Neonat_s_positсii_sim_licarya_2007

Інтенсивна терапія новонароджених

6.2.6. Введення шлункового зонду

Показаннями для введення шлункового зонду є проведення ШВЛ мішком і маскою протягом кількох хвилин.

Техніка:

1.Зонд вводять на глибину, яка дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха та від мочки вуха до мечоподібного відростку. Шлунковий вміст відсмоктують шприцом, зонд залишають відкритим, фіксуючи його лейкопластиром до щоки.

2.Після 30 сек. ШВЛ визначають ЧСС і наявність самостійного дихання. При цьому, якщо ЧСС більше 100 уд/хв:

за наявності самостійного дихання поступово припиняють ШВЛ, зменшуючи тиск і частоту, подають вільний потік кисню, оцінюють колір шкіри;

за відсутності самостійного дихання продовжують ШВЛ до його появи.

3.Якщо ЧСС від 60 до100 уд/хв, проведення ШВЛ продовжують.

4.Якщо ЧСС менше 60 уд/хв, продовжуючи ШВЛ 30 вд/хв, розпочинають непрямий масаж серця і передбачають потребу в інтубації трахеї.

6.2.7. Інтубація трахеї

Абсолютні показання:

 необхідність відсмоктувати меконій із трахеї; наявність діафрагмальної грижі у дитини.

Відносні показання:

вентиляція мішком і маскою неефективна або довготривала;

необхідність вводити ліки ендотрахіальним шляхом;

народження дитини з екстремально малою масою тіла (< 1000 г).

6.2.8. Непрямий масаж серця

Показання:

при ЧСС менше 60 уд/хв після 30 сек. ШВЛ 100%-ним киснем;

застосування медикаментів під час первинної реанімації показане, колиприадекватнійвентиляціїлегенів100%-нимкиснемі проведенні непрямого масажу серця протягом 30 сек. ЧСС менше 60 уд/хв.

181

Розділ 6

У пологовій залі можуть бути застосовані:

адреналін;

засоби, що нормалізують ОЦК (0,9%-ний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера-лактат);

натрію гідрокарбонат;

антагоністи наркотичних препаратів.

Застосування інших препаратів визнано недоцільним або взагалі протипоказаним.

Адреналін застосовують при ЧСС менше 60 уд/хв після ШВЛ 100%-ним киснем і непрямого масажу серця протягом 30 сек. або при асистолії у будь-який момент реанімації. 1 мл розчину концентрацією 1:1000 готують таким чином: до 0,1 мл 0,1%-ного розчину адреналіну додають 0,9 мл 0,9%-ного розчину хлориду натрію. Або до 0,1 мл 0,18%-ного розчину адреналіну додають 0,17 мл 0,9%-ного розчину хлориду натрію. Доза – 0,1–0,3 мл/кг. Шлях введення – внутрішньовенний чи ендотрахеальний. В разі ендотрахеального введення використовують дозу 0,3 мл/кг, додатково розводячи розчин до 1 мл, і одразу проводять декілька ефективних вентиляцій з позитивним тиском. За відсутності ефекту введення повторюють кожні 3–5 хв.

Засоби, що нормалізують ОЦК, показані за відсутності реакції дитини на реанімаційні заходи і при ознаках кровотечі (таких як блідість, пульс слабкого наповнення, стійка тахічи брадикардія, симптом «білої плями» більше 3 сек., відсутність ознак поліпшення кровообігу, незважаючи на всі реанімаційні зусилля). Готують 40 мл одного з розчинів (переважно ізотонічного розчину хлориду натрію). Доза – 10 мл/кг. Шлях введення – внутрішньовенний, час введення – 5–10 хв.

Натрію гідрокарбонат показаний у разі імовірного чи доведеного важкого метаболічного ацидозу. Концентрація розчину – 4,2 % (0,5 мекв/мл). Готують 20 мл розчину, доза – 4 мл/кг (2 мекв/кг). Шлях введення – вена пуповини, швидкість введення – 2 мл/кг/хв. Застосування цього розчину до налагодження адекватної вентиляції легенів протипоказане.

