Рациональная фармакотерапия. Том 06. Сердечно-сосудистые заболевания. Чазов Е.И

Ошибки и необоснованные назначения

ББ: при феохромомцитоме ББ, назначен ные не после, а до начала лечения α бло каторами, могут вызвать парадоксальное повышение АД.

Антагонисты кальция: нифедипин ко роткого действия не рекомендуется при нимать при гипертоническом кризе у больных с НАА: при исходной локальной ишемии они могут вызвать нарушение ауторегуляции кровотока, синдром «об крадывания».

Ингибиторы АПФ: при несоблюдении обязательного ограничения потребления поваренной соли с пищей (не более 3 г/сут) эффективность нефропротектив ного действия ингибиторов АПФ снижа ется, протеинурия нарастает.

При выраженной гиперкалиемии (более 5 ммоль/л) ингибиторы АПФ не показаны.

При АГ почечной природы терапию ин гибиторами АПФ проводят под контро лем уровня сывороточного креатинина (он не должен повышаться более чем на 10—15% от исходного).

При одновременном применении инги биторов АПФ с НПВС повышается риск нарушения функции почек.

Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности.

Ингибиторы АПФ могут привести к развитию острой почечной недостаточно сти при стенозе почечных артерий обеих почек или стенозе почечной артерии единственной почки.

Прогноз

Прогноз при АГ любой этиологии зависит от наличия факторов риска и поражения органов мишеней.

При НАА благоприятный прогноз свя зан с развитием коллатерального крово обращения. Прогностически неблагопри ятные факторы включают выраженный стеноз или окклюзию аорты или магист ральных артерий, вызывающие ишемию органов, наличие аневризмы аорты или аортальной регургитации.

Прогноз при гормонально активных опухолях зависит от быстроты их выяв ления и своевременности хирургического лечения.

При невозможности достижения целе вых уровней АД у больных с АГ, обуслов ленной поражением почек, ХПН прогрес сирует.

Указатель описаний ЛС

Антагонисты кальция

Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619 Дилтиазем (пролонгированные

формы) . . . . . . . . . . . . . . . . .645 Лацидипин . . . . . . . . . . . . . .693

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Валсартан Ирбесартан . . . . . . . . . . . . .677

Кандесартан . . . . . . . . . . . . .672 Лозартан Телмисартан . . . . . . . . . . . .783

Эпросартан . . . . . . . . . . . . . .842

Ингибиторы АПФ

Беназеприл Каптоприл . . . . . . . . . . . . . .676

Капотен . . . . . . . . . . . . . . .674 Лизиноприл . . . . . . . . . . . . .694

Диротон . . . . . . . . . . . . . . .651 Ирумед . . . . . . . . . . . . . . . .669 Лизиноприл/гидрохлоротиазид

Ирузид . . . . . . . . . . . . . . . .668 Моэксиприл . . . . . . . . . . . . .713 Периндоприл . . . . . . . . . . . .747

Престариум . . . . . . . . . . . .756 Хинаприл . . . . . . . . . . . . . . .814

Клинические признаки и симптомы

Особенности клинической картины АГ при хроничес ком гломерулонефрите:

nразвитие АГ в молодом возрасте;

nналичие в анамнезе острого гломерулонефрита или

нефропатии беременных (часто).

Особенности клинической картины АГ при хроничес ком пиелонефрите:

nналичие взаимосвязи между обострением пиелоне фрита и повышением АД;

nразвитие АГ у больных, страдающих нефролитиа зом или часто рецидивирующим циститом.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Лабораторные исследования:

nобщий анализ мочи:

—для гломерулонефрита характерны альбумину рия и эритроцитурия;

—для пиелонефрита характерны гипостенурия (на поздних стадиях заболевания) и бактериурия;

nоценка фильтрационной способности почек или про ба Реберга (характерно снижение скорости клубоч ковой фильтрации — СКФ);

nобщий и биохимический анализ крови.

Инструментальные исследования:

nультразвуковое исследование почек;

nдинамическая нефросцинтиграфия;

nэкскреторная урография.

