пвм

РАЗДЕЛ 6

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

6.1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ КРОВИ

6.1.1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Система крови – это функционально неразрывно связанная система кроветворных органов и крови, которая осуществляет важные жизненные функции организма.

Кроветворными органами человека являются: костный мозг, вилочковая железа, селезенка, лимфатические узлы, скопления лимфоидной ткани (рис. 6.1). Главная функция органов кроветворения состоит в образовании клеток периферической крови в процессе клеточных дифференцировок.

1 – костный мозг

2 – тимус

3-6 – глоточное лимфоидное кольцо Пирогова:

3 – миндалина языка

4 – небные миндалины (2)

5 – трубные миндалины (2)

6 – глоточная миндалина

7 – лимфоузлы трахеи и бронхов

8 – лимфатические узлы периферические

9 – селезенка

10 – аппендикс

11 – солитарные фолликулы кишечника

Рис. 6.1. Кроветворные органы человека

Костный мозг находится в эпифизах длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо) и в плоских костях (ребра, грудина, позвонки, череп, таз). В красном костном мозге происходит образование эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов, тромбоцитов, В-лимфоцитов и предшественников Т-лимфоцитов. Костный мозг участвует в разрушении эритроцитов, в фагоцитозе, в синтезе гемоглобина.

Вилочковая или зобная железа (тимус) – центральный орган лимфоцитопоэза

ииммуногенеза. Из костномозговых предшественников Т-лимфоцитов в вилочковой железе происходит дифференцировка их в Т-лимфоциты, которые осуществляют реакции клеточного иммунитета.

Селезенка – важный кроветворный орган, который принимает участие в элиминации отживающих или патологических эритроцитов в связи с тем, что обладает способностью понижать осмотическую устойчивость клеток, поэтому селезенка считается ―кладбищем эритроцитов‖. Макрофаги красной пульпы поглощают разрушенные эритроциты, в которых расщепляется гемоглобин. Таким образом, селезенка принимает участие в образовании и выделении в кровоток билирубина

ижелеза в виде трансферрина. В селезенке депонируется кровь, и разрушаются тромбоциты. Селезенка выполняет защитную функцию, очищает кровь от микроорганизмов, антигенных частиц, иммунных комплексов, играет активную роль в образовании гуморального и клеточного иммунитета и является источником раннего иммунного ответа.

Лимфатические узлы располагаются по ходу лимфатических сосудов. Осуществляют лимфоцитопоэз и иммунологическую защиту.

Скопление лимфоидной ткани в стенках полых органов пищеварительного тракта и дыхательных путей выполняет локальную иммунную защиту.

Кроветворение или гемоцитопоэз представляет собой процесс физиологической регенерации крови, который компенсирует физиологическое разрушение дифференцированных клеток крови (цв.вкл. VIII Кровь).

Первой ступенью или исходными клетками форменных элементов крови являются стволовые клетки, которые морфологически сходны с большими лимфоцитами. Эти клетки способны к самостоятельному существованию и относятся к самоподдерживающейся популяции клеток. В связи с их способностью к дифференцировке по всем отдельным росткам кроветворения, они являются предшественниками всех клеток крови. Такая исходная потенциальная многофункциональная способность стволовых клеток по их возможностям обозначается термином ―полипотентность‖. Каждая стволовая клетка образует колонию и называется колониеобразующей единицей (КОЕ).

Следующая, вторая ступень развития форменных элементов крови представлена двумя линиями дифференцировки. Эти промежуточные клетки обозначают как

―полустволовые‖, ―коммитированные‖, т.е. клетки-предшественники, ответственные за определенное направление дифференцировки. Первая линия полипотентной стволовой клетки является предшественницей миелопоэза и дает начало гранулоцитарному, эритроцитарному, моноцитарному и мегакариоцитарному ряду гемопоэза. Вторая линия полипотентной стволовой клетки служит предшественницей лимфопоэза.

