Neonat_s_positсii_sim_licarya_2007
.pdf
Зміст
4.12. Виразково-некротичний ентероколіт новонароджених (ВНЕК). . . . 142
4.13. Внутрішньоутробні інфекції. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
4.13.1. Токсоплазмоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 4.13.2. Цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 4.13.3. Герпес. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 4.13.4. Вітряна віспа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 4.13.5. Краснуха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 4.13.6. Лістеріоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 4.13.7. Хламідіоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 4.13.8. Ентеровірусна інфекція . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 4.13.9. Сифіліс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 4.13.10. СНІД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 4.13.11. Гепатити. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 4.13.12. Туберкульоз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
4.14. Пологові травми . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
4.14.1. У яких дітей слід очікувати розвитку пологових травм . . . . . . . . . . 154 4.14.2. Класифікація пологових травм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 4.14.3. Пологові травми м’яких тканин і кісток. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 4.14.4. Пологові травми головного мозку. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 4.14.5. Пологові травми спинного мозку. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 4.14.6. Пологові травми внутрішніх органів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Розділ 5. Вроджені вади розвитку . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
5.1. Вроджені вади серця. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 5.1.1. Зміни кровообігу відразу після народження. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 5.1.2. Рання діагностика вроджених вад серця. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 5.1.3. Тактика ведення хворих . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 5.1.4. Лікування вроджених вад серця . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 5.1.5. Відкрита артеріальна протока . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 5.1.6. Серцева недостатність у новонароджених . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 5.1.7. Порушення ритму у новонароджених . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
5.2. Вроджені вади розвитку ШКТ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
5.2.1. Вроджена кишкова непрохідність . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 5.2.2. Атрезія 12-палої кишки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
11
Неонатологія з позиції сімейного лікаря
5.2.3. Пілоростеноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 5.2.4. Атрезія ануса та прямої кишки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 5.2.5. Вроджені розщеплення передньої черевної стінки
(гасторшизис) та омфалоцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 5.2.6. Атрезія стравоходу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 5.2.7. Діафрагмальна грижа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Розділ 6. Інтенсивна терапія новонароджених. . . . . . . . . . . . 175
6.1. Транспортування новонароджених . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
6.1.1. Передтранспортна підготовка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 6.1.2. Транспортування дитини . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 6.1.3. Протипокази щодо транспортування новонароджених . . . . . . . . . . . 176
6.2. Первинна реанімація новонароджених. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
6.2.1. Методика реанімації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 6.2.2. Показання для подальшого вживання реанімаційних заходів. . . . . . 178 6.2.3. Надання допомоги новонародженому, якщо навколоплідні
води були чистими і на шкірі дитини немає залишків меконію . . . . 179 6.2.4. Надання допомоги новонародженому у разі забруднення
навколоплідних вод меконієм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 6.2.5. Показання для проведення ШВЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 6.2.6. Введення шлункового зонду . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 6.2.7. Інтубація трахеї . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 6.2.8. Непрямий масаж серця . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 6.2.9. Критерії припинення первинної реанімації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 6.2.10. Постнатальний догляд за новонародженими . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
6.3. Основи інфузійної терапії. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
6.3.1. Особливості водно-електролітного балансу у новонароджених . . . . 184 6.3.2. Забезпечення венозного доступу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 6.3.3. Показання для застосування периферійних катетерів. . . . . . . . . . . . 185 6.3.4. Протипоказання для катетеризації периферійної вени . . . . . . . . . . . 185 6.3.5. Методика встановлення периферійного венозного катетера . . . . . . 186 6.3.6. Ускладнення при встановленні катетера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 6.3.7. Загальні принципи організації інфузійно-трансфузійної терапії (ІТТ). . . . 187 6.3.8. Складання програми інфузійно-трансфузійної терапії . . . . . . . . . . . 190
12
Зміст
6.3.9. Потреба в електролітах. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 6.3.10. Контроль інфузійної терапії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
6.4. Артеріальна гіпотензія і шок у новонароджених . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
6.4.1. Класифікація шоку . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 6.4.2. Діагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 6.4.3. Лікування . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
6.5. Принципи організації респіраторної та кисневої терапії у новонароджених . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
6.5.1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 6.5.2. Методика усунення западання язика. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 6.5.3. Інтубація трахеї . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 6.5.4. Методи оксигенотерапії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 6.5.5. Штучна вентиляція легень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 6.5.6. Техніка проведення ШВЛ за допомогою мішка та маски. . . . . . . . . . 198 6.5.7. Ускладнення респіраторної терапії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Розділ 7. Диспансеризація новонароджених
у роботі сімейного лікаря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
