32.Что входит в понятие «орган зрения»? Строение глазного яблока, его методы исследования, характеристики.

Орган зрения: защитный аппарат (веки, глазница), придаточный или вспомогательный (слезные органы, мышцы, сосуды, нервы), глазное яблоко: зрительно-нервный аппарат (сетчатка и зрительный нерв) и диоптрический (ВГЖ, роговица, хрусталик, стекловидное тело).

Глазное яблоко: наружная оболочка – роговица и склера; средняя или сосудистый тракт – радужка, цилиарное тело и хориоидея; внутренняя – сетчатка.

Глазное яблоко в целом: положение центральное; форма сферичная; размеры обычные; подвижность в полном объёме.

33.Острый приступ глаукомы – этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз (с иридоциклитом и факоморфической глаукомой), первая врачебная помощь

Острый приступ глаукомы.

В 5-10% случаев закрытоугольная глаукома может проявляться в виде острого приступа глаукомы (ОПГ). Приступ начинается внезапно, чаще всего в вечернее или ночное время, нередко связан с перенесенным нервно-психическим или физическим перенапряжением, приемом препаратов белладонны и др. Приступ чаще всего односторонний, сопровождается сильными мигренеподобными болями в глазу, которые иррадиируют по ходу тройничного нерва в висок, соответствующую половину головы, зубы, ухо, сердце, лёгкие, брюшную полость,; общее состояние больного тяжелое иногда с коллаптоидными явлени­ями - холодный пот, замедление пульса, тошнота, рвота, озноб иногда повышается температура тела. При наличии этих симптомов могут быть очень серьезные диагностические ошибки в виде, например, заключения об острой сердечно-сосудистой недостаточности, почечной или печеночной колики, мигрени, острого заболе­вания зубов и пр., при этом больные доставляются каретой «скорой помощи» в соответствующую по профилю в больницу, где оказывается специализированная врачебная помощь, но не соответствующая таковой для острого приступа глаукомы.

Характерные для острого приступа глаукомы радужные круги при взгляде на источник света возникают вследствие отека роговицы на фоне высокого ВГД; этим же объясняется и затуманивание зрения, виденье мира «как через запотевшее стекло». При объективном обследовании обнаруживается резко выраженная застойная инъекция глазного яблока, роговая оболочка отечная (помутнена, тусклая, шероховатая), передняя камера мелкая, зрачок расширен, вследствие болевого пареза его сфинктера, вызванного резким повышением ВГД, реакции его отсутствуют.

Из-за отёка радужки могут образоваться передние (радужки с роговицй на её переферии, в углу передней камеры) и задние синехии (по краю зрачка). Глазное дно рассмотреть не удается и видно в значительном тумане (из-за отёка роговицы). Иногда (после снятия отёка роговицы) удается увидеть отечный диск зрительного нерва с нечеткими контурами, пульсацию центральной артерии сетчатки и гемморагии на диске и вокруг него. Во время приступа ВГД повышается до 60-80 мм. рт.ст., отток жид­кости из глаза прекращается почти полностью. При гониоскопии угол передней камеры полностью закрыт. После каждого приступа остаются гониосинехии, задние синехии и атрофия радужной оболочки.

Острый приступ глаукомы нужно дифференцировать с острым иридоциклитом (при котором, в отличие от ОПГ, нет характерных для ОПГ жалоб, иррадиирующих болей, передняя к амера средняя, зрачок сужен, ВГД снижено);.

набухающей катарактой, которая тоже протекает с острым повышением ВГД - но при ней в, отличие от ОПГ, определяется серый цвет зрачка с перламутровым оттенком;

с конъюнктивитом, при котором глаз может быть тоже выраженно инъецирован, но нет характерных для ОПГ жалоб, анамнеза, повышения ВГД, снижения зрения, отёка роговицы, мелкой передней камеры, широкого зрачка, экскавации диска зрительного нерва; иррадиирующие в другие (даже самые отдалённые) органы боли при ОПГ требуют необходимости дифференциации его с общими заболеваниями - инфарктом миокарда, гипертоническим кризом, острым животом, пищевой токсикоинфекцией, кишечной коликой, печёночной или почечной коликой , челстно-лицевой патологией, ЛОР- патологией и др., при которых, кроме боли в соответствующем органе или области, нет характерных для ОПГ изменений со стороны глазного яблока, в т.ч. высокого ВГД.

Лечение острого и подострого приступов глаукомы.

Лечение острого и подострого приступов заключается в назначении миотиков: 1-2% раствора пилокарпина – в течение первого часа по 2 кап. инстилляции и производят каждые 15 мин., затем 2 часа - каждые полчаса (3-4 раза) и после - каждый час до конца суток. В дальнейшем снижают до 6 раз в сутки. Вместо пилокарпина можно использовать 0,75% р-р карбахолина. Одновременно местно можно назначить и b–блокаторы, азопт. Антихолинэстеразные препараты при остром приступе глаукомы не применяют, т.к. они резко расширяют сосуды и усиливают явления зрачкового блока. Параллельно назначают ингибитор карбангидразы общего действия - диакарб - 0,5 г х до 3-4 раз в день 1-ый день, затем по 0,25 х 1-2 раза в день или глицерин (1-2 г./кг веса 1-2раза в день), дополняя их назначением калий-содержащих препаратов или продуктов; горячие ножные ванны, очистительную клизму или солевое слабительное, пиявки на висок. Через час, если ВГД не нормализуется, вводят литическую смесь (аминазин 2,5%+димедрол 1%+промедол 2% по 1 мл) в/м в положении лёжа, после чего больной должен лежать 2-3 часа (иначе возможен ортостатический коллапс). Через 3 часа больной должен быть отправлен в глазной стационар для оперативного лечения. Если через 24 часа приступ не удалось купировать, показано хирургическое лечение. Даже если медикаментозное лечение дало положительный эффект, показано хирургическое лечение: иридэктомия или фистулизирующие операции на микрохирургическом уровне, под микроскопом, патогенически ориентированные, разработанные академиком М.М.Красновым и широко внедрённые в практику (на шлеммовом канале, трабекуле, на цилиарном теле и питающих его сосудах и др.).