Загальні принципи медикаментозного лікування больового синдрому

1. Застосовується єдина тактика лікування гострого і хроніч­ного болю, заснована на суворій відповідності за засоби знеболен­ий, що призначаються, залежно від їхньої інтенсивності. Остання встановлюється лікарем за простою шкалою, у якій ділять інтен­сивність болю на чотири ступені, що має велике значення для практичної охорони здоров'я, оскільки показання до призначен­ня сильнодіючих наркотичних засобів (препарати морфіну, бупренорфін, піритрамід, промедол, просидол, препарати фентанілу та ін.) повинні встановлюватися тільки при сильному і дуже сильному (3—4 бали) гострому больовому синдромі (ГБС) або хро­нічному больовому синдромі (ХБС).

При помірному болю (2 бали) призначають опіоїдний анальгетик центральної дії трамадол, що не належить до наркотичних за­собів, у поєднанні з ненаркотичними анальгетиками периферій­ної і центральної дії. Наркотичні засоби слід призначати тільки при сильних (3—4 бали) ГБС і ХБС. Така тактика призначення засобів знеболення дає змогу запобігти невиправданому призна­ченню сильнодіючих наркотичних засобів пацієнтам, що їх не по Паліативна допомога при синдромі хронічного болю

требують, і уникнути можливих ускладнень, пов'язаних з при

гнічувальною дією наркотиків на життєво важливі функції. Максимальна тривалість призначення наркотичних засобів визнанається тяжкістю, тривалістю й особливостями перебігу больового синдрому.

2. Лікування болю має бути за можливості етіопатогенетичним (тобто направленим на усунення його причин), а не симпто­матичним. Це найрадикальніший підхід, що дає швидкий пози­тивний результат (виняток становлять інкурабельні захворюван­ня). У багатьох випадках етіологія сильного болю, наприклад спастичного, не вимагає застосування наркотичних засобів.

3. Засіб знеболешгя має бути адекватний інтенсивності болю і безпечний для пацієнта, тобто повинен усувати біль, не даючи тяжких побічних ефектів. У разі призначення анальгетика, недо­статнього для усунення болю, останній зберігається й починає швидко наростати за рахунок сумації больових стимулів і перезбудження провідних нервових структур; у результаті формуєть­ся больовий синдром, що важко усувається. Ще небезпечніше призначення дуже сильного наркотичного засобу при слабкому чи помірному болю. Відомі випадки смерті молодих пацієнтів у ранні терміни після малих оперативних втручань у результаті призначення їм для знеболення морфіну, бупренорфіну та інших потужних опіоїдів, що привели до глибокої медикаментозної депресії центральної нервової системи, зупинки дихання і крово­обігу.

4. Монотерапія наркотичними засобами будь-яких больових синдромів (у тому числі найсильніших) не повинна застосовува­тися. З метою підвищити ефективність і безпеку знеболення нар­котичний засіб завжди слід поєднувати з ненаркотичними ком­понентами, що обираються відповідно до патогенезу конкретно­го БС.

5. Тривалість призначення і дози наркотичних засобів наведе­но в переліку Ухвали Уряду від №681 30.06.98 р. «Про затвер­дження переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і їх прекурсорів, що підлягають контролю в Україні» (усі препарати морфіну, омнопон, промедол, просидол, бупренорфін, препарати фентанілу, пентазоцин, декстроморамід, піритрамід, тилідин та ін.).

Порядок і терміни призначення наркотичних засобів у медичній практиці

Порядок і максимальні терміни призначення наркотичних (оігіоїдних) засобів різні при різних ГБС і ХБС.

Бупренорфін за умови поєднання з анальгетиком периферій­ної дії призначають у мінімальній разовій дозі (0,3 мг внутрішньом'язово або 0,2—0,4 мг під язик); добова доза не перевищує 0,6—1,2 мг. Цього вистачає для повноцінного знеболення за від­сутності істотних побічних ефектів. Тривалість застосування бу­пренорфіну та інших наркотичних засобів для післяопераційного (посттравматичного) знеболення не повинна перевищувати 5— 7 діб, після чого в міру зниження інтенсивності ГБС слід перехо­дити до менше потужного і безпечнішого опіоїду трамадолу, про­довжуючи поєднувати його з анальгетиками периферійної дії і поступово знижувати дозу анальгетиків.

За наявності показань до тривалішого призначення сильноді­ючих наркотичних засобів (повторне оперативне втручання тощо) питання про продовження терапії ними має бути узгоджений з головним лікарем або його заступником з відміткою про це в іс­торії хвороби. Додатковим засобом при післяопераційному знеболенні, що різко підвищує анальгетичний ефект наркотичних і не-паркотичних анальгетиків, може бути агоніст адренорецепторів клофелін (0,1—0,15 мг на добу внутрішньом'язово), що нале­жить до антигіпертензивних засобів і володіє властивостями анальгетика центральної дії. Його призначення особливо показа­не хворим з артеріальною гіпертензією із контролем артеріально­го тиску.

Слід зазначити особливі переваги просиділу в таблетках: приймати його за щоку 20 мг і бупренорфіну в 0,2 мг сублінгвально як протишокові засоби при тяжкій гострій травмі в невідклад­ній медицині і медицині катастроф. Ці неінвазивні форми обох наркотичних засобів не поступаються ін'єкційним за швидкістю і якістю знеболення, зручні для застосування і не вимагають до­тримання стерильних умов і використання шприців.

При різних варіантах помірного і сильного ГБС разом з опіої-дами можуть бути застосовані також: буторфанол 4—6 мг на добу, иальбуфін 30—60 мг на добу або пентазоцин 60—90 мг на добу у поєднанні з ненаркотичними анальгетиками. Ці препарати близь кі за ефективністю до просидолу й промедолу. Основна побічна* дія, що утруднює активізацію оперованих хворих, — седація, не-; рідко дисфорія (неповна психічна адекватність).

При гострому болю іншого генезу (спастичний, ішемічний, за-¹ пальний) головним патогенетичним засобом знеболення є відпо­відний агент, що усуває спазм, ішемію або справляє протизапаль­ну дію: атропіну гідрохлорид, платифілін при спазмі паренхіматозних органів (ниркова, печінкова коліка та ін.), нітрати при стенокардії, нестероїдні протизапальні засоби при зубному, су­глобовому болях тощо.

У тяжких випадках цих видів ГБС вищеописану терапію слід доповнювати опіоїдом. При цьому необхідно мати на увазі, що у виснаженого болем пацієнта сильний наркотичний засіб після усунення болю може спричинити глибоку депресію центральної нервової системи з пригніченням дихання і гіпоксією, особливо небезпечною для хворих з ішемічною хворобою серця, похилого віку й ослаблених пацієнтів.

При виникненні ГБС (особливо післяопераційного) у пацієн­та, що має залежність від наркотичних засобів, останні мають бути йому призначені в достатніх дозах на весь період, необхід­ний для усунення ГБС і запобігання синдрому відміни. Обмежен­ня дози і особливо раптове припинення введення наркотичного засобу можуть призвести до тяжких ускладнень. Подальша так­тика терапії наркотичними засобами має визначатися за участю нарколога (табл. 2).