Neonat_s_positсii_sim_licarya_2007

Основні патологічні стани

4.13.11. Гепатити

Гепатитиуновонародженихможутьвикликатирізніінфекційніагенти, наведені в таблиці.

Таблиця. Збудники інфекційних гепатитів у новонароджених

А. Гепатит А

Інфікування плода. Від матері, яка перебуває в інкубаційному періоді або хворіла на гепатит під час пологів. У новонароджених вірус може виділятися з калу впродовж тижнів без усілякої клініки. Це обумовлює небезпеку для персоналу, який доглядає за хворим.

Діагностика. Виявлення у крові специфічних IgM.

Заходи:

госпіталізація хворого;

дітям, народженим від матерів з гострим вірусним гепатитом А, показано введення людського імуноглобуліну, але ефективність цієї терапії невідома;

гепатит у матері під час вагітності не є показанням для припинення грудного вигодовування або введення імуноглобуліну.

Б. Гепатит В

Етіологія. Вірус гепатиту В.

Інфікування плода. Трансплацентарно і у процесі пологів, коли носій вірусу – матір.

151

Розділ 4

Клініка:

можливий безсимптомний перебіг;

можуть спостерігатися жовтяничний синдром, зригування, порушення моторики кишечнику, слабко зафарбований кал, гепатоспленомегалія;

можливі симптоми пригнічення ЦНС.

Діагностика.Специфічнадіагностика:визначеннямаркеріввірусного гепатиту, підвищення печінкових ферментів (АсАТ, АлАТ), лужної фосфатази, урокінази.

Заходи:

госпіталізація хворого;

імуномодулююча терапія;

симптоматична терапія;

грудне вигодовування не припиняють, матір і дитину не ізолюють.

4.13.12. Туберкульоз

Туберкульоз у новонароджених зустрічається дуже рідко. Уроджений туберкульоз, як правило, закінчується викиднем або мертвонародженою дитиною.

Клінічна симптоматика. Неспецифічна, наприклад мала вага при народженні, поганий апетит, гепатомегалія.

Діагностика:

фарбування та посів мокроти, сечі, шлункового вмісту і плаценти;

морфологічне дослідження плаценти;

проміжний туберкуліновий тест (5 ОД);

заново оцінити об’єктивний статус матері та результати тестів.

Лікування (див. табл.).

Таблиця. Лікування новонароджених з передбачуваним і діагностованим туберкульозом

152

Основні патологічні стани

Таблиця. Лікування новонароджених з передбачуваним і діагностованим туберкульозом(закінчення)

153

Розділ 4

4.14. Пологові травми

Пологовою травмою називають механічне ушкодження цілісності тканин і органів новонародженого під час пологів. Зважаючи на ранню виписку немовлят з акушерського стаціонару, клінічні прояви пологової травми можуть маніфестуватися вдома.

4.14.1. У яких дітей слід очікувати розвитку пологових травм

недоношених, переношених;

олігогідроамніон;

аномалії розвитку;

внутрішньоутробні вірусні та мікоплазмові інфекції плода (останні – внаслідок ураження судин і частого ураження мозку);

патологія пологових шляхів матері;

аномальне передлежання дитини;

стрімкі (менше двох годин) або тривалі (більше 24 годин) пологи;

неправильне виконання акушерських прийомів (накладання акушерських щипців, вакуум-екстракції або витягання плода за сідниці);

патологічні пологи внаслідок утрудненого виведення плечей.

4.14.2. Класифікація пологових травм

Згідно з МКХ 10 виокремлюють:

пологову травму м'яких тканин і кісток скелета;

пологову травму головного мозку;

пологову травму спинного мозку;

пологову травму черепних і периферійних нервів;

пологову травму внутрішніх органів.

4.14.3. Пологові травми м’яких тканин і кісток

Зустрічаються найчастіше.

Пологова пухлина – підшкірне накопичення серозно-кров’янис- тої рідини у ділянці голови. Розсмоктується до кінця раннього неонатального періоду (сім днів).

154

Основні патологічні стани

Кефалогематома – накопичення крові в субперіостальному просторі покривних кісток голови, яке обмежується краями однієї кістки, частіше тім’яної або потиличної. При пальпації не пульсує, можна відчути флуктуацію. Шкіра над нею не змінена. Кров не потрібно відсмоктувати. Спеціального лікування не потребує.

