3. Ползучая язва роговицы – этиология, клинические признаки, методы ранней диагностики, лечение, исходы

Возбудителем ползучей язвы роговицы считается пневмококковая инфекция. Значительно реже - диплобацилла Моракс-Аксенфельда, стрептококк, стафилококк.

Ползучая язва возникает только после микротравм роговицы, которые порой настолько незначительны, что больные, а нередко и медицинские работники, не придают им особого значения. Повреждение эпителия роговицы вызывается мелкими инородными телами (на производстве и в быту), царапинами ветвями дерева, сухими листьями, соломинкой, сеном и др.

Для возникновения ползучей язвы кроме поверхностной травмы, необходимо также проникновения инфекций в рану роговицы. Возбудитель инфекций редко проникает в рану с самим повреждающим инородным телом. В большинстве случаев (50%) источником инфекции являются коньюнктивы и слёзные пути, особенно при наличии гнойного воспаления слезного мешка (дакриоцистита).

Заболевание начинается остро с появления характерного роговичного синдрома. На роговице, чаще всего в центре, появляется серовато-желтый инфильтрат, который вскоре распадается и превращается в язву полулунной или дисковидной формы с гнойно-инфильтрированным дном и с характерным видом краёв: один край язвы ( регрессирующий край) очищается становится гладким и покрывается эпителием, а противоположный край (прогрессирующий) - резко инфильтрирован, приподнят валиком, нависает над язвой и подрыт в виде кармана. Роговица вокруг этого края инфильтрирована и диффузно мутная. Прогрессирующий край быстро распространяется, ползёт по поверхности роговицы и в течение 3-5 дней вся роговица становится инфильтрированной и расплавленной.

Нередко язва распространяется не только по поверхности, но и вглубь, достигает задней пограничной мембраны (десцеметовой оболочки). Эта мембрана устойчива к литическому действию инфекции и не подвергается расплавлению. Но под воздействием внутри глазного давления она растягивается и в области разрушенной стромы появляется пузырек черного цвета (десцеметоцелле). Возникает угроза прободения, которое может наступить при малейшем надавливании на глазное яблоко, натуживании, чихании, сморкании и т.д.

Васкуляризация роговицы при ползучей язве отсутствует или очень слабо выражена. Обычно, уже в первые дни заболевания в процесс вовлекается радужная оболочка и цилиарное тело в результате действия токсинов, проникающих вглубь глаза через роговицу. Боли в глазу резко нарастают, цвет радужной оболочки изменяется, зрачок суживается и исчезают его реакции, а при расширении зрачка мидриатиками – обнаруживается неправильная его форма (фестончатая) из-за образования задних синехий.

Как следствие развития гнойного воспаления цилиарного тела (гнойного циклита), появляется гнойный экссудат на дне передней камеры (гипопион), состоящий из фибрина и лейкоцитов. Но он остается стерильным до тех пор, пока не произойдет прободения язвы. Вначале гипопион имеет вид желтой полоски (в виде горизонтального уровня) на дне камеры. Будучи жидким, гной перемещается при изменении положения головы больного. В дальнейшем, иногда очень быстро, количество экссудата увеличивается, вследствие свертывания фибрина гной становится вязким и превращается в пленку, спаянную с задней поверхностью роговицы.

Иногда быстро наступает перфорация язвы вследствие литического действия гипопиона на эпителий и десцеметову оболочку. После перфорации язвы обычно наступает очищение ее и выздоровление, но с образованием бельма роговицы (лейкомы), спаянной с радужкой или уплощением роговицы, или образованием стафиломы. Нередко развивается вторичная глаукома, которая приводит к мучительным болям, вследствие чего приходится прибегать к оперативному лечению её, а при неэффективности – к энуклеации (удалению глазного яблока).

В некоторых случаях после прободения язвы инфекция проникает внутрь глаза и вызывает эндофтальмит (гнойное воспаление стекловидного тела), панофтальмит - гнойное воспаление всех оболочек глаза. При этом возникает необходимость в эвицерации (удалении всего содержимого) глазного яблока. Или процесс заканчивается атрофией глаза.

