Neonat_s_positсii_sim_licarya_2007

Інтенсивна терапія новонароджених

Таблиця. Мінімальні добові потреби новонароджених у рідині (мл/кг/добу) (за Аряєвим, 2003)

Важливо також оцінювати не лише абсолютний дефіцит рідини, але й швидкість його розвитку, оскільки втрата 10 % маси тіла за добу викликатиме розвиток шоку, а протягом двох-трьох діб – лише дегідратацію ІІ ступеня без симптомів шоку.

Рідина для ліквідації поточних патологічних втрат вираховується, виходячи з таких даних:

гіпертермія – 10 мл/кг/добу на кожен °С вище нормальної температури на протязі не менше 4 годин;

задишка – 15 мл/кг на кожні 20 дихань більше вікової норми;

парез кишечнику 10–20мл/кг/добу;

діарея – підраховується індивідуально враховуючи об’єм випорож-

нень.

Зазвичай наявний дефіцит рідини має бути скорегований наприкінці першої доби проведення інфузійної терапії, тому в подальшому розрахункова формула виглядає так:

ІТ = ФП + ПВ.

Шлях задоволення потреб у воді (ентеральний, частково парентеральний, парентеральний) обирається індивідуально, залежно від ступеня ентеральної недостатності, наявності блювання і діареї, збереження свідомості тощо. У цьому разі ентеральне водне навантаження дається невеликими дозами (1⁄7–1⁄5 разового обсягу харчування дитини) і поступово збільшується, зважаючи на характер засвоєння попередньої порції. Відповідно до розширення ентерального об’єму рідини зменшують парентеральний.

191

Розділ 6

6.3.9. Потреба в електролітах

 новонароджений з нормальним діурезом не потребує корекції натрію або калію в першу добу життя;

 у подальшому розрахунок проводиться залежно від вмісту в крові.

6.3.10. Контроль інфузійної терапії

Контроль слід проводити кожні 8–12 годин, перевіряючи:

масу тіла;

об’єм сечі. Об’єм, як правило, складає 2–4 мл/кг/годину, або

50–100 мл/кг/добу;

питому вагу сечі.

6.4. Артеріальна гіпотензія і шок у новонароджених

6.4.1. Класифікація шоку

А. Гіповолемічний:

крововтрата;

плазмовтрата (запальні процеси в черевній порожнині, гастрошизис);

втрата позаклітинної рідини: блювота, діарея, значні перспіраційні втрати.

Б. Кардіогенний:

ускладнення тяжкої асфіксії, гіпоглікемія, ацидоз, вроджені вади серця, дисфункції міокарду, гіпокаліємія, гіпокальціємія;

термінально стадія інших видів шоку.

В. Розподільний:

септичний;

обумовлений тяжкою гіпоксією.

Г. Гіпотензія обумовлена введенням медикаментів:

нітропруссиду натрію;

магнію сульфату;

великих доз гангліоблокаторів.

192

Інтенсивна терапія новонароджених

6.4.2. Діагностика

А. Клінічна симптоматика:

тахікардія або брадикардія (у термінальній стадії);

порушення мікроциркуляції та перфузія;

зниження шкірної температури кистей і стоп при нормальній ректальній температурі;

акроціаноз;

слабкий пульс;

низький тиск;

знижений темп діурезу

біля пляма >3см.

Б. Особливості септичного шоку:

симптоми сепсису;

значна гіпоперфузія тканин навіть при нормальному артеріальному тиску;

пропотівання білку та рідини через стінку капіляра;

олігоурія і протеїнурія, синдром калілярноговитоку;

легенева гіпертензія.

В. Лабораторна діагностика:

загальний аналіз крові, гематокрит;

визначення глюкози, кальцію, калію та натрію дозволяє виключити або підтвердити метаболічні причини шоку;

ехокардіографія.

6.4.3. Лікування

А. Загальні заходи:

1.Корекція метаболічних порушень, електролітних розладів.

2.Корекція респіраторних порушень.