Третья ступень или третий класс клеток – это унипотентные предшественницы элементов костного мозга, так как каждая из них является родоначальницей строго определенного ростка кроветворения. Их деятельность осуществляется через жидкие среды (кровь, лимфу и тканевую жидкость) с помощью специфических факторов, назваемых «поэтинами». Именно на уровне этих клеток осуществляется количественная регуляция кроветворения. Среди поэтинчувствительных клеток доля размножающихся клеток достигает 60-80 % и даже 100 %. Методом колониеобразования определены унипотентные предшественники моноцитов (КОЕ-М), нейтрофильных гранулоцитов (КОЕ-Г), эозинофилов (КОЕ-ЭО), мегакариоцитов (КОЕ-МГЦ), эритроцитов (КОЕ-Э), базофилов (КОЕ-Б). В лимфопоэтическом ряду имеются унипотентные клетки-предшественницы В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов.

Четвертый класс клеток – это бластные клеточные элементы, которые дают начало обособленным созревающим клеточным пулам, представленными морфологически идентифицируемыми гемопоэтическими клетками. Для В-лимфоцитов исходной клеткой созревающего клеточного пула служит плазмобласт, для Т- лимфоцитов – лимфобласт, для моноцитов – монобласт, для гранулоцитов – миелобласт, для эритроцитов – эритробласт, для тромбоцитов – мегакариобласт.

Пятый класс клеток – созревающие клеточные элементы, которые в процессе дифференцировки проделывают неодинаковое количество митозов, поэтому из одной клетки-предшественницы может образовываться разное количество клеток.

Шестой класс – это зрелые, дифференцированные клетки, которые током крови вымываются из костного мозга в циркулирующую кровь.

Эритропоэз. Развитие эритроцитов происходит следующим образом: ство-

Из унипотентных предшественников лимфоцитов в вилочковой железе образуются Т-бласты, которые делятся и дифференцируются в двух направлениях, при этом поступая в специальные тимусзависимые зоны в периферических лимфоидных органах. В соответствии с иммунологической характеристикой выделяют Т-киллеры, которые осуществляют клеточный иммунитет, Т-хелперы и Т-супрессоры, оказывающие регулирующее влияние на В-лимфоциты.

Стволовые клетки и клетки-предшественники В-лимфоцитов образуются в костном мозге, где происходит их дифференцировка и последующее поступление в периферические лимфоидные органы: селезенку, лимфатические узлы, лимфатические узелки пищеварительного тракта. В этих органах лимфоциты дифференцируются в В-клетки памяти и через ряд превращений (плазмобласты, проплазмоциты) в плазмоцит.

6.1.2. МОРФОЛОГИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ КЛЕТОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ

Кровь относится к внутренней среде организма, представленной жидкой соединительной тканью в виде взвешенных клеточных (форменных) элементов в плазме крови (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Состав крови

Основные функции крови:

дыхательная функция – транспорт кислорода из легких к тканям и углекислоты от тканей к легким;

трофическая функция – доставка к клеткам организма питательных веществ – гормонов, витаминов, аминокислот, глюкозы, жиров;

защитная функция – обеспечение гуморального и клеточного иммунитета; экскреторная функция – перенос конечных продуктов обмена веществ (мочевины, мочевой кислоты, креатинина) в выделительные органы;

гомеостатическая функция – поддержание постоянства внутренней среды организма;

регуляторная функция – транспорт биологически активных веществ (гормонов, медиаторов), которые осуществляют регуляцию деятельности органов и систем; терморегуляторная функция обеспечивается благодаря свойствам крови тепло-

проводности и теплоемкости, с помощью которых охлаждаются энергоемкие органы и согреваются органы, теряющие тепло.

Форменные элементы крови

Эритроциты (красные кровяные тельца) образуются в кроветворных органах, в кровь поступают в виде ретикулоцитов (переходная форма от ядерных к безъядерным эритроцитам) и через 1-3 дня теряют ядро, рибосомы, митохондрии и превращаются в зрелые безъядерные эритроциты (рис. 6.3)

Эритроциты в токе крови обычно имеют форму двояковогнутых дисков и называются дискоцитами. Диаметр эритроцитов у человека колеблется от 7,0 до 7,5 мкм, толщина в краевой зоне – 1,9-2,5 мкм, в центре – 1 мкм. Поверхность отдельного эритроцита у человека равна 125 мкм2, а объем 90 мкм3. Общая поверхность эритроцитов, циркулирующих в крови, составляет 35003700 м2 при среднем количестве крови 5,5 л. Продолжительность жизни эритроцитов составляет около

Рис. 6.3. Эритроциты крови 120 дней, для поддержания постоянного их количества

в виде двояковогнутых дисков

требуется ежедневное обновление 1/120 их части. В селезенке, печени, в меньшей степени – в костном мозге, ежедневно разрушается около 200 млн. эритроцитов.