Антагоніст наркотичних засобів – налоксону гідрохлорид (0,1 мг/

кг внутрішньом’язово, внутрішньовенно). Показаннями для застосування є важке пригнічення дихання на фоні ШВЛ за умови введення наркотичних аналгетиків матері з метою знеболювання пологів протягом останніх 4 годин до народження дитини. Не можна призначати налоксон дитині від матері з підозрою на наркотичну залежніть. Це може викликати суломи у новонародженого. Налоксон гідрохлорид не

182

Інтенсивна терапія новонароджених

є ант агоністом інших препаратів, які можуть пригнічувати дихання дитини за умови їх призначення матері.

За відсутності ефекту від правильно проведеної ШВЛ, непрямого масажу серця та медикаментозної терапії слід подумати про наявність аномалій розвитку дихальних шляхів, пневмотораксу, діафрагмальної кили чи вродженої вади серця.

6.2.9. Критерії припинення первинної реанімації

відновлення спонтанного дихання;

ЧСС більше 100 уд/хв;

відсутність центрального ціанозу;

відсутність серцевої діяльності протягом 10 хв.

Дітей, які потребували значного обсягу реанімаційної допомоги,

слід перевести у відділення чи палату інтенсивної терапії. Всі втручання мають відображатися в історії розвитку новонародженого із зазначенням їхньої ефективності та часу.

6.2.10. Постнатальний догляд за новонародженими

Метаболічні ускладнення:

лактат ацидоз;

гіпоглікемія (купується інфузією глюкози зі швидкістю 8 мг/кг/хвилину);

гіпокальціємія (купується введенням глюконату кальцію в дозі 200 мг/кг протягом 10 хв.).

Ускладнення з боку ЦНС:

набряк мозку;

крововилив або інфаркт мозку.

Ускладнення з боку сечовидільної системи:

гостра ниркова недостатність;

параліч сечового міхура. Ускладнення з боку серця:

гіпотензія;

синдром малого викиду. Ускладнення з боку легенів:

легенева гіпертензія;

РДС;

порушення всмоктування рідини з легенів.

183

Розділ 6

6.3. Основи інфузійної терапії

6.3.1. Особливості водно-електролітного балансу у новонароджених

Розподілення позаклітинної та внутрішньоклітинної рідини в організмі новонародженого залежить від гестаційного віку.

У більшості новонароджених відмічається надлишок позаклітинної рідини. Видалення цієї надлишкової рідини й обумовлює фізіологічну втрату ваги новонародженим у перші п’ять-сім діб життя.

Невідчутні втрати води в нормі складають 40–50 мл/кг/добу. Новонароджені вагою менше кілограму можуть втрачати більше води через шкіру, особливо при недостатній вологості навколишнього середовища.

6.3.2. Забезпечення венозного доступу

1. Способи забезпечення судинних доступів.

Організаціяінтенсивноїтерапіїнезалежновідобсягуінфузіїзавжди потребує надійного венозного доступу. Це пов’язано з розвитком можливих ускладнень під час проведення інфузії, зміни обсягу і характеру інфузійно-трансфузійної терапії (ІТТ) при критичних станах.

Внутрішньовенний шлях проведення інфузійно-трансфузійної терапії найбільш розповсюджений і зручний у більшості клінічних ситуацій. Він передбачає використання периферійних (кінцівок, голови) та центральних вен (підключичної, яремної, верхньої порожнинної, стегнової).

Периферійний венозний доступ безпечніший і кращий у багатьох ситуаціях.

2.Переваги периферійного венозного доступу:

технічна простота і доступність;

відсутність важких ускладнень, властивих катетеризації центральних вен;

менший ризик розвитку важких ангіогенних інфекцій.

3.Недоліки периферійного венозного доступу:

менш надійна фіксація доступу за допомого «метелика»;

неможливість застосування деяких видів інфузійних препаратів і повного парентерального харчування;

184

Інтенсивна терапія новонароджених

труднощі при заборі крові для аналізів;

відносно нетривале перебування катетера у вені. У новонароджених використовують доступи:

на китиці;

в ділянці maleus medialis.

