Знеболювальні ступені в003

Знеболювальні ступені запропоновано Всесвітньою організа­цією охорони здоров'я (ВООЗ) (схема 6). Підхід до призначення знеболювальних препаратів ґрунтується на оцінці болю самим пацієнтом, медичними працівниками згідно з методами оцінки больового синдрому. Найпопулярнішою є візуальна аналогова шкала (ВАШ). Біль оцінюється в балах як легкий, середній, тяж­кий. Нестероїдні протизапальні препарати (ацетамінофен) реко­мендують використовувати при болю всіх ступенів. Необов'язково починати знеболення згідно з першим ступенем. Сильний біль ви­магає негайного застосування наркотичних анальгетиків.

Для практичного застосування розроблено і рекомендовано схему лікування ХБС відповідно до градацій інтенсивності болю (схема 7).

Протибольову терапію треба починати при появі перших ознак болю. Анальгетики призначають через однакові проміжки часу, не чекаючи відновлення болю, з метою забезпечення постійного знеболення. Ад'ювантні й симптоматичні препарати необхідно призначати суворо за показаннями.

За пацієнтом встановлюють постійний контроль, особливо на початку лікування. Надалі також потрібне спостереження за ним з метою корекції лікування і профілактики можливих усклад­нень.

74

Паліативна допомога при синдромі хронічного болю

Лпальгетики периферійної дії (ненаркотичні анальгетики і ЦвОтероїдні протизапальні засоби)

Дія периферичних анальгетиків пов'язана, головним чином, з Пригніченням утворення простагландинів і послабленням сенси-ЩлЬивної дії брадиканіну на больові рецептори.

Класичним препаратом цієї групи є аспірин.

Аспірин (ацетилсаліцилова кислота) справляє анальгезивну, Жарознижувальну і протизапальну дії, зменшує агрегацію тромбоцитів. Основний механізм дії — інактивація циклооксигенази II порушення синтезу простагландинів. Препарат може застосову-нптися при слабкому больовому синдромі, у тому числі при за­пальних ускладненнях. В онкологічній практиці ще однією пере­питою препарату є його антитромботична і антиагрегантна дія. Оскільки анальгезивна дія аспірину виражена слабко, а побічні вфекти, особливо в разі тривалого застосування, виникають час-то, останніми роками для лікування ХБС його практично не ви­користовують.

Парацетамол справляє анальгезивну, жарознижувальну і слабку протизапальну дію. Інгібітор синтезу простагландинів ипливає на центр терморегуляції гіпоталамусу. Як анальгетик за­стосовується при болю малої й середньої інтенсивності протягом нетривалого періоду (6—8 днів). Комбіновані препарати на основі ііарацетамолу мають вираженіші протизапальні (парацетамол + ібупрофен) або анальгезивні (парацетамол + кодеїн) властивості. Спазмолекс (парацетамол + дицикломіну гідрохлорид + декстропропоксифену гідрохлорид), який містить інгібітор ацетил­холіну та центральний наркотичний анальгетик, дає виражений знеболювальний ефект порівняно з ефективністю наркотичних

анальгетиків.

• Побічні реакції при прийманні препаратів групи парацетамолу виникають рідше, ніж при прийманні аспірину. Найчастіше є: нудота, біль у надчерев'ї, алергійні реакції, рідко — анемія, тром­боцитопенія і метгемоглобінемія. У разі тривалого застосування може проявитися гепатотоксична дія препаратів, тому необхід­ний постійний контроль аналізів крові й функціональних показ­ників печінки.

Анальгін (метамізол) справляє більш виражену анальгезивну, жарознижувальну і спазмолітичну дію. Пригнічує біосинтез ен­догенних, субстанцій, що зумовлюють біль (ендопраксиди, бради-кініни, простагландини та ін.), перешкоджає проведенню больо Паліативна допомога при синдромі хронічного болю

вих імпульсів, підвищує поріг збудження на рівні таламусу. На основі анальгіну розроблено низку комбінованих препаратів; анальгезивна і спазмолітична дія яких більш виражена. Найві-доміші з них баралгін і його аналоги (спазмалгін, спазган, триган тоїцо), які вирізняються вираженою спазмолітичною дією та спричинюють розслаблення гладеньких м'язів. Високою ефек­тивністю вирізняється триналгін, з особливою спазмолітичною і знеболювальною дією, що триває при одноразовому парентераль­ному введенні 6—8 год. Препарати цієї групи з успіхом застосову­ють для лікування больового синдрому легкого та середнього сту­пеня тяжкості. Побічні явища: лейкопенія, агранулоцитоз, шкір­ні алергійні реакції — можливі при тривалому застосуванні пре­паратів.

