Непрохідність кишок

Непрохідність кишок є наслідком порушення пасажу кишко­вого вмісту внаслідок механічної перешкоди або в результаті функціональних порушень. Залежно від причин розрізняють ме­ханічну (пухлинний або рубцевий стеноз кишки, стиснення зовні тощо) і динамічну (порушення іннервації, параліч, ускладнення медикаментозної терапії тощо) кишкову непрохідність; високу

(перешкоди на рівні тонкої кишки) і низьку (ураження товстої кишки). Основні симптоми кишкової непрохідності: тривала за­тримка випорожнення (у деяких випадках при цьому може бути діарея), здуття кишок за відсутності відходження газів, біль у животі (нападоподібний, спастичного характеру), бурхлива пе-ристальника (у пізніх стадіях — атонія кишок), нудота і блюван­ня (у пізніх стадіях при високій непрохідності — блювання за­стійним вмістом шлунка, при низькій — тонкокишковим вмістом із каловим запахом).

За ступенем вираження непрохідність може бути компенсова­ною, субкомпенсованою і декомпенсованою.

При компенсованій (хронічній) непрохідності клінічні прояви .виражені помірно, затримка випорожнення і здуття живота ви­никають періодично протягом тривалого часу. При динамічній непрохідності симптоматична терапія (спазмолітики, клізми, проносні) і призначення препаратів, які посилюють моторику травного каналу (координакс, перистил, убретид, галантамін, ме-токлопрамід, реглан, церукал), дають ефект.

Розвиток декомпенсації означає, що порушення пасажу киш­кового вмісту набуває необоротного характеру, частіше внаслідок механічної непрохідності, рідше — на тлі прогресуючої атонії ки­шок. Вираженість клінічної картини наростає: з'являються нудо­та і блювання, збільшується метеоризм, розвивається інтоксика­ція. У подібних випадках призначають інтенсивну інфузійну те­рапію і терміново (протягом 2—3 год) приймається рішення про необхідність екстреного хірургічного втручання. Це дуже важли­ве рішення приймається колегіально, за обов'язкової участі хі­рурга, з урахуванням таким моментів: відмова від екстреної опе­рації призведе до розвитку фатальних ускладнень; операція може реально подовжити життя хворого, не поглиблюючи його страж­дань; ризик оперативного втручання значно менший від ризику розвитку тяжких ускладнень; хворий і його родичі повністю ін­формовані про можливий ризик і їх вибір є усвідомленим.

Може виникнути ситуація, коли тяжкість загального стану пацієнта робить будь-яке хірургічне втручання надто небезпеч­ним і безперспективним у плані продовження життя (хворий у будь-якому разі загине у найближчий час унаслідок прогресуван­ня хвороби). У подібних випадках, за згодою родичів і хворого, приймається обґрунтоване рішення про відмову від операції з

урахуванням протипоказань до неї. У разі відмови від операції, що обов'язково має бути задокументовано, призначають симпто­матичну терапію у повному обсязі для максимально можливого позбавлення хворого від страждань.

Асцит

Асцит — патологічне накопичення вільної рідини в черевній порожнині внаслідок канцероматозу очеревини; метастатичного ураження заочеревинних лімфовузлів, що супроводжується по­рушенням лімфовідтоку; гіпоальбумінемії; глибоких порушень сольового обміну (як наслідок високого рівня альдостерону); су­провідної кардіогенної патології.

Клінічні прояви асциту залежить від кількості вільної рідини: збільшення живота, дискомфорт у черевній порожнині, відчуття переповнення шлунка, розлади травлення, відрижка, стравохід­ний рефлюкс, нудота і блювання, задишка, набряки нижніх кін­цівок.

Консервативні методи лікування асциту охоплюють застосу­вання специфічної протипухлинної хіміотерапії (у тому числі внутрішньовенної, внутрішньочеревної або ендолімфальної); лі­кування супровідної патології, якщо вона є причиною накопичен­ня рідини; застосування діуретиків. Діуретики застосовують три­вало, під контролем показників кількості калію в крові, при гі-покаліємії і з профілактичною метою призначають препарати калію (аспаркам, панангін). Фуросемід призначають індивіду­ально, початкова доза — 20—80 мг. Лазилактон (фуросемід + спі-ронолактон) справляє менш виражену дію на мінеральний обмін, початкова доза — до 4 таблеток. Спіронолактон (верошпірон), ка­лій- і магнійзберігальний діуретик, приймають у добовій дозі 100—200 мг 1 раз на день. Через тиждень за необхідності дозу по­двоюють і надалі коригують залежно від досягнутого ефекту. Бу-метанід призначають по 0,5—2 мг 1 раз на добу.

У тих випадках, коли консервативна терапія виявляється не­ефективною, необхідна евакуація рідини шляхом лапароцентезу. Ця хірургічна маніпуляція повинна виконуватись згідно з прин­ципами асептики й антисептики лікарем, який має відповідний досвід. Після маніпуляції на рану накладають пов'язку і здебіль­шого для запобігання підтіканню асцитичної рідини — шов.

Пов'язку необхідно зберігати до повного загоєння. У принципі, можливе і постійне дренування черевної порожнини, але на прак­тиці його застосовують рідко, частіше виконують повторні пунк­ції черевної порожнини. Лікування асциту не потребує дотриман­ня спеціальної дієти (деяке обмеження щодо солоних продуктів). Немає потреби і в обмеженні вживання рідини. Вживати їжу тре­ба меншими порціями, але частіше.