Необхідно пам’ятати, що в периферійні вени можна вливати тільки гіпо- й ізотонічні розчини. Гіпертонічні розчини (15, 20, 40, 50%-ний розчини глюкози; 4 і 7,5%-ний розчин хлориду калію; 3, 7,5, 10%-ний розчин хлориду натрію) викликають ушкодження інтими судин, що супроводжується розвитком флебіту, тому ці розчини слід вводити у центральну вену.

Доступ до периферійної вени можуть забезпечити різні моделі катетерів, що становлять пластикову трубку, одягнену на голку або ж вставлену у просвіт голки для пункції вени і оснащену портом (портами) для підключення системи чи шприців для введення рідини.

6.3.3. Показання для застосування периферійних катетерів

 необхідність підтримки і (або) корекції водно-електролітного гомеостазу ізота гіпотонічними розчинами у випадках, коли це неможливо зробити ентеральним шляхом у термін до 72 годин;

 необхідність у тривалому внутрішньовенному введені медикаментів;  переливання крові та її компонентів.

6.3.4. Протипоказання для катетеризації периферійної вени

інфікування в місці пункції;

флебіт чи тромбофлебіт вени, яку катетеризують;

невідповідність наявних катетерів діаметру вени;

відсутність технічної можливості визначити анатомічні орієн-

тири вени.

Діаметр периферійних катетерів обирають відповідно до розміру вени. Розмір периферійного катетера чи голки слід обирати таким чином, щоб не перекрити просвіт вени повністю: це робить можливим розведення розчину в судині і знижує ризик розвитку флебіту. Градація маркування периферійних катетерів відповідає шкалі, наведеній у таблиці.

185

Розділ 6

Таблиця. Характеристики периферійних катетерів

(Т. S. J. Elliot, 1997)

6.3.5. Методика встановлення периферійного венозного катетера

Місце венепункції дезинфікують розчином антисептика. Після перевірки цілості пакування і строку придатності катетера його виймають, розгортаючи «крильця». На кінцівку накладають венозний джгут. Зафіксувавши катетер середнім, вказівним і великим пальцями правої руки за крильця і канюлю, проводять венепункцію під кутом 15–350° до поверхні шкіри, послідовно проколюючи шкіру і стінку вени. Надходження до камери візуалізації крові свідчить про знаходження голки-провідника у просвіті судини. Тильною поверхнею вказівного пальця правої руки катетер просувають на декілька міліметрів вперед, утримуючи при цьому голку за вертикальну пластину середнім і великим пальцями правої руки. Знімають джгут. Лівою рукою притискають вену вище місця пункції, продовжуючи просувати катетер і утримуючи голку пальцями правої руки. Коли ⅓

186

Інтенсивна терапія новонароджених

голки провідника виходить назовні, голку видаляють, припиняють притискування вени. Під’єднують до катетера інфузійну систему чи встановлюють заглушку. Катетер фіксують пластирем таким чином, щоб два його відрізки притискували «крильця» паралельно катетеру, а третій відрізок фіксував канюлю перпендикулярно двом іншим.

6.3.6. Ускладнення при встановленні катетера

гематома в місці пункції;

інфільтрація при потраплянні під шкіру лікарських засобів;

тромбоемболія в місці стояння катетера;

повітряна емболія;

флебіт і септицемія.

Ризик розвитку вказаних ускладнень знижують:

правильне встановлення катетера;

щоденний огляд місця стояння катетера з метою раннього виявлення ускладнень;

заміна пов’язок у разі забруднення чи промокання;

надійна фіксація катетера;

регулярна перевірка надійності з’єднань катетера;

промивання катетера ізотонічним чи гепарінізованим розчином хлориду натрію.

6.3.7. Загальні принципи організації інфузійнотрансфузійної терапії (ІТТ)

1.Характеристика інфузійно-трансфузійних середовищ. Під час проведення ІТТ, як правило, застосовують декілька інфузійнотрансфузійних середовищ з різними механізмами дії.

2.Розчини вуглеводів. Найбільш широко використовують розчини глюкози. Дуже рідко застосовують 5%-ний розчин глюкози – ізотонічний розчин, що має осмолярність 278 мосмоль/л. Наступним варіантом є 10%-ний розчин глюкози, що широко застосовується в педіатричнійпрактиці.Йогоосмолярністьудвічівища,алеі 5%-ний, і 10%-ний розчин глюкози можна вводити в периферичні вени. Основні показання для їх застосування: забезпечення потреб у воді і частково у вуглеводах, тобто забезпечення мінімальних енергетичних потреб хворих, які короткочасно не можуть приймати їжу.

