13.Анатомия дренажной системы глаза, ее клиническое значение и методы исследования

Полость глаза содержит светопроводящие и светопреломляющие среды: водянистую влагу, заполняющую его переднюю и заднюю камеры, хрусталик и стекловидное тело.

Передняя камера глаза представляет собой пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью передней капсулы хрусталика.

Место, где роговица переходит в склеру, а радужка в ресничное тело, называется углом передней камеры. Он включает в себя следующие структурные элементы: вход, бухту с передней и задней стенками, вершину и нишу.

В наружной стенке угла передней камеры находится дренажная система глаза, состоящая из трабекулярной диафрагмы, склерального венозного синуса и коллекторных канальцев.

Трабекулярная диафрагма имеет вид пористой кольцевидной сеточки треугольной формы, сложного строения. В пластинках трабекулы имеются отверстия, а между пластинами - щели. Таким образом, вся трабекула пронизана щелями, заполненными водянистой влагой.

Шлеммов канал или склеральный синус, представляет собой циркулярную щель, от передней камеры он отделен трабекулярным аппаратом, снаружи - толстый слой склеры и эписклеры, содержащие венозные сплетения и артериальные веточки.

Коллекторные канальцы

Как уже указывалось выше, кнаружи от шлеммова канала в склере расположено густое венозное сплетение - поверхностное и глубокое. Шлеммов канал связан с обоими сплетениями посредствам коллекторных канальцев.

Трабекулярный аппарат представляет собой многослойный, самоочищающийся фильтр, обеспечивающий одностороннее движение жидкости и мелких частиц из передней камеры в склеральный синус. Трабекулярные пластины связаны с продольными волокнами ресничной мышцы, а также с корнем радужки. В нормальных условиях тонус ресничной мышцы непрерывно меняется.

Это сопровождается колебаниями в натяжении трабекулярных пластин. В результате трабекулярные щели попеременно расширяются и спадаются, что способствует движению жидкости внутри трабекулярной системы, ее постоянному перемешиванию и обновлению. На трабекулярные структуры оказывают влияние колебательные движения зрачка. Непрерывные колебания тонуса трабекулярных пластин играют важную роль в сохранении их эластичности и упругости.

Прекращение колебательных движений трабекулярного аппарата может привести к огрублению волокнистых структур, перерождению эластичных волокон и в конечном счете к ухудшению оттока водянистой влаги из глаза. Задняя камера глаза находится за радужкой и ограничена снаружи внутренней поверхностью ресничного тела, сзади - передним пограничным слоем стекловидного тела. Внутреннюю стенку образует экватор хрусталика.

В норме камеры глаза свободно сообщаются через зрачок и заполнены водянистой влагой. Она содержит питательные вещества (глюкозу, аскорбиновую кислоту, кислород - для хрусталика и роговицы) и уносит из глаза отработанные продукты обмена - молочную кислоту, углекислый газ, пигментные клетки и т.д. Между притоком и оттоком внутриглазной жидкости существует равновесие. Если по каким-то причинам оно нарушается, это приводит к изменению уровня внутриглазного давления, верхняя граница которого в норме не превышает 27 мм рт. ст. (при измерении тонометром весом 10 граммов). Основной движущей силой, обеспечивающей непрерывный ток жидкости из задней камеры в переднюю, а затем через угол передней камеры за пределы глаза, является разность давлений в полости глаза и венозном синусе склеры (около 10 мм рт. ст.), а также в венозном синусе и передних цилиарных веках.

При стойком и длительном повышении внутриглазного давления возникают препятствия (блоки), которые приводят к нарушению сообщений между полостями глазного яблока или закрытию дренажных каналов. Эти нарушения (блоки) могут быть преходящими (временными) или органическими (постоянными).

Возможна блокада угла передней камеры корнем радужки, глыбками пигмента, воспалительным экссудатом и т.д. При врожденных, глаукомах трабекула может изнутри прикрываться эмбриональной тканью, что также нарушает циркуляцию внутриглазной жидкости и является причиной повышения внутриглазного давления.

Различают основной и дополнительный дренажные пути.

