Рациональная фармакотерапия. Том 06. Сердечно-сосудистые заболевания. Чазов Е.И

мышьяка, амфетамины, доксорубицин и другие антрациклиновые ЛС, митоксан" трон, трициклические антидепрессанты, циклофосфамид, α"интерферон, необхо" димо устранение причины ДКМП.

КМП при беременности

При КМП, развившейся в последний ме" сяц беременности или в течение первых 3 мес после родов), показано симптома" тическое лечение. Даже в случае исчез" новения симптомов СН в дальнейшем це" лесообразна стерилизация, так как су" ществует высокий риск развития ДКМП при последующих беременностях.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективного лечения ДКМП:

nотсутствие прогрессирования СН, рас" ширения камер сердца и снижения фракции выброса левого желудочка;

nотсутствие осложнений ДКМП (тромбо" эмболий и опасных для жизни наруше" ний сердечного ритма);

nудовлетворительные переносимость физической нагрузки (определенная с помощью тредмил"теста, велоэргомет" рии или пробы с 6"минутной ходьбой) и качество жизни больных.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Назначение ингибиторов ангиотензин" превращающего фермента в сочетание с калийсберегающими диуретиками в рам" ках лечения хронической СН нередко вы" зывает гиперкалиемию. В большинстве случаев уровень калия в крови не превы" шает 5,5 мэкв/л, и прекращение приема препаратов не требуется. У пациентов по" жилого и старческого возраста возраста" ет риск развития более выраженной ги" перкалиемии (более 5,5 мэкв/л). В таком случае следует отменить ЛС обеих групп. В случае необходимости возобновления приема данных ЛС их применяют отдель" но, в уменьшенных дозах, под контролем уровня калия в крови.

Лечение аритмий при ДКМП сопряже" но с высоким риском появления аритмо" генного эффекта антиаритмических средств. Кроме того, при назначении ЛС данной группы следует помнить о том, что большинство из них вызывают дальней" шее снижение сократительной способнос" ти миокарда.

Применение диуретиков, ингибиторов АПФ и β"блокаторов при ДКМП для ле" чения СН может приводить к усугубле" нию имеющейся артериальной гипотонии. Поэтому при назначении ингибиторов АПФ и ББ прибегают к медленному по" вышению доз препаратов, с достижением целевой дозы в течение нескольких не" дель или месяцев.

Бесконтрольное применение диурети" ков для лечения СН может вызывать раз" витие гипокалиемии и гипомагниемии, что повышает риск появления аритмий, в том числе опасных для жизни. Кроме то" го, возможно развитие гипонатриемии — одной из наиболее частых причин ре" фрактерности к мочегонным препаратам.

Применение сердечных гликозидов у больных ДКМП сопряжено с повышен" ным риском развития желудочковой та" хикардии и фибрилляции желудочков, особенно на фоне гипокалиемии.

У больных ишемической ДКМП одно" временное применение ацетилсалицило" вой кислоты (в качестве антиагреганта) и ингибиторов АПФ может сопровождать" ся снижением положительного влияния ингибиторов АПФ на выживаемость. Это данные не являются достоверно под" твержденными; тем не менее при выра" женной СН целесообразно не назначать ацетилсалициловую кислоту без веских показаний.

Применение препаратов ионобменных смол для лечения гиперкалиемии сопря" жено с риском развития гипернатриемии, которая может привести с усугублению симптомов СН.

Ошибки и необоснованные назначения

Проведение профилактической анти" аритмической терапии при желудочко"

Указатель описаний ЛС

Антагонисты кальция

Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619 Дилтиазем . . . . . . . . . . . . . . .645

Диазем . . . . . . . . . . . . . . . .638

Антиаритмические ЛС

Амиодарон . . . . . . . . . . . . . .588

β@блокаторы

Атенолол . . . . . . . . . . . . . . . .599 Ацебутолол Метопролол . . . . . . . . . . . . .706

Метокард . . . . . . . . . . . . . .704 Пропранолол . . . . . . . . . . . . .762

ГКМП — поражение миокарда, характеризующееся

гипертрофией ЛЖ и/или ПЖ, чаще асимметричной, с распространением на межжелудочковую перего родку (МЖП).