7.1. Антенатальна профілактика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
7.1.2. Завдання акушера-гінеколога . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 7.1.3. Завдання сімейного лікаря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
7.2. Патронаж новонароджених . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
7.2.1. Питання, на які потрібно звернути увагу при першому патронажі сімейного лікаря. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
7.2.2. Основні напрями спостереження за дітьми у перший місяць життя . . . 208
Розділ 8. Просвітницька робота сімейного лікаря
(огляд літератури). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
8.1. Актуальні питання перинатальної екології . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 8.1.1. Характеристика основних ксенобіотиків . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
13
Неонатологія з позиції сімейного лікаря
8.1.2. Шляхи потрапляння екотоксикантів в організм вагітної або немовляти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
8.1.3. Вплив екотоксикантів на вагітну та плід . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 8.1.4. Забруднювачі грудного молока . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 8.1.5. Вплив екотоксикантів на дитячий організм. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
8.2. Переваги грудного вигодовування . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
8.2.1. Переваги молозива . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 8.2.2. Жири . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 8.2.3. Вуглеводи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 8.2.4. Вітаміни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 8.2.5. Гормони й інші біологічно активні речовини. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 8.2.6. Специфічні ростові фактори жіночого молока. . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 8.2.7. Простагландіни і комплекс факторів з протизапальною активністю . . . 235 8.2.8. Ферменти грудного молока . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 8.2.9. Імунні властивості грудного молока . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 8.2.10. Антитіла . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 8.2.11. Вплив природного вигодовування на стан здоров’я дітей. . . . . . . . 238 8.2.12. Вплив годування груддю на материнський організм . . . . . . . . . . . . 239
Література. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Список використаних джерел. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Тести для самоконтролю . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Відповіді на тестові запитання. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Алгоритми спостереження та лікування. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Додатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Довідкова інформація . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
14
Зміст
Нові противірусні препарати в практичній неонатології . . . . . . . . . . . . . . 360
«Флавозід®» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 «Імунофлазід». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Дитячі серветки для чутливої шкіри Pampers® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
Необхідність підтримання природного pH шкіри . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Нові дитячі серветки для чутливої шкіри Pampers® Sensitive:
нові досягнення у розробці . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
Буферна ємність pH нових дитячих серветок для чутливої шкіри
Pampers® Sensitive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Переваги нових дитячих серветок для чутливої шкіри
Pampers® Sensitive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Проект комплексного оснащения пренатальных и неонатальных центров (Друкується мовою оригіналу) . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Современные аспекты вскармливания недоношенных детей
(Друкується мовою оригіналу). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Грудное молоко. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Среднецепочечные триглицериды. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Незаменимые жирные кислоты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Незаменимые жирные кислоты в смеси PreNAN с ДЦПНЖК . . . . . . . . . . . 385 L-карнитин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 Углеводный компонент. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Витамины, микроэлементы и минеральные вещества. . . . . . . . . . . . . . . . . 387 Сроки и методы кормления глубоконедоношенных детей . . . . . . . . . . . . . 388
Передмова
Забезпечення здорового початку життя новонародженій дитині та своєчасна корекція виявлених патологічних змін є одним з основних питань розвитку і вдосконалення вітчизняної медичної науки. Велика увага до надання допомоги дітям, існування загальнодержавних і регіональних програм з цього питання обумовлені не лише необхідністю покращення соціального статусу дитячого населення і морально-етич- ною проблемою, але й політичними аспектами: адже саме рівень дитячої захворюваності і смертності є мірилом благоустрою країни.
Навчання лікарів-інтернів за спеціальністю «загальна практика та сімейна медицина» орієнтоване переважно на підготовку лікаря-прак- тика. Більшість випускників цієї спеціальності – майбутні працівники загальнопрофільних поліклінік сімейної медицини, лікарі першого спеціалізованого медичного контакту, які поряд із дорослим населенням мають надавати невідкладну допомогу і дітям до прибуття спеціалізованих бригад. На жаль, практичний досвід демонструє недосконалість надання невідкладної допомоги дітям, особливо неонатального періоду, лікарями загальної практики. Це зумовлено, по-перше, недостатнім практичним досвідом з цього питання, особливо з надання невідкладної допомоги немовлятам, по-друге – відсутністю цілеспрямованої стандартизованої програми ведення новонародженої дитини лікарем загальної практики та сімейної медицини.
Ця робота демонструє лише особливості деяких аспектів надання допомоги дітям з позиції лікаря-неонатолога і покликана підвищити ефективність освіти з питань неонатології та інтенсивної терапії не лише інтернів загальної практики та сімейної медицини, але й лікарів інших спеціальностей, які займаються проблемами невідкладної педіатрії. Посібник побудований на основі чинних наказів, алгоритмів, протоколів надання невідкладної допомоги дітям з урахуванням практичного досвіду авторів.
Автори посібника висловлюють подяку всім колегам, чиї наукові матеріали були використані під час підготовки цієї книжки.
Розділ 1
Особливості новонароджених різного гестаційного віку
Усіх новонароджених класифікують відповідно до гестаційного віку та внутрішньоутробного розвитку.
А. Оцінка гестаційного віку:
1.Передчасно народжена дитина – гестаційний вік менше 37 тижнів.
