12.Увеиты – этиология, клинические признаки, принципы лечения

Классификация заболеваний сосудистого тракта.

1. Воспалительные заболевания сосудистого тракта (увеиты):

а/ Передний увеит или иридоциклит.

б/ Задний увеит или хориодит.

в/ Панувеит или иридоциклохориоидит.

2. Аномалии развития сосудистого тракта.

3. Новообразования сосудистого тракта.

4. Повреждения сосудистого тракта.

5. Дистрофия сосудистого тракта (табл.).

Увеиты встречаются наиболее часто; по патогенезу, согласно классификации Вудса, они делятся на гранулематозные и негранулематозные

Этиологическими факторами воспаления различных отделов сосудистого тракта могут быть следующие факторы:

а/ эндогенная инфекция организма (фокальные инфекции, грипп, ревматизм, туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз, сифилис и многие др., у детей существенное место занимает увеит при болезни Стилла;

б/ экзогенная инфекция, проникшая в глаз при ранении, прободении язвы и при операции;

в/ нарушения обмена веществ (подагра, диабет);

г/ патология хрусталика (факогенный увеит) при повреждении капсулы хрусталика,

набухании или лизисе его.

Для диагностики этиологии увеита используются общеизвестные клинические и

лабораторные исследования. Иногда прибегают к консультации специалистов (фтизиатров, эндокринологов, ревматологов, стоматологов, отоларингологов и т.д.). И, тем не менее, установить этиологию увеита удается лишь, примерно, в 20% случаев.

Патогенез.

Исследования многих ученых (Н.С. Зайцевой, Р.И. Шатиловой, М.А. Пенькова, Н.И. Шпак, Н.М. Аврущенко и др.) показали, что указанные выше факторы играют роль пускового механизма. Характер патологических изменений в сосудистом тракт, в основном, определяется иммунологическими механизмами организма индивидуума.

При гранулематозном увеите основную рольв развитии воспалительного процесса играют как метастаз вирулентного возбудителя, так и такая общая и местная резистентность, ткани, в которой развивается очаг – гранулема с лимфоцитами, эпителиоидными и гигантскими клетками. Такое течение процесса встречается при токсоплазмозе, туберкулезе, бруцеллезе и сифилисе.

При негранулематозных увеитах, которые встречаются во много раз чаще, большую роль играет гиперчувствительность сосудистого тракта в связи с общей сенсибилизацией организма микробным антигеном из внеглазных очагов воспаления, а также аутосенсибилизация сосудистого тракта (при системных аутоиммунных заболеваниях организма, например, коллагенозах). При таком патогенезе развивается разлитое воспаление гиперергического характера.

Иридоциклиты.

По характеру воспалений иридоциклиты подразделяются на: 1) серозные; 2) экссудативные;

3) фибринозно-пластические; 4) гнойные; 5) геморрагические.

По течению их принято делить на острые и хронические.

Общие клинические признаки: заболевание чаще начинается остро. Субъективно - появляются боль в глазу, усиливающаяся по ночам, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм (т.е. роговичный синдром), понижение остроты зрения. Объективно - отмечается: перикорнеальная или смешанная инъекция склеры; при ирите - изменение цвета радужки; стушёванность её рисунка; возможно расширение ( инъекция) её сосудов; сужение и вялость реакций зрачка; образование спаек между радужкой и хрусталиком (задних синехий), что выявляется только при расширении зрачка мидриатиками в виде неправильной (фестончатой или звёздчатой) формы зрачка; при циклите - обнаруживаются преципитаты на задней поверхности роговицы (на эндотелии); боли при пальпации глазного яблока; помутнения в стекловидном теле (табл. 1001, 1002) и гипотония.

При поздно начатом лечении или обильном фибринозном экссудате может произойти круговое сращение или даже заращение зрачка.