Лечение больных с ползучей язвой роговицы должно проводится в стационаре. До

лечения необходимо провести бактериологическое исследование соскоба с язвы роговицы и определения чувствительности к антибиотикам. Однако, не ожидая результата исследования, назначаются, согласно принципам лечения кератитов, - антибиотики широкого спектра действия: пенициллин, стрептомицин, гентамицин, циклоспорины или др., воздействующие на стафилококки, синегнойную палочку и другую гноеродную флору (неомицин 0,1 на 1 кг веса 6 раз в день, полимиксин по 250.000 ЕД 4 раза в день, мономицин по 250.000 ЕД 4-6 раз в день, морфоциклин и др). Одновременно также назначают внутрь препараты тетрациклинового ряда, левомицитин. Местно:-6 раз в день инстилляции 30% раствора альбуцида, раствора пенициллина (10.000 ЕД на 1 мл), закладывания 1-2,5% синтомициновой эмульсии, 30% альбуцидной мази. Можно использовать нитрофурановые препараты: раствор фуразолина 1:3000, который нередко обладает даже более сильным лечебным эффектом, чем альбуцид - 6 раз в день, одновременно также назначают внутрь фуразолидон по 0,1 4 раза в день. Рекомендуется назначать противогрибковые препараты местно: раствор нистатина 100.000ЕД в 1 мл, амфотерицина 3-5 мг в 1 мл дист. воды и др.

В настоящее временя применение находят и физичекие методы лечения язвы

роговицы (диатермокоагуляция язвы, скарификация её дна с последующим прижиганием 5% спиртовой настойки йода, криотерапия и криокоагуляция язвы, лазеркоагуляция).

Сейчас появились возможности консервативного очищения язв с помощью

ферментов. Особенно хороший эффект оказывает рибонуклеаза, получаемая из поджелудочной железы крупного скота. Этот фермент способен расщеплять полипептиды некротизированных тканей, мокроты, фибринозных отложений, слизи и, тем самым, разжижиать их, что способствует очищению язвы. Кроме того, РНК-аза обладает и противовоспалительным действием. Порошок РНК-азы наносят на язву 1 раз в день. Одновременно применяют и др виды лечения.

Применяется также и др фермент протеолитического действия - коллагеназа ( 1

ампула сухого препарата растворяют в 3-5 мл физ. раствора). Коллагеназа не только способствует очищению язвы роговицы и уменьшению воспалительной реакции, но и предупреждает образованию интенсивного бельма роговицы, т.к она задерживает коллагенобразование в области воспаления. Коллагеназа обладает узкоспецифической способностью переварить коллаген. Методика лечения заключается в инстилляции растворов различной концентрации (1 ампула сухого препарата на 3-5 мл физи раствора, 4-5 раз в день). Уже через 1-3 суток наблюдается заметное очищение язвы, уменьшение воспалительных явлений.

Антибиотики и ферменты можно вводить с помощью электрофореза. Хороший

эффект даёт лидаза в виде мази (32 ЕД лидазы на 20,0 тетрациклиновой или другой глазной мази).

При сопутствующем иридоциклите назначают мидриатики, при дакриоцистите - оперативное лечение.

Наложение повязки противопоказано. Взамен её рекомендуется занавеска или сетка.

Если гипопион занимает значительную часть передней камеры и не рассасывается под влиянием лечения, то прибегают к вскрытию передней камеры, с промыванием ее физ. раствором с пенициллином.

В некоторых случаях, когда консервативное лечение неэффективно и язва быстро

прогрессирует как по поверхности, так и вглубь, прибегают к лечебной послойной кератопластике.

Профилактика. Важнейшей мерой предупреждения ползучей язвы роговицы

является: 1) профилактика глазных повреждений на производство и сельском хозяйстве; 2) срочное оказание мед помощи при малейших повреждениях роговицы (альбуцид, мази из антибиотиков); 3) своевременное лечение коньюнктивитов и дакриоциститов.

Если в течение 1-2 суток улучшение от амбулаторного лечения не наступает, требуется

направлять на стационарное лечение.