3.Корекція артеріальної гіпотензії:

водне навантаження 0,9%-ним розчином натрію хлориду у дозі 10 мл/кг за 30 хв. Покращення стану свідчить про наявність гіповолемії. Якщо вона зберігається, продовжують додаткове введення рідини;

якщо відновлення ОЦК не призводить до нормалізації тиску, необхідно призначити дофамін у стартовій дозі 5 мкг/кг/хв зі збільшенням дози кожні три-п’ять хвилин при неефективній дії. Препарат розчиняється у фізрозчині або 5%-ній глюкозі;

за відсутності ефекту одночасно з дофаміном призначають добутамін у дозі 2–20 мкг/кг/хв;

193

Розділ 6

при кардіогенному шоці можна використовувати адреналін

(1:10000) у дозі 0,05 мкг/кг/хв;

якщо вищеназвані заходи не дозволяють стабілізувати гемодинаміку, слід застосувати гормональну терапію.

Б. Спеціальні заходи:

1.Септичний шок:

крім корекції гіповолемії необхідно розпочати емпіричну антибіотикотерапію;

при нормальному або підвищеному тиску купувати легеневу гіпертензію інфузією дофаміну в дозі 1–5 мкг/кг/хв., ВЧ ШВЛ.

2.Крововтрата та плазмовтрата:

швидке поповнення ОЦК колоїдами та кристалоїдами;

замісна терапія (при гематокриті менше 40 % вводять еритромасу в дозі 5–10 мл/кг за 30–40 хв. При геморагічному синдромі – трансфузія нативної або свіжозамороженої плазми у дозі 5–10 мл/кг.

3.Інтранатальна асфіксія. Внаслідок ішемії міокарда розвивається гостра серцева недостатність, хворий не реагує на корекцію ОЦК, але є ефект від введення дофаміну. Пробу з «водним навантаженням» роблять дуже обережно.

4.Метаболічні порушення. Поряд з артеріальною гіпертензією має місце розвиток синдрому пригнічення та судоми. Лікування – замісна терапія глюкозою, кальцієм та натрієм.

6.5.Принципи організації респіраторної

та кисневої терапії у новонароджених

Проведення респіраторної терапії вимагає: забезпечення прохідності дихальних шляхів і організації оксигенотерапії чи штучної вентиляції легенів.

6.5.1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів

валик під плечики;

відведення голови назад;

виведення нижньої щелепи вперед.

Ці засоби використовують для усунення закриття входу в гортань

коренем язика під час проведення серцево-легеневої реанімації.

194

Інтенсивна терапія новонароджених

6.5.2. Методика усунення западання язика

А. Закидання голови. Здійснюється шляхом підняття підборіддя в положенні новонародженого лежачи на спині чи шляхом підкладання валика (або руки лікаря) під шию хворого.

Б. Потрійний засіб. Помірне закидання голови (як описано вище), відкривання рота та виведення нижньої щелепи вперед і догори. Останні два моменти потрійного засобу здійснюють таким чином: обидві долоні кладуть на чоло хворого, 4-й чи 5-й пальці підводять під кути нижньої щелепи, а 2–3-й чи 2–4-й пальці розташовують на її тілі.

Для підтримки прохідності верхніх дихальних шляхів застосовують і введення повітроводів, які усувають закриття дихальних шляхів коренем язика, але не забезпечують герметизацію повітряносних шляхів від аспірації шлункового вмісту і вмісту ротоглотки та провокують розвиток ларингоспазму, подразнюючи нервові закінчення ротоглотки.

6.5.3. Інтубація трахеї

За необхідності тривалого і надійного забезпечення прохідності дихальних шляхів найчастіше використовують метод інтубації трахеї.

Для новонароджених розмір інтубаційної трубки обирають залежно від маси тіла і гестаційного віку, наведених у таблиці.

Таблиця. Орієнтовні розміри інтубаційних трубок для новонароджених залежно від маси тіла і гестаційного віку

*Внутрішній діаметр трубки.

Уновонароджених можлива інтубація трахеї при збереженому спонтанному диханні в момент максимального розкриття голосової щілини під час дихання (рис. 2) та без захвату надгортанника під час інтубації прямим клинком.

195

Розділ 6

Рисунок 2. Ортотрахеальна інтубація трахеї у класичному (А) і покращеному (Б)

положеннях Джексона

Тримаючи ларингоскоп у лівій руці, вводять його клинок по правій стороні ротоглотки, зміщуючи язик ліворуч і піднімаючи його до склепіння глотки. На наступному етапі інтубації при використанні вигнутого клинка надгортанник не захвачують клинком ларингоскопа; при використанні прямого клинка безпосередньо його кінчиком піднімають надгортанник. Після цього роблять тракцію ларингоскопа вверх і вперед (по осі його рукоятки), візуалізуючи голосову щілину. За останню проводять кінчик інтубаційної трубки на глибину 1–2 см.