Крововилив під апоневроз – ізольоване скупчення крові під скальпом. Клінічно проявляється пухлиноподібним, іноді флуктуючим утворенням, яке виходить за межі однієї кістки. Переважна локалізація на ранніх стадіях залежить від положення голови. Стан дитини, який потребує термінової госпіталізації в лікарню.

Перелом покривних кісток черепа і кісток основи черепа. Якщо перелом не супроводжує внутрішньочерепний крововилив, він перебігає безсимптомно, зазвичай самостійно загоюється і не чинить негативного впливу на подальший розвиток дитини. За розвитком перелому потрібно спостерігати, щоб виявити ексвагінації твердої мозкової оболонки.

Перелом ключиці. Зазвичай перелом відбувається в середній частині ключиці. Клінічні прояви: обмеження рухливості верхньої кінцівки, болюча пальпація ключиці, крепітація уламків. Заходи: імобілізація руки з боку перелому.

Перелом плечової кістки. При діафізарному переломі рухи в кінцівці цілком відсутні. М’які тканини над зоною перелому набряклі, болючі, можна виявити крепітацію уламків. Заходи: імобілізація руки з боку перелому.

Перелом остистих і поперечних відростків, тіл хребця проявля-

єтьсямісцевимнапруженнямприхребтовихм’язів,незвичайноюформою хребця, набряком прилеглих тканин. Пальпаторно виявляють, що ушкоджена ділянка болюча. Для постановки діагнозу необхідно зробити рентгенологічне дослідження хребців.

4.14.4. Пологові травми головного мозку

А. Клінічні прояви

раптове погіршення стану дитини з розвитком різних варіантів синдрому пригнічення центральної нервової системи, яке інколи переходить у збудження;

зміна характеру крику;

вибухання тім’ячка;

155

Розділ 4

аномальні рухи очей;

порушення терморегуляції (гіпоабо гіпертермія);

вегето-вісцеральні розлади;

псевдобульбарні та рухові розлади;

судоми;

розлади м’язового тонусу;

прогресуюча постгеморагічна анемія, метаболічні порушення.

Б. Епідуральні крововиливи

Епідуральні крововиливи виникають між внутрішньою поверхнею кісток черепа і твердою мозковою оболонкою (так звана внутрішня кефалогематома) і не розповсюджуються за межі черепних швів внаслідок міцного зрощення в цих місцях твердої мозкової оболонки.

Клінічні ознаки:

після «світлого» проміжку (від трьох до шести годин) розвивається синдром стиснення мозку;

фокальні чи дифузні клоніко-тонічні судоми;

мідріаз на боці крововиливу;

застійні явища на очному дні;

геміпарез на боці, протилежному локалізації гематоми.

В. Субарахноїдальні крововиливи

Субарахноїдальні крововиливи виникають у разі порушення цілості менінгеальних судин.

Клінічні прояви:

одразу ж після народження дитини спостерігаються: підвищена збудливість, загальний неспокій у вигляді пожвавленої спонтанної рухової активності;

підвищені сухожильно-періостальні та безумовні рефлекси,

здригання, іноді судоми, тремор, напади апное;

менінгеальні симптоми, особливо ригідність м’язів потилиці;

загальна гіпотонія.

Заходи: при підозрі на розвиток внутрішньочерепного крововиливу транспортувати дитину у лікувальний заклад із забезпеченням охоронного режиму.

156

Основні патологічні стани

4.14.5. Пологові травми спинного мозку

А. Клініка

тяжкий параліч дихальних м’язів;1–С4:

млявий параліч м’язів шиї з обмеженням поворотів голови;

анестезія шкіри у ділянці потилиці;

центральна тетраплегія;

парез кишок;

порушення чутливості в ділянці ураження.

Ураження спинного мозку на рівні С5–С6 (верхній тип парезу Дюшенна – Ерба; порушується функція проксимального відділу руки):

плече повернуте всередину, лікоть розігнутий, спостерігається пронація передпліччя, кисть іноді зігнута – симптом «руки ляльки»;

м’язовий тонус в ураженій парезом руці знижений;

разом із парезом руки відзначається відставання лопатки від хребта.

Ураження спинного мозку на рівні С7–Т1 (нижній дистальний тип парезу Дежерін-Клюмпке):

параліч (парез) м’язів кисті з подальшою слабкістю пальців;

відсутній хапальний рефлекс;

не викликається долонно-ротовий рефлекс;

втрачається чутливість кисті.

