29.Герпетические кератиты, классификация, этиология, клиника, ее особенности, лечение, исходы

Герпетические кератиты – очень часты (герпес является причиной развития кератита у 50% взрослых и 70-80% детей после грипа, ОРВИ, а также на фоне стероидной терапии), имеют различные проявления в зависимости от вида вируса, степени местного и общего иммунитета, присоединения вторичной инфекции, лечения. Заражение вирусом герпеса происходит в раннем детстве инфицированной слюной родителей (контактно-бытовым путём) или через верхние дыхательные пути (воздушно-капельным путём), или через кровь матери (гематогенно). Вирус находится в равновесии с антителами, не вызывая заболевания пока не усилится его вирулентность. Его активация и снижение сопротивляемости организма происходит под влиянием таких факторов, как лихорадочное состояние при различных инфекциях, охлаждение, эмоциональные стрессы, вакцинация, перегревание, ультрафиолетовое облучение, нейроэндокринные сдвиги др., травмы и даже микротравмы глаз Заболевание имеет характер системного поражения (кожи, слизистых оболочек, ЦНС, печени, глаз).

Клинически заболевание протекает в виде 2-ух форм – первичного герпеса (на фоне отсутствия в организме антител к вирусу) и послепервичного (при наличии некоторого количества антител после инфицирования). Послепервичный герпес роговицы наблюдается преимущественно у в возрасте от 5 мес. до 5 лет, течение – острое, длительное, тяжёлое. Возникает на фоне простудного заболевания и сопровождается пузырьковыми высыпаниями на коже, крыльях носа, губах, слизистых оболочках, протекает с выраженным роговичным синдромом, преобладанием перикорнеальной инъекции, с полиморфным помутнением роговицы, отделяеиое – незначительное. Поверхностные формы встречаются реже, преобладает глубокий метагерпетический кератит с явлениями иридоциклита. Послепервичный герпес – встречается чаще у детей после 3-ёх лет и у взрослых на фоне слабого противогерпетического иммунитета. Имеет подострое течение, менее длительное (2-3 нед), чаще протекает в виде древовидного или метагерпетического кератита, васкуляризации не бывает, обычно, роговичный синдром незначительный. Возможны рецидивы, но ремиссии продолжаются до года. Возникает чаще осенью и зимой.

Герпетические кератиты отличаются характерными формами инфильтратов: при поверхностных процессах - в виде множества мелких серых точек (помутнений) на роговице (везикулёзный или пузырьковый кератит) или веточки (древовидный кератит), а при глубоких – в виде круга, диска (дисковидный кератит) или непонятной формы (метагерпетический или амёбовидный, или ландкартообразный кератит), возможно развитие кератоувеита (закономерно вовлечение в воспалительный процесс сосудистой оболочки – радужки, цилиарного тела, хориоидеи), а затем – и ретинита, и оптического неврита. Процесс чаще односторонний, без выраженного отделяемого из конъюнктивальной полости и инъекции глаза, рецидивирующий, сопровождается увеличением регионарных лимфоузлов и снижением чувствительности роговицы.

Кератит, вызванный вирусом опоясывающего лишая (herpes cornea zoster) – возникает при поражении 1-ой ветви тройничного нерва с вовлечением назоцилиарного нерва. Проявляется сильными невралгическими болями в области разветвления этой ветви; резким и длительным снижением чувствительности роговицы; высыпаем пузырьков на веке, коже лба и роговице в виде поверхностных точечных или глубоких дисковидных помутнений, могущих изъязвляться. В процесс вовлекается радужка, цилиарное тело, в передней камере появляется кровь; возникают эписклериты, склериты, увеиты, невриты, параличи глазодвигательных мышц и, как последующее осложнение – вторичная глаукома. Надолго остаются невралгические боли, снижается зрение из-за грубого помутнения роговицы. Лечение – как при герпетических кератитах и их осложнениях.

Осложнения, исходы, прогноз и профилактика – как при всех кератитах. Диагностика заболеваний основывается на клиническом наблюдении, микроскопических исследованиях окрашенных мазков и соскобов конъюнктивы и роговицы, иммунологических исследований при вирусных процессах - РБТЛ, РПГА, обнаружение ФАТ в слёзной жидкости; очаговой аллергической пробы на в/к введение слабых доз противогерпетической вакцины - в атипичных случаях; современный метод – ПЦР.

Лечение соответствует принципам лечения всех кератитов, но

из этиотропных препаратов используются противовирусные средсва - в каплях интерферон, ИДУ 0,1% или керецид, интерфероногены - γ – глобулины, полудан, пирогенал и др.

Иммунотерапия – применяются человеческий интерферон (частные закапывания);

интерфероногены - полудан, пирогенал – путем инстилляции в дозе 100-300 МПД в 1мл и подконъюнктивальных инъекций; гамма-глобулины (в/м, под конъюнктиву) и аутосыворотка крови. При частых рецидивах, упорном течении возможны противорецидивные курсы вакцинотерапии в период ремиссии.

1. Патогенетическая терапия – применяется кератопластические, противоотечные средства, витамины, особенно группы В, новокаин – инстилляции, перивазальные и периорбитальные блокады.

2. Симптоматическая терапия – купирование явлений раздражения сосудистой оболочки, предотвращение вторичной инфекции; регенерирующая терапия.

3. Хирургическое лечение. При неэффективности консервативного лечения (длительность заболевания 1-2 месяца, резистентность возбудителя к противовирусным средствам, глубокое поражение центральных отделов роговицы с падением зрения до 0,2 и ниже, частые рецидивы) прибегают к хирургическому лечению. Самым простым из них при поверхностных формах герпетического кератита является соскабливание пораженного эпителия с последующей обработкой этих участков йодом, эфиром. При глубоких формах процесса производится кератопластика – послойная и сквозная.