При гнойном иридоциклите на дне передней камеры образуется гной (гипопион) в виде осадка белого или жёлтого цвета с горизонтальным уровнем, а при геморрагическом – в том же месте кровь (гифема).

Туберкулезный иридоциклит чаще протекает в виде диффузной формы. Специфические признаки при нём - большое количество: 1) сальных преципитатов; 2) грубых стромальных синехий зрачка; 3) скопления пигментов по зрачковому краю; возможно сращение и заращение зрачка.

При очаговой форме: начало неострое; сальные преципитаты; мощные задние синехии; в области малого круга кровообращения радужки (зоне проекции сфинктера) появляются серовато-желтые или розоватые, постепенно увеличивающиеся узелки.

Диагносцируется заболевание постановкой реакции Манту и рентгенологическим обследованием лёгких.

Диабетический иридоциклит обычно двусторонний, протекает вяло, задние синехии непрочные, может быть гипопион или фибринозный экссудат в области зрачка. Характерна значительная неоваскуляризация радужки (рубеоз).

Особенности течения увеитов у детей.

1) Возникают значительно реже. 2) Воспаление протекает не остро. 3) Боль слабая и непостоянная. 4) Раздражения глаза слабее, чем меньше ребенок. 5) Преципитаты мельче.

6) Сращения и заращения зрачка наблюдается чаще до 5 лет. 7) У дошкольников имеется склонность к распространению воспаления на весь сосудистый тракт и стертость специфических особенностей по этиологии. 8). Часты рецидивы. 9). Прогрессивно снижается острота зрения. У половины больных она ниже 0,3.

Увеит при болезни Стилла (на фоне инфекционного неспецифического полиартрита) возникает 1) незаметно, 2) протекает вяло, 3) характерны «сухие» преципитаты, 4) радужка атрофична, 5) мощные задние синехии; 6) в роговице формируется диагональное лентовидное помутнение; 7) развивается катаракта. Заболевание поражает преимущественно у девочек и начинается в дошкольном возрасте.

Педиатры должны помнить, что поражения глаз наблюдаются у каждого 5-го ребенка с этим диагнозом, процесс протекает вяло и без своевременного лечения заканчивается слепотой.

Принципами лечения иридоциклитов являются:

1). Назначение этиотропного комплексного (общего м и местного) лечения с учётом этиологии процесса (АБ ширококо спектра действия с СА или специфических, или противовирусных, или противогрибковых и т.д.) - в/в или в/м, или реr os и обязательно !!! местно – в виде инъекций (под конъюнктиву или парабульбарно, или ретробульбарно), в каплях и мази 4-6 раз в день; используют физиотерапевтические методы введения лекарственных средств – электрофорез, фонофорез.

2). Обязательно!!! назначаются мидриатиаки - атропии, расширяющий зрачок и рвущий задние синехии, предотвращая развитие вторичной (увеальной )глаукомы.

Вероятно, Вам известно, что самым распространённым средством лечения первичной глаукомы является пилокарпин, суживающий зрачок, улучшающий отток внутриглазной жидкости из глаза и, тем самым, снижающий внутриглазное давление (ВГД). Как вы видите, эти вещества - противоположного действия. И если вы перепутаете назначения, то при том и другом заболевании будет нанесен большой вред больному, который может закончиться слепотой.

При иридоциклитах используется в каплях 1% атропин 1%, а в инъекциях – обычный 0,1%. Поэтому медики должны быть внимательны, особенно в случаях, если раствор не ампулирован, а приготовлен аптекой т.к. иногда раствор, приготовленный для глазного отделения, может случайно попасть в секцию лекарств для терапевтического или другого отделения. Сульфат атропина и его аналоги расширяют зрачок, парализуя его сфинктер. Если же их действие недостаточно, задние синехии не разрываются, тогда дополнительно используются симпатикотропные вещества (адреналин 0,1% и его аналоги - мезатон 1%, кокаин 3%), возбуждающие дилятатор зрачка. В итоге двойного действия эффект выше.