Эпидемиология

ГКМП — относительно редкое заболевание. Распрост" раненность составляет 2—20:10 000 населения. Для идиопатической ГКМП типично раннее начало (неред" ко в течение первых 10 лет жизни). Половые различия в заболеваемости не выявлены.

Классификация

В зависимости от наличия или отсутствия обструкции выносящего тракта ЛЖ ГКМП делят на:

n гипертрофическую обструктивную кардиомиопа тию или идиопатический гипертрофический суба" ортальный стеноз (25% случаев);

n гипертрофическую необструктивную кардиомио патию (75% случаев).

щение мышечной ткани фиброзной, утолщение стенок интрамуральных ко" ронарных артерий. Неупорядоченная ги" пертрофия кардиомиоцитов характери" зуется разнонаправленным расположе" нием миофибрилл с появлением необыч" ных связей между отдельными кардио" миоцитами. Очаги фиброза представле" ны беспорядочно переплетающимися пучками грубых коллагеновых волокон. Существенно нарушена структура сим" патической иннервации сердца. Кардио" миоциты перегружены кальцием, что значительно нарушает их способность к расслаблению.

Основными патофизиологическими признаками заболевания служат выра" женное снижение эластичности миокарда и диастолическая дисфункция. В тяже" лых случаях наполнение ЛЖ нарушено по рестриктивному типу.

При обструктивной форме ГКМП су" жение выносящего тракта ЛЖ в конце диастолы (за счет асимметричной гипер" трофии МЖП и движения вперед перед" ней створки митрального клапана) со" здает градиент давления внутри ЛЖ. Градиент увеличивается при уменьше" нии полости ЛЖ (например, при тахиа" ритмиях или/и уменьшении предна" грузки вследствие приема нитратов, ди" уретиков, при натуживании во время пробы Вальсальвы), увеличении сокра" тимости ЛЖ (например, при назначении инотропных средств) и уменьшении по" сленагрузки (например, под действием вазодилататоров).

Клинические признаки и симптомы

При умеренно выраженной обструкции выносящего тракта ЛЖ клинические проявления отсутствуют. К сожалению, первым клиническим проявлением забо" левания может быть внезапная смерть, обычно у детей или молодых людей, ча" ще во время и после физической нагруз" ки. У большинства больных ГКМП диа" гноз устанавливают при случайном об" следовании.

Самой частой жалобой является одыш ка, обусловленная нарушением диасто" лического наполнения ЛЖ, приводящим к повышению диастолического давления в ЛЖ и ЛП. кроме того, отмечают сла" бость, утомляемость, головокружение, перебои в работе сердца, нередко обморо" ки и предобморочные состояния. Выра" женность симптомов не зависит от степе" ни обструкции выносящего тракта ЛЖ.

Возможны атипичные боли в груди и типичные приступы стенокардии, часто в отсутствие ИБС.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ГКМП ставят на основании се мейного анамнеза (в том числе анамнеза внезапной смерти родственников в моло" дом возрасте), клинической картины, результатов физического обследования, данных ЭКГ (включая холтеровское мо ниторирование ЭКГ) и прежде всего

ЭхоКГ. В отдельных случаях прибегают к сцинтиграфии миокарда и инвазивным методам диагностики (катетеризация сердца, коронарография, биопсия мио карда).

Физическое обследование

При осмотре почти всегда обнаруживают признаки сердечной патологии:

n дикротический пульс на сонной арте" рии;

nдвойной верхушечный толчок;

nсистолическое дрожание вдоль левого края грудины (у 30% больных);

nверетеновидный систолический шум по левому краю грудины (шум изгнания) без проведения, усиливающийся при физической нагрузке или пробе Валь" сальвы (в результате которых умень" шается размер ЛЖ и, следовательно, увеличивается выраженность обструк" ции выносящего тракта ЛЖ);

nвозможно выслушивание IV тона серд"

ца (за счет повышенной нагрузки на предсердия).

Нередко можно выявить нарушения рит" ма сердца.

