенные аминопенициллины внутривенно + макролиды per os или цефалоспорины 3 поколения внутривенно + макролиды per os), а также дезинтоксикационная, антикоагулянтная, дезагрегантная, мукорегулятоная терапия, физиолечение.

6. Эффективность антибактериальной терапии оценивается через 48-72 часа от начала лечения. Антибактериальная терапия не изменяется, если происходит снижение и нормализация температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, уменьшение степени гнойности мокроты, нормализация лейкоцитарной формулы, положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных. Если положительной динамики не происходит или симптомы прогрессируют, то лечение следует признать неэффективным, антимикробную терапию изменить. Альтернативными препаратами являются респираторные фторхинолоны (например, левофлоксацин или моксифлоксацин внутривенно).

Задача №2

Больная Ж., 35 лет, прооперирована по поводу варикозного расширения вен правой нижней конечности. На второй день после операции самостоятельно пошла в туалет, где внезапно потеряла сознание.

Объективно: сознание отсутствует. Кожные покровы серого цвета с цианотичным оттенком. Температура тела 37.2. Одышка. ЧДД - 40 в мин. В легких ослабленное дыхание справа. Тоны сердца четкие, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС - 102 в мин. Пульс нитевидный. АД - 80/60 мм рт. ст. Живот без особенностей.

Результаты обследования. ЭКГ: ритм синусовый, 90 в мин, электрическая ось сердца отклонена вправо. Блокада правой ножки пучка Гиса, смещение сегмента S-T выше изолинии в III, Vi_3 отведениях, отрицательный зубец Т в правых грудных отведениях. На рентгенограмме легких: корни расширены, просветление легочного поля в нижней доле справа, симптом «обрубленности» долевого бронха. Контуры сердца незначительно расширены вправо. Выбухание конуса легочной артерии. Диафрагма подвижна, выраженная релаксация справа.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	НЬ	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,5х1012/л	130-160 г/л	4,0-8,8x109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19- 37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,Зх10|12/л	140 г/л	8,3х109/л	1%	0%	2%	65%	30%	2%	18мм/ч

. Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1012	1008-1026
Глюкоза	отр	отр
Белок	отр	отр
Лейкоциты	1-2 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	0-1 в п/з	0-2 в п/з

1. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных исследований.

4. При каких заболеваниях может встречаться этот синдром.

5. Тактика ведения и план лечения.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 2

Синкопальный синдром.

Тромбоэмболия правой крупной ветви легочной артерии. Варикозная болезнь, состояние после перенесенной операции.

3. ЭКГ и рентгенография легких в динамике, ангиопульмография, компьютерная томография, радиоизотопное сканирование легких. Биохимические анализы крови: Ac AT, АлАТ, ЛДГ, фибриноген, С-реактивный белок, общий белок крови, белковые фракции. Коагулограмма.

Приступ Морганьи-Эдемса-Стокса, инфаркт миокарда, пароксизмальные нарушения ритма.

Антикоагулянты, тромболитическая терапия, противовоспалительное лечение, сосудорасширяющая и обезболивающая терапия, дезагреганты.

Задача № 3

Больной Т., 28 лет, инженер, поступил в клинику с жалобами на желтушность склер, усиливающуюся после физических переутомлений, переохлаждений, перегреваний. Отмечает также повышенную утомляемость, постоянное чувство тяжести в правом подреберье. Впервые обратил внимание на желтушность склер в студенческие годы, во время экзаменационной сессии, был обследован, выявлено повышение билирубина до 31,8 мкмоль/л с непрямой реакцией; был госпитализирован с диагнозом «хронический гепатит». В последующем периодически отмечалась желтушность склер после утомления, погрешности в диете. В течение последних 2 лет отмечает тяжесть в правом подреберье. В клинику направлен с диагнозом «хронический гепатит».