3) Обязательно!! назначение в лечении иридоциклитов кортикостероидов (1% суспензия кортизона, 4% раствор дексаметазона и др.), которое вначале обычно назначают местно всеми вышеуказанными способами, а при неэффективности лечения – и по общей схеме.

Как патогенетическое лечение, проводится осмотерапия - внутривенные инъекции 10% хлористого кальция, глюконата кальция, 20-40% глюкозы, уротропина 40%; ангиопротекторы, вит С; нестероидные противовоспалительные средства; десенсибилизирующие средства.

Как симптоматическое лечение для снятия болей применяют ретробульбарные новокаиновые блокады, назначают аналгентики.

4). С первого момента лечения обязательно111 назначение сухого тепла (солюкс, парафин, диатермия, УВЧ), электрофорез различных веществ через ванночку или с помощью ультразвука - фонофорез).

В период регрессии процесса для рассасывания экссудата назначают ферменты

(коллализин, папаин, стрептодеказу, лидазу, фибринолизин, химотрипсин и др.), биогенные стимуляторы – местно и в/м.

При тяжелых и стероидо устойчивых увеитах показаны, цитостатистические препараты (антиметаболиты и алкилирующие агенты).

Хориоидиты(задние увеиты).

Этиология. Наиболее частой причиной являются токсоплазмоз и

туберкулез, но они могут быть вызваны также при сифилисе, бруцеллезе, пневмонии и др.

Патогенез.Микробы попадают эндогенно. Способствует тому

широкое разветвлённое сосудистое русло и, связанный с этим, замедленный ток крови в сосудах хориоидеи. В развитии заболевания имеют значения процессы аллергии и иммуноагрессии.

По течению различают очаговые и диффузные хориоидиты. В процесс скоро вовлекается сетчатка и хориоидит переходит в хориоретинит.

Клиника. Преобладают очаговые поражения. Жалобы больного определяются локализацией очага. При центральном расположении его больного беспокоят искажение формы рассматриваемого предмета (метаморфопсия), снижение остроты зрения, вспышки и мерцания света перед глазом (фотопсия). При локализации очага на периферии процесс может протекать незаметно для больного и выявится, как случайная находка при офтальмоскопии. При большом количестве очагов на периферии глазного дна больные начинают плохо ориентироваться в сумерках, (симптоматическая гемералопия - табл.).

При осмотре глазного дна в свежих случаях видны очаги серого или желтого цвета с нечетными границами, пронимирующими в стекловидное тело. В дальнейшем инфильтрат рассасывается и перерождается, наступает дистрофия сетчатки. Очаг становится белым, с четкими границами и примесью темно-коричневого пигмента (табл.).

Для врождённого сифилитического хориоидита характерен симптом «соль с перцем» по периферии сетчатки, для хориоидита при приобретенном токсоплазмозе – обширный очаг пролиферации у заднего полюса, проминирующий в стекловидное тело с большим количеством новообразованных сосудов и отложениями холестерина.

Туберкулезный хориоидит может протекать в различных формах: а) конглобированный туберкулез (чаще у детей) и б) милиарный хориоидит (обусловленный вспышкой интраторакального туберкулеза и поэтому он является плохим прогностическим признаком общего заболевания); в) рассеянный (диссеминированный) хориоидит (табл.). Может поражаться зрительный нерв (болезнь Йенсена). Осложнения – кроме дистрофии сетчатки, рецидивирующие ретинальные кровоизлияния из вновь образованных сосудов, пролиферативный ретинит, организация стекловидного тела, отслойка сетчатки, гибель глаза