ЭКГ и холтеровское мониторирование ЭКГ

Электрокардиографическая картина не" специфична. Типичные изменения вклю" чают:

nпризнаки гипертрофии ЛЖ (нередко у таких больных подозревают ИМ из"за наличия обусловленных гипертрофией миокарда глубоких зубцов Q и отрица" тельных зубцов T в отведениях II, III, aVF или левых грудных отведениях);

nблокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса (у 25% больных);

nудлиненный интервал Q—T (у 40% больных);

nразличные желудочковые нарушения ритма.

Выявление желудочковых аритмий при холтеровском мониторировании ЭКГ про" водят с целью определения прогноза за" болевания.

ЭхоКГ

Наиболее быстрый, простой и информа" тивный метод диагностики ГКМП. Позво" ляет выявить:

nасимметричный характер гипертрофии ЛЖ и сужение полости ЛЖ (критерием асимметричной гипертрофии ЛЖ слу" жит отношение толщины МЖП и зад" ней стенки левого желудочка более 1,6:1; при этом толщина МЖП и задней стенки ЛЖ более 13 мм);

nпри обструктивной ГКМП — удлинение передней створки митрального клапана и ее систолическое движение в сторону МЖП, сужение выносящего тракта ЛЖ в систолу (приобретает форму песоч" ных часов) и преждевременное мезоси" столическое прикрытие аортального клапана;

дии. Данное исследование применяют редко из"за низкой специфичности.

Катетеризация сердца

При катетеризации левых отделов сердца у больных ГКМП можно вы" явить повышенное конечное диастоли" ческое давление в ЛЖ, обусловленное снижением растяжимости гипертрофи" рованного миокарда в диастолу. Также возможна точная оценка градиента дав" ления в выносящем тракте ЛЖ. Этот инвазивный и дорогостоящий метод ис" пользуется только в исследовательских целях.

Биопсия миокарда

Гистологическое исследование позволяет выявить гипертрофию кардиомиоцитов, характерное для ГКМП беспорядочное расположение кардиомиоцитов и миофи" брилл, интерстициальный фиброз, увели" чение числа митохондрий, утолщение внутренней оболочки мелких коронарных артерий. Этот метод также практически не используется в обычной клинической практике.

Коронарография

Данное исследование проводят для ис" ключения или подтверждения наличия ИБС у больных с приступами стенокар" дии или перед оперативным лечением ГКМП.

Дифференциальный диагноз

ГКМП необходимо дифференцировать от гипертрофии миокарда на фоне пороков сердца (например, при стенозе устья аор"

Допплеровская ЭхоКГ позволяет изме" рить градиент давления в выносящем тракте ЛЖ при обструктивной ГКМП.

Сцинтиграфия миокарда

Сцинтиграфия с 201T1 нередко позволяет выявить нарушения перфузии миокарда даже в отсутствие приступов стенокар"

Общие принципы лечения

Больным ГКМП необходимо избегать тя" желой физической нагрузки в связи с ри" ском внезапной смерти. Повседневные нагрузки не ограничивают.

Всем больным ГКМП показана профи" лактика инфекционного эндокардита.

См. гл. 33. «Инфекционные эндокар диты».

Вотсутствие жалоб и тяжелых арит" мий ЛС не назначают.

Наличие клинических проявлений об" структивной ГКМП является показанием

кназначению препаратов, уменьшающих

градиент давления в ЛЖ (антагонисты кальция), β"блокаторов.

При тяжелой ГКМП, сопровождаю" щейся нарушением систолической функ" ции ЛЖ, лечение проводят в соответст" вии с общими принципами терапии СН в зависимости от тяжести клинических проявлений.

См. гл. 29. «Сердечная недостаточ ность».

При наличии у больных ГКМП желу" дочковых аритмий прибегают к анти" аритмической терапии. Больным с опас" ными для жизни желудочковыми арит" миями, а также пережившим остановку кровообращения показана установка вну" трисердечного кардиовертера"дефиб" риллятора.

Целесообразно обследование родствен" ников пациента с целью выявления се" мейных случаев заболевания.

Вотсутствие эффекта от консерватив" ного лечения прибегают к двухкамерной ЭКС с коротким АВ"интервалом или к хи" рургической коррекции обструктивной ГКМП (чаще всего выполняют трансаор" тальную подклапанную миоэктомию и/или протезирование митрального кла" пана). Оперативное лечение показано только больным с выраженной клиничес" кой картиной.

