5.Консервативное (общее и местное) лечение первичной глаукомы

Лечение ОУГ и хронической ЗУГ является трудной и не всегда благодарной задачей. Однако, за последние годы достигнуты значительные результаты в лечении больных, благодаря своевременному выявлению глаукомы на ранних стадиях.

Первоочередной задачей при лечении глаукомы является не только снижение ВГД путем проведения комплекса местных гипотензивных мероприятий, но и систематическое проведение общего трофического лечения, направленного на поддержание питания зрительного нерва.

Из местных гипотензивных средств в лечении глаукомы традиционное место занимают миотики, т.е. средства, суживающие зрачок, при этом растягивающие трабекулу и тем самым улучшающие отток ВГЖ. К ним относятся холиномиметические средства - пилокарпин 1-6% раствор, карбахолин 0,75%, ацеклидин-2-5% и антихолинестеразные - эзерин 0,25%, прозерин 0,5%, фосфакол-О,02%, ар

Кроме миотиков при глаукоме используются адренергические средства, суживающие сосуды и тем самым снижающие продукцию ВГЖ и ВГД: b–блокаторы – тимолол, оптимол, арутимол, окупресс 0,25-0,5% р-ры, из более современных средств – бетоптик, комбинированный препрарат – фотил; при сопутствующей гипертонической болезни – центральный a- и b–блокатор – клофеллин 0,125-0,5%.

Новые средства - простагландины (улучшающие увеосклеральный отток ВГЖ) – ксалатан или латанопрост 0,005%; а также - ингибиторы кабангидразы (местного действия) – азопт или трусопт 2% (снижающие выработку ВГЖ).

При отсутствии гипотензивного эффекта лекарствами или нестабилизации глаукоматозного процесса, показано оперативное лечение (непроникающие или фистулизирующие вмешательства на дренажной зоне глаза – синустрабекулотомии, синустрабекулоэктомии).

Курсы общей трофической терапии включают антисклеротические, сосудорасширяющие средства, витамины, антиоксиданты и др. в течение месяца, 2-3 раза в году.

6.Оптические среды глаза – отделы, их сила преломления, функции, методы исследования, характеристика свойств в норме

Роговица – передний отдел фиброзной капсулы (1/6 часть). Отличается оптической гомогенностью. Поверхность роговицы гладкая, зеркально блестящая. Кроме выполнения общих функций фиброзной капсулы, роговица участвует в преломлении световых лучей (сила преломления 40 дптр). Горизонтальный диаметр роговицы в среднем 11 мм, вертикальный – 10 мм. Толщина центральной части 0,4-0,6 мм, на периферии 0,8-1,0 мм, что обуславливает различную кривизну ее передних и задних поверхностей. Граница перехода роговицы в склеру идет косо спереди назад («роговица – часовое стекло, вставленное в оправу»), полупрозрачна и называется лимб, его ширина 1 мм. Лимбу соответствует неглубокий циркулярный желобок – бороздка склеры, которая служит условной границей между роговицей и склерой.

Гистологически роговица состоит Из пяти слоев:

1) Передний эпителий роговицы – продолжение эпителия конъюктивы; 5-6 слоев клеток, передние слои – из многогранных плоских неороговевающих клеток, базальные слои – цилиндрические клетки; лоев клеток, передние слои - из ании корнеосклеральной трабекулы.

Высокая регенеративная способность (обеспечивает восстановление дефектов роговицы)

2) Передняя пограничная пластинка (боуменова мембрана) – бесструктурная, однородная, модифицированная гиалинизированная часть стромы, имеющее состав стромы роговицы; не регенерирует после повреждения

3) Собственное вещество роговицы (строма) – составляет большую часть всей ее толщи, состоит из тонких, правильно чередующихся между собой соединительнотканных пластинок, отростки которых содержат множество тончайших фибрилл, между пластинками цементирущее вещество – склеивающий мукоид. В состав мукоида входят соли сульфогиалуроновой кислоты, обеспечивающие прозрачность стромы роговицы. Кроме роговичных клеток, в строме встречаются блуждающие клетки (фибробласты, лимфоидные элементы).

4) Задняя пограничная пластинка (десцементова мембрана) – состоит из фибрилл (идентичных коллагеновым); резистентна по отношению к химическим реагентам, бактериям, литическим ферментам гнойного экссудата, препятствует врастанию капилляров. Хорошо регенерирует и быстро восстанавливается. При повреждениях – зияет, края ее завиваются. Участвует в образовании корнеосклеральной трабекулы.

5) Задний эпителий роговицы (эндотелий) – один слой плоских призматических шестиугольных клеток, плотно примыкающих друг к другу; отвечает за обменные процессы между роговицей и влагой передней камеры, обеспечивает прозрачность роговицы. При повреждении эндотелии появляется отек роговицы. Участвует в образовании корнеосклеральной трабекулы.