Биопсия почек с последующим патоморфологичес ким исследованием полученного материала (в отдель ных случаях).

Общие принципы лечения

В первую очередь показана патогенети ческая фармакотерапия основного забо левания.

Для лечения АГ применяют:

nнемедикаментозные методы: ограниче ние потребления поваренной соли (ме нее 6 г/сут) и белка с пищей;

nгипотензивную терапию (эффективное снижение АД замедляет прогрессиро вание хронической почечной недоста точности — ХПН).

Для лечения АГ у больных хроничес ким гломерулонефритом и пиелонеф ритом можно применять гипотензив ные ЛС всех классов. Однако предпо чтение следует отдать ЛС, способным оказывать нефропротективное дейст вие (или влияние на процесс ауторегу ляции почечного кровотока). К числу таких ЛС относятся ингибиторы анги

отензинпревращающего фермента (АПФ):

Беназеприл внутрь 2,5—10 мг 1—2 р/сут или

Каптоприл внутрь 25—50 мг 2—3 р/сут или

Хинаприл внутрь 10—40 мг 1—2 р/сут или

Лизиноприл внутрь 5—20 мг 1 р/сут или

Моэксиприл внутрь 7,5—15 мг 1—2 р/сут или

Периндоприл внутрь 4—6 мг 1 р/сут.

При уровне креатинина в крови более 0,25 ммоль/л ингибиторы АПФ назнача ют с осторожностью.

Нефропротективное действие оказыва ют также блокаторы рецепторов ангио

тензина II:

Валсартан внутрь 80—160 мг 1 р/сут или

Ирбесартан внутрь 150—300 мг 1 р/сут или

Кандесартан внутрь 8—16 мг 1 р/сут или

Лозартан внутрь 50—100 мг 1 р/сут или

Телмисартан внутрь 20—160 мг 1 р/сут или

Эпросартан внутрь 600 мг 1 р/сут.

Указанными свойствами обладают и ан

тагонисты кальция:

Верапамил внутрь 240—480 мг 1—2 р/сут или

Дилтиазем (пролонгированные формы) внутрь 180—360 мг 2 р/сут или

Лацидипин внутрь 2—6 мг 1 р/сут.

Оценка эффективности лечения

См. «Вторичная артериальная гипер; тония».

Побочные эффекты лечения

См. «Вторичная артериальная гипер; тония».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Вторичная артериальная гипер; тония».

Прогноз

См. «Вторичная артериальная гипер; тония».

Указатель описаний ЛС

Антагонисты кальция

Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619 Дилтиазем (пролонгированные

формы) . . . . . . . . . . . . . . . . .645 Лацидипин . . . . . . . . . . . . . .693

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Валсартан Ирбесартан . . . . . . . . . . . . .667

Кандесартан . . . . . . . . . . . . .672 Лозартан . . . . . . . . . . . . . . . .698 Телмисартан . . . . . . . . . . . . .783 Эпросартан . . . . . . . . . . . . . .842

Диуретики

Буметанид Гидрохлоротиазид . . . . . . . .631

Индапамид . . . . . . . . . . . . . .660

Акрипамид . . . . . . . . . . . . .586 Индапамид . . . . . . . . . . . . .662 Ионик . . . . . . . . . . . . . . . . .666 Клопамид . . . . . . . . . . . . . . .685

Спиронолактон

Верошпирон . . . . . . . . . . . .622

Ингибиторы АПФ

Беназеприл Каптоприл . . . . . . . . . . . . . .676

Капотен . . . . . . . . . . . . . . .674 Хинаприл . . . . . . . . . . . . . . .814 Лизиноприл . . . . . . . . . . . . .694

Диротон . . . . . . . . . . . . . . .651 Ирумед . . . . . . . . . . . . . . . .669 Лизиноприл/гидрохлоротиазид

Ирузид . . . . . . . . . . . . . . . .668 Моэксиприл . . . . . . . . . . . . .713 Периндоприл . . . . . . . . . . . .747

Престариум . . . . . . . . . . . .756

Клинические признаки и симптомы

Клинические признаки, специфичные для АГ при ди абетической нефропатии (ДНП), отсутствуют. Тя жесть течения АГ зависит от выраженности пораже ния почек и длительности основного заболевания.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Лабораторные исследования:

n общий анализ мочи (глюкозурия, повышение или снижение относительной плотности мочи в зависи мости от развития ХПН, протеинурия);

n общий и биохимический анализ крови (повышение уровня глюкозы, креатинина, мочевины и мочевой кислоты).