При клинических проявлениях обст" руктивной ГКМП (обмороки, одышка при нагрузке, головокружения) и нормальной систолической функции ЛЖ назначают

антагонисты кальция — верапамил, дилтиазем или ББ для улучшения диа" столического расслабления и уменьше" ния градиента давления в выносящем тракте ЛЖ.

ЛС выбора:

Верапамил внутрь по 40—160 мг 3 р/сут, длительно под контро лем АД, ЧСС, общего состояния или

Пропранолол внутрь по 40—160 мг 2—3 р/сут, длительно под кон тролем АД, ЧСС, общего состоя ния.

Верапамил улучшает состояние боль" шинства больных, что обусловлено, прежде всего, увеличением диастоличес" кого наполнения ЛЖ. Лечение следует начинать c очень небольших доз, тща" тельно следя за гемодинамическими из" менениями. Дозу верапамила повышают постепенно в течение нескольких суток или недель, пока сохраняются клиничес" кие проявления.

Прием пропранолола в дозе 160— 320 мг/сут или эквивалентных доз дру" гих ББ приводит к улучшению состоя" ния большинства больных ГКМП. Со" хранение или возобновление симптомов на фоне лечения требует повышения до" зы пропранолола, но при дозе более 480 мг/сут часто возникают побочные явления.

При наличии у больных обструктивной болезни легких целесообразно использо" вать кардиоселективные ББ (атенолол, метопролол, ацебутолол и др.). Опыт их применения при ГКМП несколько мень" ше, чем пропранолола.

В случае выраженного снижения со" кратительной функции ЛЖ под действи" ем верапамила возможна его замена дилтиаземом, который дает побочные эффекты, сходные с таковыми у верапа" мила, но выраженность их несколько меньше.

Альтернативные ЛС:

Атенолол внутрь 50—200 мг 1 р/сут, длительно под контро

лем АД, ЧСС, общего состояния или

Ацебутолол внутрь 200—600 мг 1—2 р/сут, длительно под контро лем АД, ЧСС, общего состояния или

Дилтиазем внутрь по 30—90 мг 3—4 р/сут, длительно под контро лем АД, ЧСС, общего состояния или

Метопролол внутрь по 50—100 мг 2 р/сут, длительно под контролем АД, ЧСС, общего состояния.

В начале лечения используют мини" мальные дозы ЛС; дозу увеличивают 1 раз в 3—7 дней до достижения желае" мого эффекта, максимальной рекомен" дованной дозы или развития осложне" ний.

При недостаточной эффективности монотерапии применяют комбиниро" ванное лечение пропранололом и вера" памилом.

Применение антиаритмических ЛС

при ГКМП позволяет уменьшить часто" ту желудочковых аритмий, в том числе опасных для жизни. Для оценки влияния амиодарона на прогноз больных ГКМП требуются дальнейшие исследования.

Амиодарон внутрь по 200 мг 3—4 р/сут, 3—10 сут под кон

тролем ЭКГ (выполняют 1 раз в 2—3 сут).

После получения положительного эф" фекта (увеличения продолжительности интервала Q—T до 25% от исходной, рас" ширения и уплощения зубца Т, особенно в отведениях V5 и V6) назначают препарат в поддерживающей дозе:

Амиодарон внутрь 100—400 мг 1 р/сут, длительно под контролем

ЭКГ (выполняют 1 раз в 4—6 нед).

Поддерживающая доза определяется индивидуально.

При увеличении продолжительности интервала Q—T более чем на 25% от ис" ходной требуется отмена препарата, а в дальнейшем — применение его в умень" шенной дозе.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективного лечения ГКМП:

nуменьшение степени обструкции выно" сящего тракта ЛЖ;

nотсутствие опасных для жизни нару" шений сердечного ритма, приступов стенокардии и обмороков;

nувеличение продолжительности жиз" ни;

nпредотвращение развития СН;

nудовлетворительные переносимость повседневной физической нагрузки и качество жизни.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Если больной ГКМП получает сердечные гликозиды по поводу СН, верапамил на" значают с осторожностью: он способству" ет развитию гликозидной интоксикации, так как под его влиянием снижается кли" ренс дигоксина. В течение недели после назначения верапамила концентрация дигоксина в сыворотке крови возрастает на 50—70%. Поэтому при назначении ве" рапамила поддерживающие дозы сердеч" ных гликозидов снижают на 50% и прово" дят мониторинг его сывороточной концен" трации. Аналогичные предосторожности следует соблюдать при назначении дил" тиазема и кордарона, также вызывающих замедление клиренса дигоксина.