Кровоснабжение: в роговице совсем нет кровеносных сосудов, только поверхностные слои лимба снабжены краевым сосудистым сплетением и лимфатическими сосудами. Процессы обмена обеспечиваются за счет краевой петлистой сосудистой сети, слезы и влаги передней камеры.

Иннервация: богата иннервирована (тройничный нерв – чувствительность, симпатические нервы – трофическая функция).

Исследование: наружный осмотр: размеры (по вертикали и горизонтали): 10 х 11,5 мм; форма сферичная; влажная; блестящая; гладкая; высокочувствительная; целостность сохранена (флюоресцеином не окрашивается). Боковое освещение: прозрачная, сосудов нет.

Хрусталик глаза (lens, лат.) — прозрачная биологическая линза, имеющая двояковыпуклую форму и входящая в светопроводящую и светопреломляющую систему глаза, и обеспечивающая аккомодацию (способность фокусироваться на разноудаленных объектах).

Строение:

Хрусталик по своей форме сходен с двояковыпуклой линзой, с более плоской передней поверхностью (радиус кривизны передней поверхности хрусталика около 10 мм, задней – около 6мм). Диаметр хрусталика составляет около 10 мм, переднезадний размер (ось хрусталика) – 3.5-5 мм. Основное вещество хрусталика заключено в тонкую капсулу, под передней частью которой имеется эпителий (на задней капсуле эпителий отсутствует). Эпителиальные клетки постоянно делятся (в течение всей жизни), но постоянный объем хрусталика сохраняется благодаря тому, что старые клетки, находящиеся ближе к центру («ядру») хрусталика обезвоживаются и значительно уменьшаются в объеме. Именно этот механизм обуславливает пресбиопию («возрастную дальнозоркость») – после 40 лет из-за уплотнения клеток хрусталик теряет свою эластичность и способность к аккомодации, что обычно проявляется снижением зрения на близком расстоянии.

Хрусталик расположен позади зрачка, за радужкой. Он фиксирован при помощи тончайших нитей («цинновой связки»), которые одним концом вплетаются в капсулу хрусталика, а другим – соединены с ресничным (цилиарным телом) и его отростками. Именно благодаря изменению натяжения этих нитей меняется форма хрусталика и его преломляющая сила, в результате чего и происходит процесс аккомодации. Занимая такое положение в глазном яблоке, хрусталик условно делит глаз на два отдела: передний и задний.

Иннервация и кровоснабжение:

Хрусталик не имеет кровеносных и лимфатических сосудов, нервов. Обменные процессы осуществляются через внутриглазную жидкость, которой хрусталик окружен со всех сторон.

Хрусталик расположен внутри глазного яблока между радужкой и стекловидным телом. Он имеет вид двояковыпуклой линзы с преломляющей силой около 20 диоптрий. У взрослого человека диаметр хрусталика составляет 9-10 мм, толщина – от 3,6 до 5 мм, в зависимости от аккомодации (понятие аккомодации будет рассмотрено ниже). В хрусталике различают переднюю и заднюю поверхности, линию перехода передней поверхности в заднюю называют экватором хрусталика.

На своем месте хрусталик удерживается за счет волокон поддерживающей его цинновой связки, прикрепляющейся циркулярно в области экватора хрусталика с одной стороны и к отросткам цилиарного тела с другой. Частично перекрещиваясь между собой, волокна прочно вплетаются в капсулу хрусталика. Посредством связки Вигера, берущей начало от заднего полюса хрусталика, он прочно связан состекловидным телом. Со всех сторон хрусталик омывается водянистой влагой, вырабатываемой отростками цилиарного тела.

Исследуя хрусталик под микроскопом в нем можно выделить следующие структуры: капсулахрусталика, эпителий хрусталика и собственно вещество хрусталика.

Капсула хрусталика. Со всех сторонхрусталик покрыт тонкой эластичной оболочкой – капсулой. Часть капсулы, покрывающей его переднюю поверхность, называется передней капсулой хрусталика; участок капсулы, покрывающей заднюю поверхность – задней капсулой хрусталика. Толщина передней капсулы составляет 11-15 мкм, задней – 4-5 мкм.

Под передней капсулой хрусталикарасположен один слой клеток – эпителийхрусталика, который простирается до области экватора, где клетки приобретают более вытянутую форму. Экваториальная зона передней капсулы является зоной роста (герминативной зоной), поскольку в течение всей жизни человека из ее эпителиальных клеток происходит формирование волокон хрусталика.

Волокна хрусталика, расположенные в одной плоскости, связаны между собой склеивающим веществом и формируют пластинки, ориентированные в радиальном направлении. Спаянные концы волокон соседних пластинок образуют на передней и задней поверхности хрусталика хрусталиковые швы, которые, при соединении между собой подобно долькам апельсина, образуют так называемую хрусталиковую «звезду». Слои волокон, примыкающие к капсуле, образуют его кору, более глубокие и плотные – ядро хрусталика.