Основные функции:

транспортируют кислород с помощью гемоглобина от легких к тканям и углекислоты из тканей к легким; выполняют роль "буфера" в регуляции кислотно-щелочного равновесия;

участвуют в регуляции ионного равновесия плазмы (ввиду того, что оболочка эритроцитов проницаема для анионов и непроницаема для катионов и гемоглобина); адсорбируют на себе аминокислоты и липиды;

адсорбируют токсины и антитела; участвуют в ферментативных процессах; участвуют в пигментном обмене; определяют группу и резус-фактор крови.

Ретикулоциты – это молодые формы эритроцитов, содержащие компоненты, которые при суправитальном окрашивании выявляются в цитоплазме в виде зернистосетчастых структур (рис. 6.4.).

По данным электронно-микроскопического исследо-

Рис. 6.4. Ретикулоцит вания, эти структуры представляют собой остатки органелл, содержащих рибосомальную РНК.

По размеру ретикулоциты несколько больше нормоцитов (9-11 мкм).

Основные функции:

в ретикулоцитах в незначительной степени осуществляется синтез белка (глобина), гема, пуринов, пиридиннуклеотидов, фосфатидов, липидов; ретикулоциты – показатели активности костного мозга, восстанавливающего

эритроцитов, поэтому повышенное количество молодых форм свидекомпенсаторной реакции после острой кровопотери, острого гемокриза.

(белые кровяные клетки) представляют собой гетерогенную крови, различающихся по цитоморфологическим признакам и биологической роли. Все лейкоциты подразделяются на две большие группы: зерни-

стые лейкоциты или гранулоциты, характеризующиеся наличием в цитоплазме специфической зернистости и сегментированных ядер, и незернистые лейкоциты или агранулоциты, отличающиеся отсутствием специфической зернистости в цитоплазме и несегментированными ядрами.

Гранулоциты – клетки, в цитоплазме которых обнаруживается зернистость, специфическая для определенных видов клеток (рис. 6.5).

В зависимости от способности зернистости лейкоцитов окрашиваться кислыми, основными красителями в группе гранулоцитов выделяют нейтрофилы, эозинофилы и базофилы.

Нейтрофильная зернистость – розовато-

фиолетовая, пылевидная, обильная, неравномерная, характерна для нейтрофилов; эозинофильная зернистость – кирпично-розового или буро-синего цвета, однородная, обильная, занимает всю цитоплазму, характерна для эозинофилов; базофильная зернистость

– фиолетового или черного цвета, неоднородная, необильная, располагается на ядре и цитоплазме, характерна для эозинофилов.

Рис. 6.5. Гранулоциты крови

Нейтрофилы в периферической крови определяются в виде сегментоядерных форм, которые имеют ядра, состоящие из 2-3 и более долек, и палочкоядерных форм, которые имеют ядра в виде изогнутой палочки (подковы, буквы S). 60 % нейтрофилов находится в костном мозге, 40 % – в легких, печени, селезенке, желудочно-кишечном тракте, мышцах, почках, 1 % – в периферической крови.

Продолжительность жизни нейтрофилов 4-5 дней. Мигрируя в ткани, обратно в сосудистое русло нейтрофилы не возвращаются, т.е. тканевая фаза является для них завершающей.

Стимуляторами гранулопоэза и мобилизации их из депо являются: бактериальная инфекция, АКТГ, гидрокортизон, пирогенал, некоторые вакцины, ультрафиолетовое облучение, метаболиты раковой опухоли.

Основные функции:

бактерицидная, вирусоцидная, дезинтоксикационная, кандидоцидная обусловлены фагоцитарной активностью нейтрофилов и большим количеством гидролитических и других ферментов;

участвуют в воспалительных процессах благодаря биологически активным веществам (энзимной и неэнзимной природы);

ведущая роль в образовании активных эндогенных пирогенов и формировании лихорадочной реакции; принимают участие в жизнедеятельности соединительной ткани; участвуют в фибринолизе;

обладают тромбопластической активностью.