Инструментальные исследования:

nдинамическая нефросцинтиграфия (оценка суммар ной и раздельной функции почек).

Биопсия почек с последующим патоморфологичес ким исследованием полученного материала (в отдель ных случаях).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят с:

nдругими формами вторичной АГ, обусловленной за болеваниями почек;

nэссенциальной АГ.

Общие принципы лечения

Нефропротективный эффект при ДНП доказан для

ингибиторов АПФ:

Беназеприл внутрь 2,5—10 мг 1—2 р/сут или Каптоприл внутрь 25—50 мг 2—3 р/сут или Хинаприл внутрь 10—40 мг 1—2 р/сут или Лизиноприл внутрь 5—20 мг 1 р/сут или Моэксиприл внутрь 7,5—15 мг 1—2 р/сут или Периндоприл внутрь 4—6 мг 1 р/сут.

Аналогичный эффект дают блокаторы рецепторов ангиотензина II:

Валсартан внутрь 80—160 мг 1 р/сут или Ирбесартан внутрь 150—300 мг 1 р/сут или Кандесартан внутрь 8—16 мг 1 р/сут или

Лозартан внутрь 50—100 мг 1 р/сут или

Телмисартан внутрь 20—160 мг 1 р/сут или

Эпросартан внутрь 600 мг 1 р/сут.

Эффективность терапии повышается при комбинированном применении инги биторов АПФ и антагонистов кальция:

Верапамил внутрь 240—480 мг 1—2 р/сут или

Дилтиазем (пролонгированные формы) внутрь 180—360 мг 2 р/сут или

Лацидипин внутрь 2—6 мг 1 р/сут.

Применяют также диуретики в низких дозах:

Буметанид внутрь 1—2 мг 1 р/сут или

Гидрохлоротиазид внутрь 12,5—25 мг 1 р/сут или

Индапамид внутрь 1,25—2,5 мг 1 р/сут или

Клопамид внутрь 10—20 мг 1 р/сут или

Спиронолактон внутрь 25—100 мг/сут.

Комбинированную терапию подбирают в зависимости от тяжести АГ.

Оценка эффективности лечения

См. «Вторичная артериальная гипер; тония».

Побочные эффекты лечения

См. «Вторичная артериальная гипер; тония».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Вторичная артериальная гипер; тония».

Прогноз

См. «Вторичная артериальная гипер; тония».

Указатель описаний ЛС

Антагонисты кальция

Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619 Дилтиазем (пролонгированные

формы) . . . . . . . . . . . . . . . . .645 Лацидипин . . . . . . . . . . . . . .693

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Валсартан Ирбесартан . . . . . . . . . . . . .667

Кандесартан . . . . . . . . . . . . .672 Лозартан . . . . . . . . . . . . . . .698 Телмисартан . . . . . . . . . . . .783 Эпросартан . . . . . . . . . . . . . .842

Ингибиторы АПФ

Беназеприл Каптоприл . . . . . . . . . . . . . .676

Капотен . . . . . . . . . . . . . . .674 Лизиноприл . . . . . . . . . . . . .694

Диротон . . . . . . . . . . . . . . .651 Ирумед . . . . . . . . . . . . . . . .669 Лизиноприл/гидрохлоротиазид

Ирузид . . . . . . . . . . . . . . . .668 Моэксиприл . . . . . . . . . . . . .713 Периндоприл . . . . . . . . . . . .747

Престариум . . . . . . . . . . . .756 Хинаприл . . . . . . . . . . . . . . .814

Клинические признаки и симптомы

Особенности клинической картины:

n наличие высокой, особенно злокачественной АГ у молодых людей;

nвнезапное развитие АГ после болевого приступа в поясничной области (тромбоз почечных артерий);

nразвитие тяжелой, прогрессирующей, иногда злока чественной АГ у пожилых лиц.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика вазоренальной АГ складывается из не скольких этапов:

nвыявление стеноза почечных артерий;

nуточнение причины стенозирования почечных ар терий;

nустановление зависимости между стенозом почеч ных артерий и развитием АГ.