6.5.4. Методи оксигенотерапії

Метою оксигенотерапії є корекція гіпоксемії і підтримка відповідного рівня парціального тиску кисню артеріальної крові. Кисень, як і інші лікарські форми, необхідно дозувати відповідно до виразності гіпоксії і фізіологічних потреб пацієнта.

Показання для проведення оксигенотерапії:

ціаноз. Кисень у цьому разі призначається у вільній концентрації, достатній для зникнення ціанозу;

реанімація;

гіпоксемія – зниження парціального тиску О2 в артеріальній крові (РаО2). Досягнення доцільної сатурації у доношених дітей складає 90–92 %, у недоношених – 88–92 % при мінімальній концентраціїї О2.

196

Інтенсивна терапія новонароджених

Базові рекомендації щодо організації оксигенотерапії:

використовувати підігрітий і зволожений кисень;

поступове зниження концентрації О2 в газовій суміші;

якщо новонароджений потребує 40%-ного кисню, необхідно проводити моніторинг сатурації кисню.

6.5.5. Штучна вентиляція легень

Реанімаційні мішки – стандартне і рекомендоване обладнання для штучної вентиляції новонароджених під час реанімації (рис.3):

можуть наповнюватись потоком або самостійно;

об’єм не повинен перевищувати 750 мл;

швидкість потоку кисню у мішок має бути не менше, ніж 5 л/хв;

щоб забезпечити вентиляцію легень 90-100 % киснем, до мішка, що наповнюється самостійно, приєднують кисневий резервуар;

реанімаційні мішки мають бути обладнаними принаймні одним з нижчеперелічених механізмів безпеки вентиляції легень новонародженого:

•клапан обмеження тиску;

•манометр;

•клапан контролю над потоком (у реанімаційному мішку, що наповнюється потоком).

для проведення ШВЛ глибоконедоношеним новонародженим бажана наявність клапана, що створює позитивний тиск наприкінці видиху.

Рисунок 3. Дихальні мішки з функцією самонаповнення і лицьові маски

197

Розділ 6

Спеціальні системи (апарати), що забезпечують ШВЛ новонароджених через Т-подібний перехідник і реанімаційну маску, можуть регулювати потік газу й обмежувати тиск вентиляції. Застосування апаратів такого типу забезпечує ефективну і безпечну вентиляцію легень новонароджених, особливо, недоношених дітей, надає можливість використати позитивний тиск наприкінці видиху. У разі наявності можна використовувати апарати типу Neopuff®.

6.5.6. Техніка проведення ШВЛ за допомогою мішка та маски

перевірити правильність положення дитини: голова помірно розігнута, валик під плечима;

накласти маску відповідного розміру, приєднану до реанімаційного мішка, на обличчя дитини, накриваючи ніс, рот і верхівку підборіддя;

перші 2-3 штучні вдихи виконують з тиском 20-25 см водн. ст., деякі доношені діти з відсутнім самостійним диханням можуть потребувати початкового позитивного тиску 30-40 см водн. ст. Для подальшої успішної вентиляції неушкоджених легень у новонароджених достатньо тиску вентиляції 15-20 см водн. ст., а для немовлят з незрілими легенями або з природженим легеневим захворюванням може виникнути потреба застосувати тиск > 20 см водн. ст.;

для недоношених новонароджених початковий тиск вентиляції 20-25 см водн. ст. є адекватним, а додаткове застосування позитивного тиску наприкінці видиху може бути корисним.

Контроль ефективності ШВЛ:

основний показник ефективної вентиляції – швидке зростання ЧСС;

рухи грудної клітки під час стискання мішка мають бути ледь помітними і симетричними. У передчасно народжених немовлят рухи грудної клітки не є вірогідною ознакою ефективної і безпечної вентиляції, і їх доцільно оцінювати лише у разі відсутності позитивної динаміки ЧСС;

поява самостійного дихання;

поліпшення кольору шкіри (зменшення або зникнення центрального ціанозу);

поліпшення м’язового тонусу новонародженого.

Уразі відсутності ознак ефективної вентиляції мішком і маскою необхідно:

198