Применение верапамила (дилтиазема) в сочетании с ББ сопряжено с достаточно высоким риском побочного действия ЛС— развития выраженной брадикардии, нару" шения атриовентрикулярной (АВ") прово" димости, снижения сократимости ЛЖ.

У больных ГКМП с систолической СН назначение высоких доз диуретиков мо" жет привести к повышению градиента в выносящем тракте ЛЖ и усугублению симптомов. Поэтому диуретики назнача" ют строго по показаниям. Аналогичный эффект может вызвать применение инги" биторов АПФ и других вазодилататоров. Поэтому при ГКМП особенно важен под" бор доз ЛС, снижающих периферическое сопротивление сосудов.

Амиодарон — токсичный препарат; час" тота появления побочных эффектов до" стигает 30%. Особое значение имеет его аритмогенное действие (возможно разви" тие полиморфной желудочковой тахикар" дии, обычно при величине интервала Q— T более 500 мс), развитие легочного фиб" роза (у 5—15% больных), нарушение функции щитовидной железы.

Ошибки и необоснованные назначения

При обструктивной ГКМП следует с ос" торожностью назначать ЛС с положи"

тельным инотропным действием (напри" мер, сердечные гликозиды и симпатоми" метики) и системные вазодилататоры (нитраты, антагонисты кальция дигид" ропиридиновой группы), так как они увеличивают градиент давления в выно" сящем тракте ЛЖ.

Применение антиаритмических средств I класса по поводу желудочко" вых аритмий может приводить не к улучшению, а к ухудшению прогноза больных.

Применение нитратов при болях в грудной клетке в отсутствие доказанной ИБС может усугублять симптомы забо" левания из"за увеличения градиента давления в ЛЖ.

Прогноз

В отсутствие лечения летальность боль" ных ГКМП составляет 2,5—3% в год у взрослых и около 6% у детей.

Смерть обычно наступает внезапно, час" то на фоне тяжелой физической нагруз" ки. Факторами риска внезапной смерти являются:

nмолодой возраст;

nобмороки;

nвнезапная смерть близких родственни" ков в анамнезе;

nбессимптомная желудочковая тахи" кардия при холтеровском мониториро" вании ЭКГ;

nГКМП вследствие мутации гена тропо"

нина Т.

Риск внезапной смерти не зависит от тя" жести симптомов или величины градиен" та давления в выносящем тракте ЛЖ.

В 10% случаев развивается ДКМП и си" столическая СН.

Беременность обычно переносится хо" рошо.

Операция миоэктомии гипертрофиро" ванной МЖП позволяет улучшить состо" яние у 70—75% больных. Летальность при этой операции составляет 3—5%.

Указатель описаний ЛС

Антикоагулянты

Варфарин

Варфарин Никомед . . . . . .617 Фениндион . . . . . . . . . . . . . .800

ГКС

Преднизолон

Комплексообразующие ЛС

Дефероксамин

Противоопухолевые ЛС

Гидроксимочевина

РКМП — это поражение миокарда, характеризующе еся выраженным нарушением диастолического на полнения одного или обоих желудочков сердца при сохраненной систолической функции и практически нормальной толщине стенок сердца.

Эпидемиология

На долю РКМП приходится 5% всех случаев КМП. Возможны семейные случаи заболевания. Пол не вли" яет на уровень заболеваемости.

Классификация

РКМП входит в клиническую классификацию КМП

(см. выше).

Этиология

Причины РКМП разнообразны. «Классическая» РКМП развивается при идиопатическом миокарди" альном фиброзе и эндомиокардиальном фиброзе с эо" зинофилией и без нее. Другими причинами РКМП слу" жат инфильтративные болезни, в том числе лимфомы, саркоидоз, амилоидоз, а также гемохроматоз и глико" генозы. Во многих случаях причину РКМП не удается выявить.