Нестероїдні протизапальні препарати мають виражені аналь-гезивні та протизапальні властивості, пригнічують агрегацію тромбоцитів. Вони ефективні при больовому синдромі слабкої і середньої інтенсивності. Основними механізмами дії є блокуван­ня циклооксигенази та пригнічення синтезу простагландинів, які взаємодіють з больовими рецепторами. Ці препарати показані при метастатичному ураженні скелета, пухлинах м'яких тканин, вісцеральному болю. Найвідоміші препарати цієї групи:

• натрію диклофенак (вольтарен, верал, дикломакс, наклоф, ортофен);

• індометацин (індобене, індовісес, індотард, метіндол);

• напроксен (апранакс, дапрокс ентеро, напробене);

• кетопрофен (кетонал, кнавон, профенід, фастум);

• кеторолак (кетанов, кеторол, торадол).

Найкраще вивчена центральна протибольова дія кетопрофену (кетонал), яка зумовлена здатністю:

• завдяки високій жиророзчинності швидко проникати через гематоенцефалічний бар'єр;

• справляти центральну дію шляхом інгібування та деполя­ризації нейронів задніх стовпів спинного мозку;

• селективно блокувати рецептори ИМРА, спричиняючи прямий та швидкий вплив на трансмісію болю;

• впливати на гетеротримерний С-протеїн, який міститься в постсинаптичній нейронній мембрані, а та зв'язується з нейрокі-нінами, що полегшують проходження аферентних больових сиг­налів;

• контролювати рівень серотоніну та зменшувати вироблен­ня субстанції Р.

Кетонал є сильним периферійним анальгетиком з досить ви­раженою центральною дією, чинить протизапальний і жарозни­жувальний вплив, пригнічує агрегацію тромбоцитів. Препарат за анальгетичним ефектом прирівнюється до морфіну гідрохлориду 1 тому може застосовуватися для післяопераційного знеболений. У практиці паліативного лікування онкохворих кетонал ефектив­ний при лікуванні хронічного больового синдрому помірної інтен­сивності (особливо при кісткових метастазах та ураженні м'яких тканин із запальним компонентом), при сильному больовому син­дромі поєднання кетоналу з опіоїдами дає змогу у 2—4 рази зни­зити їхню дозу, суттєво зменшуючи ризик розвитку тяжких по­бічних ефектів (пригнічення дихання, брадикардія, артеріальна гіпотензія, нудота, блювання тощо). Випускається в ін'єкційній формі, у таблетках, капсулах, свічках та у вигляді крему. .

Похідні диклофенака, індометацину та напроксену мають ви­ражену протизапальну дію, ефективні при кісткових і суглобних болях, невралгіях і міалгіях. Кетопрофен і кеторолак більш ефек­тивні як анальгетики периферичної дії й призначаються при трав­мах і в післяопераційний період.

Нестероїдні протизапальні препарати є в різних лікарських формах для місцевого, ентерального і парентерального застосу­вання. Найчастіше побічними діями при застосуванні препара­тів цієї групи є: нудота і блювання; біль у надчерев'ї; закреп або діарея; запаморочення; головний біль; сонливість; алергійні реак­ції; шкірні висипи; рідше — ерозивно-виразкові ураження та пер­форації травного тракту; кровотечі. З особливою обережністю їх треба призначати при хронічній серцево-судинній патології, нцрково-печінковій недостатності, виразковій хворобі шлунка та тонкої кишки. Імовірність розвитку ускладнень значно зростає при комбінованому й тривалому призначенні препаратів.