2.Доношена дитина – гестаційний вік від 37 до 42 тижнів.
3.Переношена дитина – гестаційний вік більше 42 тижнів.
Б. Внутрішньоутробнийрозвитокоцінюєтьсязакривоюмаситіла, росту й окружності голови дитини відповідного гестаційного віку:
1.Дитина, завелика для свого гестаційного віку, – маса тіла більше 90-го перцентиля.
2.Дитина, яка відповідає своєму гестаційному віку, – маса тіла в межах 10-го та 90-го перцентиля.
3.Дитина, замала для свого гестаційного віку, – маса тіла менше
10-го перцентиля.
Новонароджена дитина із затримкою внутрішньоутробного розвит-
ку – дитина, яка народилась у терміні вагітності від 37 повних тижнів і має показники фізичного розвитку, менші за відповідні для її гестаційного віку (менше 10-го перцентиля за перцентильними таблицями).
Зріла новонароджена дитина – дитина, яка має зріст 47 см і більше та/або масу 2500 г і більше. Додаткові ознаки зрілості новонародженого:
розвинений підшкірний жировий шар;
рожево-білий колір шкіри;
пушок збережений лише у плечовому поясі, верхніх відділах спини та на плечах;
складки, що займають усю підошву, досягають п’яти;
яєчка, що розташовані нижче лінії зрощення, мошонка повністю вкрита складками;
17
Розділ 1
великі статеві губи прикривають клітор і малі статеві губи;
вушні раковини розправлені і мають гострі краї;
тканина молочної залози 5 мм і більше;
нігті ледь виступають за кінчиками пальців;
очі відкриті;
місце відходження пуповини розташоване посередині між лоном та мечоподібним відростком або трохи нижче;
розвинені рефлекси смоктання та ковтання;
наявна реакція на світло;
активні рухи кінцівок;
голосний крик.
1.1. Передчасно народжена дитина
Передчасно народжена дитина – дитина, яка народилась у терміні вагітності від 22 тижнів до 37 повних тижнів (від 154 до 259 повних діб, якщо рахувати з першого дня останнього нормального менструального циклу). Маса тіла та зріст дитини при народженні не мають значення.
1.Дитина з малою масою тіла при народженні – це дитина, яка має масу до 2500 г. Для таких дітей необхідна подальша класифікація згідно з їхньою зрілістю та відповідністю їх своєму гестаційному вікові.
2.Дитина з дуже малою масою тіла при народженні – це дитина,
яка має масу до 1500 г.
3.Дитина з надзвичайно малою масою тіла при народженні – це
дитина з масою тіла менше 1000 г (500–999 г).
Недоношена дитина із затримкою внутрішньоутробного розвитку –дитина,яканародиласьпередчасноутермінівагітностідо37пов- них тижнів (від 154 до 259 діб) та має показники фізичного розвитку, менші за відповідні її гестаційному віку (менше 10-го перцентиля за перцентильними таблицями).
Причини невиношування:
1.Біологічні чинники:
вік матері до 16 років і старше 35 років;
обтяжливий акушерський анамнез;
погане харчування під час вагітності;
вагітність, що настала невдовзі після пологів;
18
Особливості новонароджених різного гестаційного віку
паління, вживання алкоголю матір’ю;
низький соціальний рівень.
2.Материнські чинники:
материнська активність;
тривале безпліддя;
гострі та хронічні захворювання матері;
фізичні та психічні стреси під час вагітності;
гормональні порушення;
гестози;
ГРВІ (гострі респіраторні вірусні інфекції);
оперативні втручання під час вагітності.
3.Плодові чинники:
хромосомні аномалії;
вроджені вади розвитку;
багатоплідна вагітність;
кількісні та якісні зміни навколоплідних вод;
імунологічні конфлікти.
4.Плацентарні чинники:
фетоплацентарна недостатність;
гіпоплазія плаценти;
кальцифікати;
інфаркти плаценти.
1.1.1. Анатомо-фізіологічні особливості недоношеної дитини
1.Морфологічні ознаки:
тіло непропорційне, кінцівки короткі;
голова за розмірами складає ⅓ тулуба, шви відкриті, кістки м’які;
шия тонка, довга;
шкіра тонка, рожева, просвічує, набрякла;
підшкірна основа тонка, місцями відсутня;
виражене лануго;
недорозвинена хрящова тканина (м'які вушні раковини);
живіт великий, пупок розташований низько;
недорозвинені статеві органи.
2.Функціональні ознаки:
гіподинамія, сонливість, пригнічення рефлексів;
19
Розділ 1
дихання абдомінальне, нерегулярне, поверхневе;
частота дихання (ЧД) – 42–80 вд/хв;
частота серцевих скорочень (ЧСС) – 120–160 уд/хв.
1.1.2. Оцінка фізичного розвитку дитини (маси, зросту, окружності голови) відповідно до терміну гестації
А. Перцентилі маси
Б. Перцентилі зросту
20