Патогенез

В основе заболевания лежит уменьшение податливо" сти желудочков вследствие эндомиокардиального фиброза или инфильтративного поражения миокар" да. В результате этого нарушается наполнение желу" дочков, что приводит к росту конечного диастоличес" кого давления в их полостях, перегрузке и дилатации предсердий и легочной гипертензии. Систолическая функция сердца в течение длительного времени не нарушается, не наблюдается и дилатации желудоч" ков. Толщина их стенок обычно увеличена незначи" тельно (за исключением случаев амилоидоза или лимфомы).

В дальнейшем прогрессирующий фиброз эндокарда приводит к нарушению диастолической функции сердца и развитию резистентной к лечению хрониче"

ской СН, в картине которой важное зна" чение имеет нарушение заполнения ПЖ.

При эндомиокардиальном фиброзе от" мечается утолщение эндокарда, на кото" ром образуются пристеночные тромбы (угроза тромбоэмболий). Кроме того, час" то поражаются АВ"клапаны, что ведет к появлению митральной и трикуспидаль" ной регургитации.

Клинические признаки и симптомы

Чаще всего жалобы неспецифичны: сла" бость, утомляемость, чувство сердцебие" ния, иногда боли в области сердца, без четкой связи с нагрузкой и без эффекта от нитратов. В результате поражения си" нусно"предсердного или АВ"узла воз" можны головокружения, обмороки.

Отмечаются также признаки недоста

точности кровообращения в малом и большом круге кровообращения

См. «Дилатационная кардиомиопа тия»: «Клинические признаки и симптомы».

крутой Y"спад (фаза раннего диастоли" ческого наполнения) на югулярной фле" бограмме;

n гепатомегалия.

См. также гл. 29. «Сердечная недо статочность».

Признаки поражения сердечной мыш" цы обычно отсутствуют: границы сердеч" ной тупости при перкуссии не расшире" ны, верхушечный толчок не изменен. При аускультации сердца иногда можно вы" слушать систолический шум над мит" ральным и/или трехстворчатым клапа" ном (регургитация), акцент II тона над ле" гочной артерией (легочная гипертензия).

ЭКГ

Изменения ЭКГ неспецифичны, возмож" ны признаки гипертрофии ЛЖ, неспеци" фические изменения сегмента ST и зубца T. Часто обнаруживают нарушения внут" рижелудочковой проводимости и арит" мии. Низкая амплитуда комплекса QRS во всех отведениях с высокой вероятнос" тью указывает на амидоидоз сердца, осо" бенно на фоне утолщения стенок сердца.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз РКМП ставят на основании се мейного анамнеза, клинической карти ны, результатов физического обследова" ния, данных ЭКГ, ЭхоКГ, рентгеногра фии органов грудной клетки, компью терной томографии или магнитно резо нансной томографии, а также катетери зации сердца и эндомиокардиальной би опсии.

Физическое обследование

Часто выявляются признаки недостаточ

ности кровообращения в малом и боль шом круге кровообращения:

nвлажные мелкопузырчатые хрипы над нижними отделами обоих легких при аускультации;

nнабухание шейных вен, особенно в го" ризонтальном положении, увеличиваю" щееся на вдохе (симптом Куссмауля),

ЭхоКГ

С помощью ЭхоКГ обычно выявляют практически нормальную систоличес" кую функцию ЛЖ в сочетании с резким нарушением диастолической функции (рестриктивный тип диастолического наполнения при допплеровской ЭхоКГ) и косвенными признаками повышенного давления в легочной артерии. Толщина стенок сердца обычно увеличена только у больных амилоидозом или лимфомой. При эндомиокардиальном фиброзе можно выявить и оценить выражен" ность митральной и трикуспидальной регургитации.

ЭхоКГ позволяет исключить ДКМП и ГКМП, но обычно недостаточно информа" тивна для исключения констриктивного перикардита.

Рентгенография органов грудной клетки

Регистрируются нормальные или незна" чительно увеличенные размеры сердца, признаки застоя в легких.