Только первый относится к собственно дренажной системе глаза.

 Этот путь состоит из трабекулярного аппарата, шлеммова канала, коллекторных канальцев, системы интра- и эписклеральных венозных сосудов (рис. 3).

Трабекулярный аппарат представляет собой кольцевидную перекладину, переброшенную между передним и задним краями внутренней склеральной бороздки. На разрезе  трабекула имеет треугольную форму. Верхушка ее подходит к десцеметовой мембране, основание связано со склеральной шпорой продольными волокнами цилиарной мышцы. Ширина трабекулы 0,5- 1,0мм.

В трабекулярном аппарате различают 3 слоя:

- увеальный,

- корнеосклеральный

- юкстаканаликулярный.

Увеальная трабекула у человека развита слабо.

Она состоит из редкой сети коллагеновых волокон. Между перекладинами располагаются широкие (25 -75 мкм) щели.

Корнеосклеральная трабекула составляет основную часть трабекулярного аппарата. Она имеет сложную структуру и состоит из 5 -10 пластин, разделенных щелями. Каждая пластина имеет большое количество отверстий. При напряжении цилиарной мышцы отверстия расширяются. Размер отверстий варьирует от 5 -15 до 15 -50мкм. В различных пластинах отверстия не совпадают, что затрудняет фильтрацию через них водянистой влаги. При сокращении волокон мышцы Брюкке отверстия расширяются, и фильтрация влаги усиливается.

Самый наружный слой трабекулярного аппарата (внутренняя стенка склерального синуса, юкстаканаликулярная ткань) имеет толщину от 5 до 20 мкм и состоит из 2 -5 слоев фиброцитов лежащих в рыхлой волокнистой ткани без определенного порядка (рис. 5). Юкстаканаликулярная ткань представляет существенное препятствие для оттока водянистой влаги из глаза в склеральный синус.

Шлеммов канал, или склеральный синус, представляет собой циркулярную щель, расположенную в задне-наружной части  внутренней склеральной бороздки (рис. 6). От передней камеры глаза он отделен трабекулярным аппаратом, кнаружи от канала расположен толстый слой склеры  и эписклеры. На гистологических препаратах средняя ширина просвета синуса составляет 0,3-0,5мм, а высота его просвета  - около 25 мкм.

Внутренняя стенка канала неровная и местами образует довольно глубокие карманы. Карманы часто имеют форму воронки, вдающейся в трабекулярный аппарат (рис. 6, 7).

Просвет канала чаще одиночный, но может быть двойным и даже множественным.

В некоторых глазах канал разделен перегородками на отдельные отсеки.

Эндотелий внутренней стенки шлеммова канала представлен тонкими, но длинными и широкими клетками. С помощью электронной микроскопии в клетках обнаружены гигантские вакуоли, расположенные преимущественно в околоядерной зоне  (рис. 8, 9).

Одна клетка может содержать несколько вакуолей. Диаметр отверстий, связывающих вакуоли с юкстаканаликулярной тканью, составляет 1-3,5 мкм, а со шлеммовым каналом - 0,2-1,8мкм. Эндотелий наружной стенки синуса отличается тем, что не имеет крупных вакуолей, ядра клеток плоские и эндотелиальный слой лежит на хорошо выраженной базальной мембране.

Кнаружи от шлеммова канала, в склере, расположена густая сеть сосудов - интра-склеральное венозное сплетение.

Вторая сосудистая сеть - эписклеральное венозное сплетение - лежит в поверхностных слоях склеры. Как показали наши исследования, их число варьирует от 37 до 49, а диаметр - от 20 до 45мкм. Большинство выпускников находятся в заднем отделе синуса.

Отдельные крупные выпускники (водяные вены) выходят на поверхность склеры и впадают в эписклеральные вены. Водянистая влага и кровь в них смешиваются не сразу. На некотором протяжении можно видеть слой бесцветный и слой крови (ламинарные вены).

Эписклеральные и интрасклеральные венозные сплетения связаны между собой анастомозами. Число таких анастомозов 25-30, диаметр 30-47мкм.