187

Розділ 6

5%-ний і 10%-ний розчини глюкози (1 г вуглеводів при утилізації дає 3,4 ккал) широко застосовують для зменшення катаболізму, лікування і попередження кетозу. Характеристика розчинів глюкози наведена в таблиці.

Таблиця. Характеристика розчинів глюкози (Н. І. Гуменюк, С. І. Киркилевський, 2004)

3.Розчиниелектролітів.Ці розчини отримали ще одну назву – кристалоїди. Виокремлюють ізотонічні, гіпотонічні і гіпертонічні електролітні розчини. Класичний зразок незбалансованого ізотонічного розчину–ізотонічний(фізіологічний)розчинхлоридунатріюзосмо- лярністю 309 мосмоль/л. Збалансованими є розчини Рінгера, Хартмана (Рінгер-лактат), дісоль, хлосоль, ацесоль, трисоль.

4.Корегуючі розчини. Для корекції концентрації електролітів і показників КЛС використовують корегуючі розчини. Вони є гіперосмолярними, що обумовлює особливості їх застосування і необхідність лабораторного моніторингу їхньої дії. Склад корегуючих роз-

чинів наведено в таблиці.

Співвідношення молярної частки з об’ємом розчинів і кількістю речовини є таким:

1 г хлориду натрію містить 17,1 ммоль натрію і 17,1 ммоль хлору;

1 ммоль натрію міститься в 6,5 мл 0,9%-ного розчину натрію хлориду і в 7,3 мл розчину Рінгера;

1 г хлориду калію містить 13,4 ммоль калію і 13,4 ммоль хлору;

1 ммоль калію міститься у 1 мл 7,5%-ного розчину калію хлориду і в 5 мл розчину панангіну або аспаркаму;

1 г хлориду кальцію містить 4,5 ммоль кальцію і 9 ммоль хлору;

1 ммоль кальцію міститься у 2,2 мл 10%-ного розчину кальцію хлориду і в 4,5 мл 10%-ного розчину кальцію глюконату;

188

Інтенсивна терапія новонароджених

1 г сірчанокислої магнезії містить 4 ммоль магнію;

1 ммоль магнію міститься у 1 мл розчину 25%-ного сірчанокислого магнію і в 4 мл розчину панангіну.

Таблиця. Характеристики корегуючих розчинів (Н. І. Гуменюк, С. І. Киркилевський, 2004)

189

Розділ 6

Таблиця. Характеристики корегуючих розчинів (Н. І. Гуменюк, С. І. Киркилевський, 2004) (закінчення)

6.3.8. Складання програми інфузійно-трансфузійної терапії

1.Показаннями для проведення ІТТ є:

корекція порушень гемодинаміки і підтримка ефективного ОЦК (підтримка достатнього діастолічного розміру лівого шлуночка);

корекція і попередження різних порушень водно-електролітно- го балансу (ВЕБ) і кислотно-лужного стану;

корекція і попередження метаболічних порушень (підтримка нормоглікемії, нормального рівня альбуміну тощо);

корекція глобулярного об’єму і підтримка необхідної кисневої ємності крові;

корекція факторів гемостазу (плазмові фактори, тромбоцити);

проведення часткового і повного парентерального харчування;

корекція реологічних властивостей крові;

проведення імунокорекції (внутрішньовенне введення імуноглобулінів, антитоксичних сироваток тощо).

2.Розрахунок об’єму інфузійної терапії.

Об’єм рідини в першу добу лікування визначається за формулою:

ІТ = ФП + НД + ПВ – ЕВР,

де ІТ – добовий об’єм інфузійної терапії, мл; ФП – добова фізіологічна потреба в рідині, мл; НД – наявний дефіцит рідини, мл; ПВ – дефіцит рідини, обумовлений поточними патологічними втратами, мл; ЕВР –об’єм ентерального введення рідини

Рідина фізіологічної потреби розраховується згідно з віковими нормами (наведена в таблиці).

190