Особенностью хрусталика является отсутствие в нем кровеносных и лимфатических сосудов, а также нервных волокон. Питание хрусталика осуществляется путем диффузии или активного транспорта через капсулу растворенных во внутриглазной жидкости питательных веществ и кислорода. Состоит хрусталик из специфических белков и воды (на долю последней приходится около 65% массы хрусталика).

Состояние прозрачности хрусталика определяется особенностью его структуры и своеобразием обмена веществ. Сохранность прозрачности хрусталика обеспечивается сбалансированным физико-химическим состоянием его белков и липидов мембран, содержанием воды и ионов, поступлением и выделением продуктов метаболизма.

Функции хрусталика:

Выделяют 5 основных функций хрусталика:

Светопроведение: Прозрачность хрусталика обеспечивает прохождение света ксетчатке.

Светопреломление: Являясь биологической линзой, хрусталик является второй (послероговицы) светопреломляющей средой глаза (в покое преломляющая сила составляет около 19 диоптрий).

Аккомодация: Способность изменять свою форму позволяет менять хрусталику свою преломляющую силу (от 19 до 33 диоптрий), что обеспечивает фокусировку зрения на различно удаленных предметах.

Разделительная: В силу особенностей расположения хрусталика, он разделяет глаз на передний и задний отдел, выступая «анатомическим барьером» глаза, удерживая структуры от перемещения (не дает стекловидному телу перемещаться в переднюю камеру глаза).

Защитная функция: наличие хрусталика затрудняет проникновение микроорганизмов из передней камеры глаза в стекловидное тело при воспалительных процессах.

Методы исследования хрусталика:

1) метод бокового фокального освещения (осматривают переднюю поверхность хрусталика, которая лежит в пределах зрачка, при отсутствии помутнений хрусталик не виден)

2) осмотр в проходящем свете

3) исследование щелевой лампой (биомикроскопия)

Стекловидная камера глаза (camera vitrea bulbi) занимает задний отдел его полости и заполнена стекловидным телом (corpus vitreum), которое спереди прилежит к хрусталику, образуя в этом месте небольшое углубление (fossa hyaloidea), а на остальном протяжении контактирует с сетчаткой.   Стекловидное тело представляет собой прозрачную студенистую массу (типа геля) объемом 3,5—4 мл и массой примерно 4 г. Оно содержит в большом количестве гиачуроновую кислоту и воду (до 98 %). Однако только 10 % воды связано с компонентами стекловидного тела, поэтому обмен жидкости в нем происходит довольно активно и достигает, по некоторым данным, 250 мл в сутки.

Макроскопически выделяют собственно стекловидную строму (stroma vitreum), которую пронизывает стекловидный (клокетов) канал, и окружающую ею снаружи гиалоидную мембрану (рис. 3.3).

Стекловидная строма состоит из достаточно рыхлого центрального вещества, в котором имеются оптически пустые зоны, заполненные жидкостью (humor vitreus), и коллагеновые фибриллы. Последние, уплотняясь, образуют несколько витреальных трактов и более плотный кортикальный слой.

Гиалоидпая мембрана состоит из двух частей — передней и задней. Граница между ними проходит по зубчатой линии сетчатки. В свою очередь передняя пограничная мембрана имеет две анатомически обособленные части — захрусталиковую и зонулярную. Границей между ними служит круговая гиалоидокапсулярная связка Вигера. прочная только в детском возрасте.

С сетчаткой стекловидное тело плотно связано лишь в области своего так называемого переднего и заднего основания. Под первым подразумевают область, где стекловидное тело одновременно крепится к эпителию ресничного тела на расстоянии 1—2 мм кпереди от зубчатого края (ora serrata) сетчатки и на протяжении 2—3 мм кзади от нее. Заднее же основание стекловидного тела — это зона фиксации его вокруг диска зрительного нерва. Полагают, что стекловидное тело имеет связь с сетчаткой также в области макулы.

Стекловидный (клокетов) канал (canalis hyaloideus) стекловидного тела начинается воронкообразным расширением от краев диска зрительного нерва и проходит через его строму по направлению к задней капсуле хрусталика. Максимальная ширина канала 1—2 мм. В эмбриональном периоде в нем проходит артерия стекловидного тела, которая к моменту рождения ребенка запустевает.

Как уже отмечалось, в стекловидном теле существует постоянный ток жидкости. Из задней камеры глаза жидкость, продуцируемая ресничным телом, через зонулярную щель попадает в передний отдел стекловидного тела. Далее жидкость, попавшая в стекловидное тело, движется к сетчатке и препапиллярному отверстию в гиалоидной мембране и оттекает из глаза как через структуры зрительного нерва, так и по периваскулярным пространствам ретинальных сосудов.

Основными функциями стекловидного тела являются:

• придание глазу правильной формы;

• преломление поступающего света на сетчатку глаза;

• обеспечение тургора тканей;

• обеспечение несжимаемости глаза.