Эозинофилы – более крупные клетки, чем нейтрофилы, диаметр составляет 12-14 мкм, в цитоплазме содержат специфические оксифильные гранулы, в которых находятся гидролитические ферменты. Ядра эозинофилов имеют в своем составе гетерохроматин. Эозинофилы после созревания в костном мозге менее одного дня находятся в кровяном русле. Они могут мигрировать из кровяного русла в ткани по направлению к источнику раздражения, где их продолжительность жизни составляет 8-12 дней.

Основные функции:

принимают участие в защитных реакциях организма на чужеродный белок;

участвуют в реакции гиперчувствительности немедленного типа, инактивируют гистамин с помощью фермента гистаминазы;

участвуют в реакции гиперчувствительности замедленного типа (Т-клетки память эозинофилы моноциты преплазмоциты);

способны к фагоцитозу, однако, их бактерицидная активность минимальная. Базофилы имеют диаметр около 11-12 мкм. Цитоплазма базофилов содержит

крупные, округлые или полигональные базофильные гранулы, в которых находятся гепарин, гистамин, серотонин, пероксидаза, кислая фосфатаза. Ядра базофилов дольчатые или сферические. Продолжительность жизни базофилов 8- 12 дней, время циркуляции в периферической крови несколько часов. Базофилы содержат на своей поверхности специальные рецепторы для антител класса иммуноглобулин Е.

Основные функции:

принимают участие в регуляции процессов свертывания крови и проницаемости сосудов, выделяя гепарин и гистамин;

участвуют в иммунологических реакциях организма, присоединяя иммуноглобулин Е, регулируют комплекс антиген-антитело;

участвуют в реакциях гиперчувствительности немедленного и замедленного типов.

Агранулоциты представлены лимфоцитами и моноцитами.

В зависимости от дифференцировки и участия в защитных реакциях различают два основных вида лейкоцитов – Т- и В-лимфоциты. Разграничение Т- и В- лимфоцитов проводится с помощью иммунологических методов исследования, которые позволяют идентифицировать разные классы и субклассы лимфоцитов на основании выявления клеточных рецепторов. Важными маркерами В-лимфоцитов являются связанные с поверхностной мембраной молекулы иммуноглобулинов, которые выполняют функцию рецепторов при распознавании антигенов. Другим маркером В-лимфоцитов служат рецепторы для комплемента (С3). В мембранах лимфоцитов выявлены также лейкоцитарные антигены гистосовместимости (HLA-антигены).

Тимусзависимые лимфоциты (Т-лимфоциты) образуются из стволовых клеток костного мозга в тимусе, обеспечивают реакции клеточного иммунитета и регуляцию гуморального иммунитета. В популяции Т-лимфоцитов с помощью иммунологических методик выделены две основные группы лимфоцитов: 1) цитотоксические Т-лимфоциты (киллеры), которые являются эффекторными клетками клеточного иммунитета, убивают чужие и собственные измененные клетки; 2) Т-лимфоциты, оказывающие регулирующее влияние на В-лимфоциты, среди которых различают Т-

хелперы (помощники), обладающие способностью специфически распознавать антиген и усиливать образование антител, и Т-супрессоры (угнетающие), подавляющие способность В-лимфоцитов участвовать в выработке антител.

В-лимфоциты образуются из стволовых клеток костного мозга. Их главная функция – обеспечение гуморального иммунитета благодаря выработке гуморальных медиаторов (лимфокинов), которые стимулируют гистаминстимулирующий фактор и проницаемость сосудистой стенки, а также обладают противовирусной и противоопухолевой активностью (лимфотоксин, интерферон).

Образующиеся из В-лимфоцитов эффекторные клетки – плазмоциты вырабатывают особые защитные белки – иммуноглобулины (IgM, IgG, IgA, IgE, IgD); обеспечивают иммунную память; самостоятельно участвуют в гуморальном ответе (реагируя с самой молекулой антигена, а часть входит в комплекс Т-хелперов).