Объективно: кожные покровы нормального цвета, влажности. Волосы блестящие, здоровые, выпадения волос не отмечает. Перкуторно границы сердца: левая – 1 см внутрь от среднеключичной линии, верхняя – 3-е межреберье, правая – правый край грудины. Тоны сердца нормальной звучности, соотношение их нормальное, шумов нет. Легкие – перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, печень пальпируется у края реберной дуги, мягкая, безболезненная; размеры по Курлову – 9 см, 8 см, 7 см; селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,81012/л	133 г/л	7,3109/л	2%	-	4%	60%	26%	8%	4 мм/ч

Морфология и осмотическая резистентность эритроцитов не изменены.

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Билирубин общий	40,1 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин непрямой	35,1 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Билирубин прямой	5,0 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л

1. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных обследований.

4. Проводите дифференциальный диагноз.

5. Назовите основные формы неконьюгированных гипербилирубинемий и расскажите их патогенез.

6. «Голодовая проба», проведенная больному, положительная. Как она проводится и о чем свидетельствует.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 3

Синдром желтухи.

Доброкачественная гипербилирубинемия, возможно синдром Жильбера.

Кровь на маркеры вирусного гепатита, трансаминазы, щелочная фосфотаза, холестерин, тимоловая проба, УЗД печени и селезенки, чрескожная биопсия печени.

Хронические гепатиты В, С, Д, аутоиммунный гепатит, различные варианты доброкачественной гипербилирубинемии, синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора, синдром Криглера-Найяра.

Диета стол №5, фенобарбитал, витаминотерапия (Bi ,В₆), гепатопротекторы (ЛИВ-52, эссенциале).

Известны 3 формы неконьюгированных гипербилирубинемии:

болезнь Жильбера

синдром Криглера-Найяра I и II типа

синдром Жильберга обусловлен дефектом транспорта и конъюгации билирубина в печеночной клетке с глюкуроновой кислотой из-за недостатка фермента глюкуронил-трансферазы. При синдроме Криглера-Найяра I типа имеется полное отсутствие фермента глюкуронилтрансферазаы.

7. Количество непрямого билирубина обычно увеличивается на 50%-100% от исходного уровня у больных с синдромом Жильберга на фоне низкокалорийной (400 ккал/сут) диеты в течение 2-х суток. У здоровых лиц возможно повышение непрямого билирубина также, но уровень его повышения менее 50% от исходного.

8. Фенобарбитал является индуктором активности глюкуронилтрансферазы и облегчает перевод непрямого билирубина в прямой (доза 5 мг/кг веса тела/сут).

ЗАДАЧА 4

Больная Р., 51 года, поступила в клинику с жалобами на постоянный мучительный кожный зуд, общую слабость. Боли в костях. Объективно при осмотре: кожные покровы интенсивно желтой окраски, со следами расчесов, слизистые оболочки иктеричны, ксантомы на веках. Перкуторно в легких легочный звук над симметричными участками. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 20 в 1мин. Сердце – границы перкуторно расширены влево на 1-1,5 см, аускультативно – тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС – 88 в 1 мин, АД – 140/80 мм рт. ст. Пальпация живота безболезненна. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул ахоличный, содержит следы стеркобилина, моча – темно-коричневая с положительной реакцией на билирубин.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	3,81012/л	118 г/л	7,5109/л	2%	-	-	-	8%	63%	19%	8%	30 мм/ч

Токсическая зернистость нейтрофилов ++

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Билирубин общий	43,1 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	28,1 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	15,0 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза	610 Ед/л	до 270 Ед/л
АТ антимитохондриальные	титр 1:160	не определяются

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1012	1008-1026
Глюкоза	отр	отр
Белок	отр	отр
Лейкоциты	1-2 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	0-1 в п/з	0-2 в п/з

1. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте вероятный предварительный диагноз.

3. Составьте план дополнительных обследований.

4. Перечислите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения (написать 2-3 рецепта).

6. Назовите биохимические индикаторы синдрома холестаза.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 4

Синдром желтухи.

Первичный билиарный цирроз печени.

Определение сывороточных маркеров вирусного гепатита В, С, Д, чрескожная биопсия печени, определение альфа-фетопротеина в крови.