Лабораторные исследования:

nанализ мочи (протеинурия);

nанализ крови (определение уровня креатинина);

nисследование концентрации альдостерона и актив ности ренина в плазме крови (вторичный альдосте ронизм);

nопределение активности ренина в почечных венах (при одностороннем стенозе почечной артерии ак

тивность ренина в почечных венах может разли чаться более чем в 1,5 раза).

Физические методы исследования:

nаускультация (выслушивание систолического шума над брюшной аортой в проекции устьев почечных

артерий).

Инструментальные исследования:

n УЗИ почек и допплерографическое исследование почечных артерий;

nрадионуклидные методы исследования (асимметрия ренограмм при одностороннем стенозе почечной ар терии); информативность метода повышается в слу чае проведения пробы с ингибитором АПФ капто прилом;

nэкскреторная урография (замедление выделения контрастного вещества на стороне поражения отме чается у 75% больных с вазоренальной АГ);

nангиография (аортография, селективная почечная артериография);

n магнитно резонансная ангиография (неинвазивный метод исследования, ко торый может применяться и у пациен тов с ХПН).

Гемодинамически значимым считается стенозирование почечной артерий >70%.

Общие принципы лечения

Стеноз почечных артерий устраняют с помощью различных эндоскопических вмешательств или ангиопластики.

В отсутствие показаний к хирургичес кому лечению под контролем функцио нального состояния почек проводят гипо тензивную терапию. Эффективны инги биторы АПФ:

Беназеприл внутрь 2,5—10 мг 1—2 р/сут или

Каптоприл внутрь 25—50 мг 2—3 р/сут или

Хинаприл внутрь 10—40 мг 1—2 р/сут или

Лизиноприл внутрь 5—20 мг 1 р/сут или

Моэксиприл внутрь 7,5—15 мг 1—2 р/сут или

Периндоприл внутрь 4—6 мг 1 р/сут.

Однако терапия ингибиторами АПФ противопоказана больным с двусторон ним стенозом почечных артерий и стено зом артерии единственной функциониру ющей почки. Применяют также блокато ры рецепторов ангиотензина II:

Валсартан внутрь 80—160 мг 1 р/сут или

Ирбесартан внутрь 150—300 мг 1 р/сут или

Кандесартан внутрь 8—16 мг 1 р/сут или

Лозартан внутрь 50—100 мг 1 р/сут или

Телмисартан внутрь 20—160 мг 1 р/сут или

Эпросартан внутрь 600 мг 1 р/сут.

Эффективны антагонисты кальция:

Верапамил внутрь по 240—480 мг 1—2 р/сут или

Дилтиазем (пролонгированные формы) внутрь по 180—360 мг 2 р/сут или

Лацидипин внутрь 2—6 мг 1 р/сут.

Оценка эффективности лечения

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

Побочные эффекты лечения

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

Прогноз

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

См. «Вторичные формы артериаль; ной гипертонии».

Указатель описаний ЛС

Селективные агонисты имидазолиновых рецепторов

Моксонидин . . . . . . . . . . . . .710 Рилменидин . . . . . . . . . . . . .770

Центральные α26агонисты

Гуанфацин

Клинические признаки и симптомы

Особенности клинической картины:

nАГ может выявляться при измерении АД только на одной руке или только на ногах вследствие наруше ния кровоснабжения конечностей;

nклиническая картина зависит от уровня поражения аорты или ее ветвей, однако доминируют проявле ния ишемического синдрома с развитием недоста точности кровоснабжения различных органов: ко нечностей, сердца, головного мозга;

nв остром периоде заболевания наблюдаются неспе цифические проявления, характерные для любого воспалительного процесса (повышение температуры тела, интоксикация и т.д.).