Ураження спинного мозку на рівні С5–Т1–2 (тотальне ураження плечового сплетення – параліч Кернера):

в ураженій парезом руці різко виражена м’язова гіпотонія;

рука висить, набирає положення пронації, нею можна легко обвити навколо шиї – симптом «шарфа»;

сухожильні рефлекси викликаються;

немає хапального та долонно-ротового рефлексів;

виражені периферичні розлади кровообігу – ціаноз, похолодіння, симптом «ішемічної рукавички».

Ураження спинного мозку на рівні С3–С5 (парез діафрагми – синдром Коферата):

наявність синдрому дихальних розладів різного ступеня тяжкості;

ціаноз;

під час вдиху живіт не вип’ячується;

157

Розділ 4

на боці травми не спостерігається втягування діафрагми під краєм ребер, дихання на боці ураження ослаблене;

характерна деформація грудної клітки у вигляді дзвона.

Б. Показання для проведення рентгенографії шийного відділу хребта

вимушене положення голови;

наявнiсть кривошиї;

наявнiсть неврологiчних розладiв неясної етіології;

обмеження pyxiв у шийному вiддiлi;

непостiйнi розлади дихання;

змiни м’яких тканин на piвнi кранiовертебрального переходу та шиї.

4.14.6. Пологові травми внутрішніх органів

А. Розрив печінки та селезінки

Клінічні прояви:

млявість дитини;

блідість шкіри;

постгеморагічна анемія;

тахікардія;

тахіпное;

погіршення смоктання;

жовтяниця.

Розрив капсули печінки може призвести до шоку та смерті дитини.

Б. Крововилив у надниркові залози

Клінічні прояви:

гіповолемічний шок;

різке зниження артеріального тиску;

виражена м’язова гіпотонія;

парез кишок.

В. Заходи при травмах внутрішніх органів:

транспортування в лікарню;

консультація хірурга;

хірургічне лікування.

Розділ 5

Вроджені вади розвитку

5.1. Вроджені вади серця

Щороку в Україні народжується 6–6,5 тис. дітей з вродженими вадами серця (ВВС), 35–40 % з них перебувають у критичному стані з перших днів та тижнів життя і потребують невідкладної інтенсивної терапії та хірургічної корекції. Тому проблема своєчасної діагностики та надання невідкладної допомоги новонародженим і дітям першого року життя є надзвичайно актуальною. Вона пов’язана як з великим поліморфізмом аномалій розвитку серцево-судинної системи, так і зі складністю діагностики на догоспітальному етапі. Тільки у класифікації, затвердженій Європейською асоціацією кардіоторакальних хірургів, вказано 160 ВВС, а на практиці зустрічається понад 200 їх комбінацій. І першими зустрічаються з немовлятами, які мають ВВС, не кардіологи і кардіохірурги, а неонатологи, педіатри, сімейні лікарі.

Не всі вроджені вади серця оперуються в неонатальний період, деякі аномалії виявляються пізніше, протягом першого року життя. Усі діти з ВВС знаходяться на диспансерному обліку в кардіолога, але безпосередньо спостерігають за їхнім розвитком саме сімейні лікарі. Слід враховувати, що за будь-якого погіршення стану немовляти лікар повинен призначати лікування, зважаючи на наявну в нього вроджену ваду серця. Велику увагу необхідно приділяти навчанню матері основним навичкам спостереження за хворою дитиною.

Тому сімейний лікар стикається з необхідністю вирішення таких актуальних питань, як:

своєчасна пре- і постнатальна діагностика вроджених вад серця;

реабілітація та диспансерний нагляд;

навчання матері особливостям догляду за дітьми з ВВС.

159

Розділ 5

5.1.1. Зміни кровообігу відразу після народження (рис. 1)

припинення кровообігу плаценти (підвищення системного опору, зменшення притоку по нижній порожнистій вені, закриття венозного протоку);

розправлення фізіологічного ателектазу легенів, зниження легеневого опору, збільшення легеневого кровоплину, початок оксигенації в легенях;

закриття артеріального протоку (від 12 до 24 годин);

збільшення притоку оксигенованої крові у ліве передсердя з легеневих вен;

закриття овального вікна (неповне в 30–50 % випадків).

Рисунок 1. Кровообіг плода

5.1.2. Рання діагностика вроджених вад серця

Клінічні симптоми, за наявності яких слід запідозрити ВВС:

1.Ціаноз – симптом артеріальної гіпоксемії. Слід звертати увагу на відтінки ціанозу. Блакитний характерний для тетради Фалло, ма-

160