При первичном контакте с антигеном в течение 2-4 дней В-лимфоцитами вырабатываются IgM (формируется первичный иммунный ответ и иммунная память), с 4-7 дня начинают вырабатываться IgG и в конце – IgA; при повторной встрече с антигеном формируется вторичный иммунный ответ с выработкой IgG.

Различают лимфоциты: короткоживущие (3-4 дня) – 30 % в крови, В- лимфоциты и Т-супрессоры; долгоживущие (170 дней) – 70 % в крови, Т- лимфоциты. При хронических лейкозах продолжительность жизни лимфоцитов достигает от 3 месяцев до 3-10 лет. В периферической крови: 25-30 % В- лимфоцитов, 60 % Т-лимфоцитов и 10 % – "нуль-клетки" лимфоциты, предшественники Т- и В-лимфоцитов.

Основная функция лимфоцитов – обеспечение специфического иммунитета: В-лимфоциты участвуют в антителообразовании (в гуморальном иммунитете); Т- лимфоциты – в клеточном иммунитете, трофической (репаративной) функция на месте тканевой деструкции и воспаления. Кроме того, Т-лимфоциты участвуют в:

а) распознавании чужеродных антигенов; б) отторжении чужих клеток (реакция отторжения);

в) отторжении собственных модифицированных клеток под влиянием вирусов и микробов;

г) обеспечении клеточной памяти.

Моноциты – крупные клетки крови, размер их достигает 18-20 мкм. Ядра моноцитов – бобовидные, дольчатые, подковообразные, в цитоплазме содержатся мелкие азурофильные зерна (рис. 6.7).

Моноциты в норме обнаруживают в крови, костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, печени. Одна четверть всех моноцитов крови составляет циркулирующий пул, при переходе в ткани моноциты превращаются в макрофаги.

Рис.6.7. Зрелый моноцит

Основные функции:

осуществляют фагоцитоз чужеродных частиц, макромолекул, коллагена, клеток крови и гемоглобина, выполняя в организме роль ―мусорщиков‖;

являясь центральным клеточным звеном хронического воспаления осуществляют:

–фагоцитоз возбудителя, иммунных комплексов, продуктов клеточного распада;

–выделение биологически активных веществ (простагландинов), ферментов (пероксидазы, кислых гидралаз);

–взаимодействие с плазменными (свертывающей, фибринолитической и кининовой системами) и тканевыми факторами;

–образование активных пирогенов;

–выделение ингибиторов воспаления;

–участвуют в реализации иммунного ответа.

6.2.КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Болезни системы крови, помимо характерных изменений в крови и кроветворных органах, сопровождаются рядом общих признаков, выявляемых обычными клиническими методами исследования (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

Расспрос: расспрос по системам, анамнез заболевания и жизни.

Осмотр: обращают внимание на кожу и видимые слизистые полости рта и зева; различные аномалии развития («башенный череп», ―готическое нѐбо», приросшие мочки ушей); состояние лимфатических узлов; форму грудной клетки, живота.

Пальпация: лимфатических узлов, печени, селезенки, костной системы. Перкуссия: печени, селезенки, легких, выявление жидкости в плевральной

полости различного генеза; перкуссия, поколачивание костей, особенно плоских. Аускультация: сердца, сосудов, реже области селезенки (периспленический

шум трения над селезенкой).

6.2.1. РАССПРОС БОЛЬНОГО

Жалобы больного с заболеваниями кроветворных органов могут быть очень разнообразными. Часто они сводятся к общеклиническим: слабость, утомляемость, головная боль, головокружение, обморочные состояния, одышка, сердцебиение.

В некоторых случаях жалобы специфичны и являются характерными и своеобразными признаками ряда заболеваний:

–обильное кровотечение из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, легких; появление синяков и кровоподтеков на коже (болезнь Верльгофа, острый лейкоз, геморрагические диатезы, агранулоцитоз);

–некротическая ангина с явлениями кровоточивости из десен (острый лейкоз, агранулоцитоз);

–мучительный кожный зуд, лихорадка, обильный пот, увеличение лимфатических узлов (лимфогранулематоз);

–чувство жжения на кончике и по краям языка (ранний симптом В12-