28.Токсико-аллергические кератиты, этиология, патогенез, клиника, ее особенности, диагностика, лечение, профилактика

В поверхностных слоях роговицы, чаще в области лимба, появляются небольшие, округлой формы беловато-желтые инфильтраты — фликтены, возвышающиеся над поверхностью роговицы. Образование фликтен — это специфическая реакция роговицы на поступление продуктов распада ми-кобактерий туберкулеза. Количество и величина фликтен, так же как и их расположение, могут быть различными. К фликтене подходит пучок поверхностных сосудов. Появление фликтен сопровождается резким раздражением, дети прячутся от света, веки сжаты, у наружного угла глаза — болезненные трещины, веки отечны. Течение отличается разнообразием. Редко они рассасываются, не оставляя следа. Чаще изъязвляются с присоединением вторичной инфекции и постепенным замещением соединительной тканью, формированием рубца.

Лечение.направлено на гипо-сенсибилизацию и укрепление организма ребенка. Местно: 30 % раствор сульфацил-натрия, 1 % раствор гидрокортизона или 0,1 % раствор дексаметазона, софра-декс, 1 % раствор атропина.

Туберкулёзные кератиты подразделяютс на туберкулезно-аллергический или фликтенулёзный кератит – местное проявление сенсибилизации организма на циркулирующие в крови продукты обмена микобактерий туберкулёза и гематогенный глубокий кератит. Первый – может развиваться и вследствие непосредственного перехода процесса с конъюнктивы, слизистой носа и кожи лица. Чаще встречается в возрасте 3-15 лет вследствие туб. интоксикации, но может наблюдаться и у взрослых на фоне даже неактивного первичного туберкулёза лёгких и периферических (в т.ч. бронхиальных) лимфоузлов. Клинически характерно острое начало, резкая светобоязнь (дети прячутся в тёмном углу, прячут лицо в подушку), часто - изъявление. Инфильтрат (фликтена) характерно отличается от инфильтратов роговицы другой этиологии: помутнение имеет округлую форму, к нему тянется пучек сосудов («хвост кометы»), локализуется вначале у лимба (один крупный очаг или несколько мелких), но затем перемещается на противоположную сторону роговицы (блуждающая фликтена), втягивая за собой сосуды и вызывая васкуляризацию роговицы. Это, в свою очередь, ведет к формированию помутнения в виде диагональной ленты на роговице. Лечение в стационаре – около месяца. Необходими строгое соблюдение диеты, витаминотерапия А, С, В. Переболевшие подлежат диспансеризации.

Токсико-аллергический туберкулезный кератит (Фликтенулезный, скрофулезный кератит).

Фликтенулезные (скрофулезные) поражения глаз возникают на фоне общей туберкулезной интоксикации организма. Это аллергическая реакция роговицы на эндогенный аллерген, в основном туберкулезной природы. В недалеком прошлом фликтенулезный кератит был самым распространенным заболеванием глаз у детей. Фликтены легко обнаруживаются, поскольку чаще всего располагаются на лимбе или по краю роговицы. Первоначально при этом заболевании повреждается конъюнктива, на которой появляются фликтены, а затем уже в воспалительный процесс вовлекается роговица. Гистологически роговичная фликтена представляет собой серый узелок, который состоит из эпителиоидных, лимфоидных и гигантских клеток; в ней нет возбудителя болезни - микобактерий туберкулеза. По строению она напоминает папулу, возникающую на коже после реакции Пирке. Роговичные фликтены являются локализованными инфильтратами такой же природы, как и конъюнктивальные фликтены, но они более болезненны, вызывают выраженный рефлекторный блефароспазм, светобоязнь. Они чаще локализуются в эпителиальном слое роговицы, не повреждая поверхностных слоев стромы. Эпителий над фликтенами очень подвержен разрушению, в результате обнаженная поверхность роговицы легко инфицируется (чаще стафилококком). В этом случае формируется небольшая поверхностная желтоватая язва. Иногда развивается скрофулезный паннус, который распространяется с любого участка лимба, а не только сверху, как при трахоме.

У детей встречается преимущественно фасцикулярный и поверхностный фликтенулезный кератит.

Для диагностики эндогенных метастатических кератитов (инфекционных, вирусных, и нейрогенных кератитов и т.д.) надо проводить соответствующие специфические исследования (биохимию крови, RW, р. Манту, R-графию лёгких и т.д.) и консультировать с соответствующими специалистами. Самым достоверным диагностическим критерием служит очаговая реакция в поражённом глазу на специфический агент (увеличение помутнений, усиление эксудации, инъеции, васкуляризации и т.д.).

Лечение направлено на основное заболевание (иногда до года), выбор режима общей терапии осуществляет фтизиатр (рациональную схему сочетания препаратов I и II ряда, длительность курсового лечения, срок проведения повторного курса с учётом иммунного статуса пациента, режим питания, диету с ограничением соли и углеводов, необходимость и длительность климатотерапии, санаторно-курортного лечения). Офтальмолог осуществляет местную терапию ( инстилляции 3% тубазида или 5% салюзида, или стрептомицин-хлоркальциевого комплекса 50.000 ЕД в 1 мл. дист.воды, закладывание 5-10% мази ПАСК или витаминных мазей, или 20% актовегина; кортикостероиды в каплях мазях и под конъюнктиву в чередовании их через день с салюзидом 5%). В остальном принципы лечения - общие для всех кератитов.