Гідроторакс

Гідроторакс (ексудативний плеврит) нерідко ускладнює пере­біг поширеного пухлинного процесу. Найчастіше причини його ■ виникнення: канцероматоз плеври, порушення лімфовідтоку вна­слідок метастатичного ураження лімфатичних вузлів середостін­ня, супровідна кардіогенна патологія.

Гідроторакс значно поглиблює стан хворого, проявляючись болючою задишкою і дихальною недостатністю. При фізикально-му обстеженні прослуховується різко ослаблене дихання на тлі укорочення перкуторного звуку. Рентгенологічно визначається затемнення відповідної половини грудної клітки, яка зливається з тінню діафрагми. Якщо у плевральній порожнині визначається горизонтальний рівень, мова йде про гідропневмоторакс.

Консервативна терапія при гідротораксі проводиться за тими самими принципами, що й при асциті. Однак єдиним ефективним методом його усунення залишається плевральна пункція з еваку­ацією ексудату. Цю маніпуляцію повинен виконувати лікар-спеціаліст в умовах стаціонару або поліклініки, оснащених рент­генівською апаратурою. У крайніх випадках, за особливими по­казаннями (нетранспортабельний стан хворого), плевральна пункція може бути виконана вдома. Лікар, який виконує подібну маніпуляцію, повинен усвідомлювати ступінь ризику виникнен­ня ускладнень, пов'язаних з плевральною пункцією (пневмото­ракс, кровотеча), і бути готовим до їх ліквідації у нелікарняних умовах. Обов'язковим правилом є спостереження за хворим про­тягом 1,5—2 год після пункції з метою ранньої діагностики пнев­мотораксу. За підозри на його розвиток необхідне рентгенологіч­не дослідження.

Постійне дренування плевральної порожнини застосовується досить часто, у разі розвитку пневмогідротораксу або при безуспішному консервативному лікуванні плевриту. Пацієнти з плев­ральним дренажем можуть за необхідності перебувати вдома. До­гляд за ними включає профілактику розвитку інфекції і забезпе­чення герметизму (дренажу за Бюлау) під постійним спостере­женням хірурга.

Нориця

Нориця (фістула) — патологічне сполучення між порожнисти­ми органами (стравохідно-трахеальна, шлунково-кишкова, пря-мокишково-піхвова, прямокишково-міхурова та ін.), між порож­нистими органами і шкірою (жовчна, тонкокишкова, сечова), між патологічною порожниною і порожнистим органом або шкі­рою (гнійні, лігатурні нориці та ін.). Норицями є і різні стоми (трахеостома, гастростома, колостомата ін.). Нориці можуть бути штучними (ятрогенними) або такими, що розвиваються внаслі­док патологічних процесів. Розрізняють також губоподібні нори­ці — вистелені слизовою оболонкою, такі нориці самостійно не закриваються. Основні проблеми, які виникають за наявності но-риць, пов'язані з порушеннями травлення і патологічними виді­леннями. Паліативна допомога пацієнтам з норицями включає такі основні моменти: постійне збирання виділень, догляд за шкі­рою та її захист, усунення запаху, забезпечення хворому спокою. Стравохідно-трахеальна нориця супроводжується потраплян­ням страви в дихальні шляхи і внаслідок цього розвитком абсце-дивної пневмонії, яка швидко призводить до гибелі хворого. Єди­ний реальний метод надання тимчасової допомоги таким пацієн­там — формування гастро- або ентеростоми.

Шлунково-товстокишкова нориця призводить до розвитку стійкої діареї і клінічно проявляється відрижкою з каловим за­пахом, нудотою, іноді каловим блюванням. Ліквідувати шлун-ково-товстокишкову норицю можна лише хірургічним шляхом. Якщо оперативне втручання неможливе, призначають протидіа-рейні і протиблювотні препарати, забезпечують гігієнічні умови. Використання дезодорантів повітря, постійне провітрювання приміщення, делікатне ставлення до хворого доглядальниць і ро­дичів допомагає уникнути при догляді серйозних незручностей.

Міжкишкові тонко-товстокишкові нориці проявляються час­тіше діареєю, метеоризмом та іншими порушеннями травлення їх консервативне лікування включає застосування індивідуаль­ної дієти і призначення протидіарейних препаратів.

Значних незручностей завдають кишково-піхвові, кишково-сечоміхурові і тим більше кишково-піхвово-сечоміхурові нориці. Виділення калу і газів через сечові і статеві шляхи практично не­можливо контролювати, і це суттєво погіршує якість життя хво­рих. Хірургічне лікування подібних ускладнень залишається надто складною проблемою і в більшості випадків зводиться до формування розвантажувальних колостом, догляд за якими на­багато простіший. Консервативна терапія у подібних випадках полягає у забезпеченні адекватного догляду, захисту шкіри на­вколо нориць і промежини за допомогою захисних кремів і ма­зей.

При невеликих норицях основним завданням є видалення ви­ділень і захист шкіри. З цією метою застосовують різні вбиральні пов'язки, калоприймачі, захисні мазі. Необхідні регулярні кон­сультації хірурга для вирішення питання про проведення спеці­альних методів лікування.