Увеиты при фокалных инфекциях (болезни ЛОР-органов - пазух носа, миндалин; челюстно-зубной системы – одонтогенные) чаще возникают под влиянием токсинов из фокуса инфекции, реже – метатстатическог распространения её из синусов и зубов по кровеносным и лимфатическим путям или рефлекторно – вследствие раздражения тройничного нерва. Клинически – это диффузный процесс всего сосудистого тракта (панувеит). Одонтогенные – (в отличие от синусогенных) сопровождаются помутнением роговицы, стекловидного тела и обилием жирных преципитатов. Излечение наступает только после радикального лечения (консервативного и оперативного) придаточных пазух носа или удаления зубов. Осложнения -

острый гнойный хориоидит возникает при сепсисе, церебральном менингите, острый ангине и других инфекционно-гнойных заболеваниях, вследствие эмболии сосудов хориоидеи гноеродными микробами.

В начальном периоде на глазном дне появляется множество мелких желтовато-белых очажков. Процесс быстро распространяется на сетчатку и передний отдел сосудистого тракта. Развивается острый гнойный (панувеит) или метастатическая офтальмия. Резко падает острота зрения. В стекловидном теле формируется абсцесс. При быстром развитии гнойный процесс захватывает все внутренние оболочки и содержимое глаза – возникает эндофтальмит, переходящий в панофтальмит, т.е. происходит гибель глаза.

Иногда метастатическая офтальмия развивается очень медленно при почти незаметных явлениях воспаления и характеризуется образованием в стекловидном теле белого или желтоватого экссудата. Эту форму называют псевдоглиомой, т.к. ее легко принять за злокачественную опухоль сетчатки, особенно у детей до 4 лет.

Токсоплазмозные увеиты – могут быть врождёнными и приобретёнными. Синдром врождённого токсоплазмоза включает чаще двусторонний хориоретинит с крупным центральным неактивным пигментированным очагом (может протекать тяжело, с отслойкой сетчатки); аномалии развития глаз – анофтальм, микрофтальм, колобомы сосудистого тракта и ДЗН; а также - гидроцефалию, кальцификаты головного мозга, отставание в психомоторном развитии.

Приобретённый токсоплазмоз – нередко бывает рецидивом врождённого или формирует новые свежие очаги, нередко с кровоизлияниями, перифлебитом, отслойкой сетчатки; протекает тяжело, с рецидивами.

Диагностике помогают тщательно собранный анамнез (о течении беременности и родов, состоянии здоровья матери, раннем развитии ребёнка, внеглазных заболеваниях), иммунологические исследования (РСК с токсоплазмозным антигеном, РФА, РПГА, Реакция микропреципитации в агаре, РБТ лимфоцитов периферической крови под действием токсоплазмина, выявление специфических антител класса IgM и IgG.) и клинические (кожно-аллергичекая проба с токсоплазмином, а также очаговая реакция глаза на в/к и подконъюнктивальное его введение).

Принципы лечении – схожи со всеми другими увеитами. В этиотропном лечении используются пириметамин, хлоридин, сульфадимезин по схеме (под контролем крови и функции почек), токсоплазмин п/к по схеме; в патогенетическом – нейротрофическая, витаминотерапия (фолиевая кислота и др.).

Бруцеллёзный увеит - проявляется как гранулематозный или токсикоаллергический процесс в различных формах: экссудативного иридоциклита; переднего эксудативного хориоидита; метастатической офтальмии; диссеминированного хориоретинита; центрального хориоретинита и неспецифического панувеита. Диагносцируется – с помощью внутрикожной пробы Бюрне, реакции агглютинации Райта, Хеддльсона. В лечении - используют АБ в комбинации с противобруцеллёзной вакциной и лечебной сывороткой Уварова.

Принципы лечения всех хориоидитов схожи с таковыми при иридоциклитах, лишь исключаются мидриатики, а дополняются подключением витаминотерапии и сосудорасширяющих средств (по показаниям),

Профилактика. Профилактика увеитов заключается в предупреждении инфекционных заболеваний и возникновения очагов фокальной инфекции; диспансерном наблюдении больных по показаниям; проведение противорецидивных курсов лечения.