4. I. - с аутоиммунным гепатитом (положительный феномен LE-клеток, наличие антител к гладкой мускулатуре, антинуклеарные антитела)

отсутствие маркеров к гепатиту С

присутствие антигенов гистосовместимости В8, DR 34^

эффективность глюкокртикоидной терапии

повышение АЛТ, ACT не менее, чем 5 и более

гипер у глобулинемия

II. - с вторичным билиарным циррозом (на фоне ЖКБ)

III. - первичный склерозирующий холангит. Одновременное повышение ЩФ и ГГТП при отсутствии антимитохондриальных антител. Обычно сопутствует воспалительным заболеваниям кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).

5. Глюкокортикостероидные препараты, цитостатики, витаминотерапия, препараты, связывающие желчные кислоты.

6. Оссалгии развиваются в результате остеопороза и остеомаляции, причиной которых являются дефицит жирорастворимых витаминов.

7. Повышение содержания ЩФ, уровня у-глютаминтранспептазы (ГГТП) холестерина, холестерина, билирубина за счет прямой фракции.

ЗАДАЧА 5

Больной К., 45 лет предъявляет жалобы на боли в животе, вздутие, урчание и понос с выделением пенистых фекалий в течение года. Описанные симптомы появляются после употребления в пищу молока и молочных продуктов. Из анамнеза: больной перенес лямблиоз год назад, пролечен фуразолидоном и тинидазолом.

При объективном обследовании – (ИМТ 19,1 кг/м²). Кожные покровы чистые, периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание над легкими везикулярное, хрипов нет ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт. ст. Аппетит сохранен. Язык с беловатым налетом у корня. Живот в объеме не увеличен, при пальпации имеется болезненность в околопупочной области. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9*8*7 см. Селезенка не пальпируется. Стул неоформлен, учащен до 2-3 раз в сутки при приеме молочных жидких продуктов.

Общий анализ крови:

Показатель	Эритроциты	Hb	Лейкоциты	Эоз	Баз	Миел	Мета-миел	Пал	Сег	Лим	Мон	СОЭ
Референтные значения	4,0-5,51012/л	130-160 г/л	4,0-8,8109/л	0,5-5%	0-1%	-	-	0-6%	47-72%	19-37%	3-11%	0-15 мм/ч
У пациента	4,81012/л	138 г/л	7,5109/л	2%	-	-	-	8%	63%	19%	8%	10 мм/ч

Биохимический анализ крови:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Билирубин общий	18,1 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	4,1 мкмоль/л	2,2-5,1 мкмоль/л
Билирубин непрямой	14,0 мкмоль/л	6,3-15,4 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза	110 Ед/л	до 270 Ед/л
Общий белок	78,2 г/л	65-85 г/л

Общий анализ мочи:

Показатель	У пациента	Референтные значения
Удельный вес	1012	1008-1026
Глюкоза	отр	отр
Белок	отр	отр
Лейкоциты	1-2 в п/з	0-5 в п/з
Эритроциты	0-1 в п/з	0-2 в п/з

1. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования для уточнения диагноза.

4. Проведите дифференциальную диагностику синдрома хронической диареи.

5. Расскажите о продуктах, которые следует пациенту исключить из пищевого рациона.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 5

Ведущий синдром - кишечной диспепсии.

Диагноз: лактазная недостаточность.

Диагноз ставят на основании проведения дыхательного водородного теста. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе через 2 часа после приема 25 г лактозы повышено (более 20 )

Дифференцировать с глютеновой энтеропатией, лямблиозом, синдромом избыточного микробного роста в тонкой кишке, СРК с диареей, кишечными инфекционными заболеваниями, лимфомой тонкой кишки, болезнь Уипла.

Больным с гиполактазией необходимо исключить из пищевого рациона молоко и жидкие молочные продукты (йогурт). В твердом сыре и масле содержание лактозы невелико, поэтому употребление этих продуктов не ограничено.