Рациональная фармакотерапия. Том 06. Сердечно-сосудистые заболевания. Чазов Е.И

Дилатационная кардиомиопатия . . . . . . .434 Гипертрофическая кардиомиопатия . . . . . . .443 Рестриктивная кардиомиопатия . . . . . . .449

Кардиомиопатии (КМП) — заболевания миокарда, приводящие к развитию миокардиальной дисфунк ции.

Точная распространенность неизвестна, вероятно, она не превышает 1:2000—1:3000 населения.

В настоящее время чаще всего применяют клини" ческую классификацию кардиомиопатий (ВОЗ, 1995), построенную с учетом их ведущих патофизиологиче" ских механизмов (см. «Клиническая классификация кардиомиопатий»). Этиологическая классификация (ВОЗ, 1980, модифицированная с учетом данных ВОЗ, 1995), в основе которой лежит деление КМП по причинам/патогенетическим факторам (см. «Этио логическая классификация кардиомиопатий»), ис" пользуется реже в связи с тем, что причины КМП не" редко остаются невыясненными. Выделяют первич" ные КМП, причины развития которых неизвестны, и вторичные, развившиеся на фоне определенных за" болеваний и состояний.

Клиническая классификация кардиомиопатий

n Дилатационная кардиомиопатия характеризуется дилатацией и нарушением сократимости левого же" лудочка (ЛЖ) или обоих желудочков.

n Гипертрофическая кардиомиопатия — типичным признаком служит гипертрофия ЛЖ и/или правого желудочков (ПЖ) сердца при сохраненной сократи" тельной функции.

nРестриктивная кардиомиопатия — характерно на" рушение диастолического наполнения ЛЖ и/или ПЖ).

nАритмогенная правожелудочковая кардиомиопа тия — прогрессирующее замещение миокарда ПЖ фиброзно"жировой тканью, приводящее к тяжелым аритмиям.

nНеклассифицируемые кардиомиопатии.

Этиологическая классификация кардиомиопатий

Первичные поражения миокарда.

nИдиопатические КМП.

nСемейные КМП.

nЭозинофильная эндомиокардиальная болезнь.

nЭндомиокардиальный фиброз.

Вторичные поражения миокарда («специфические» кардиомиопатии).

nВоспалительные КМП (в результате миокардита):

— инфекционные;

—аутоиммунные;

—идиопатические.

nИшемическая КМП — диффузные на" рушения сократимости ЛЖ при выра" женных изменениях коронарных ар" терий.

nГипертоническая КМП — при гипер" трофии ЛЖ вследствие артериальной гипертонии в сочетании с признаками дилатационной (ДКМП) или рестрик" тивной кардиомиопатии (РКМП).

nМетаболические КМП:

—эндокринные (при гипер" или гипо" функции функции щитовидной же" лезы, сахарном диабете, феохромо" цитоме, недостаточности коры над" почечников, акромегалии);

—при наследственных болезнях на" копления и инфильтративных про" цессах (включая гемохроматоз, бо" лезнь накопления гликогена, синд" ром Хурлера, синдром Рефсума, бо" лезнь Ниманна—Пика, болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена, бо" лезнь Фабри);

—при электролитных нарушениях (нарушениях обмена калия, кальция, фосфатов, магния);

—принарушенияхпитания(дефицитбел" ка, тиамина, селена, карнитина);

—при амилоидозе (первичном, вто" ричном, семейном и наследственном амилоидозе сердца, периодической болезни и старческом амилоидозе).

nКМП при системных заболеваниях со" единительной ткани (системная крас" ная волчанка — СКВ, узелковый пе" риартериит, ревматоидный артрит,

системная склеродермия, дерматоми" озит).

nКМП при нейромышечных заболевани" ях (мышечные дистрофии Дюшенна, Бекера, миотонические дистрофии, атаксия Фридрейха и др.).

nКМП при аллергических и токсичес" ких реакциях, обусловленных воздей" ствием:

—алкоголя;

—радиоактивного излучения;

—тяжелых металлов (свинец, ртуть);

—производственных факторов (угле" водороды, соединения мышьяка);

—ЛС (амфетамины, доксорубицин и другие антрациклиновые ЛС, миток"

сантрон, трициклические антиде" прессанты, циклофосфамид, α"ин" терферон).

nКМП при беременности (развивается в последний месяц беременности или в

течение первых 3 мес после родов).

К чрезвычайно редким относят такие КМП, как аритмогенная правожелудоч ковая кардиомиопатия (поражение мио" карда, характеризующееся прогрессиру" ющим замещением миокарда ПЖ, а за" тем и ЛЖ фиброзно"жировой тканью; проявляется различными аритмиями и внезапной смертью), а также некоторые

неклассифицируемые КМП, которые нельзя отнести ни к одной из групп КМП (например, фиброэластоз, некомпактный миокард, систолическая дисфункция с минимальной дилатацией и митохонд риальные болезни).

Эти заболевания в данном разделе не рассматриваются.

ных ДКМП заболевание имеет наследст" венный характер.

Патогенез

У 1/3 больных обнаружение ДНК энтеро" вирусов в кардиомиоцитах позволяет предположить, что в основе заболевания лежит прямое повреждающее воздейст" вие на миокард инфекционного агента с развитием миокардита. В ряде случаев обнаружение в крови больных ДКМП раз" личных аутоантител (например, к β1"ад" ренорецепторам кардиомиоцитов или ми" олемме) свидетельствует об аутоиммун" ном характере поражения миокарда.

Под действием повреждающих факто" ров (токсичные вещества, патогенные ви" русы, клетки воспаления, антитела) часть кардиомиоцитов погибает и проис" ходит компенсаторная гипертрофия ос" тавшихся клеток. В результате на пер" вых этапах заболевания сократительная функция сердца может оставаться нор" мальной при нарушении диастолическо" го расслабления гипертрофированных кардиомиоцитов. Помимо гибели отдель" ных мышечных клеток возможно угнете" ние функции жизнеспособных кардиоми" оцитов под действием медиаторов воспа" ления, например цитокинов. Это приво" дит к нарушению сократительной (систо" лической) функции сердца. Кроме того, различные повреждающие факторы сти" мулируют развитие фиброза миокарда, обусловливающего снижение его элас" тичности (т.е. нарушение диастолической функции) и последующую дилатацию полостей сердца.

ками поражения сердечной мышцы и нарушениями ритма сердца (наджелу" дочковыми и желудочковыми). Иногда больные указывают на то, что заболели остро (как правило, при развитии ДКМП на фоне фибрилляции предсердий — ФП, гипертиреоза, тромбоэмболии вет" вей легочной артерии или любого друго" го заболевания).

Практически постоянно больные отме" чают:

nслабость, быструю утомляемость;

nусиленное или учащенное сердцебие" ние, ощущение перебоев в работе серд" ца;

nноющие и тянущие боли или диском" форт в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, не проходящие

при приеме нитратов, длительностью до нескольких часов и дней.

Эти жалобы неспецифичны и могут встречаться при большинстве сердечно" сосудистых заболеваний.

Признаки недостаточности кровообра

щения в малом и/или большом круге кровообращения включают:

nодышку при физической нагрузке и в покое;

nприступы сердечной астмы, ортопноэ;

nпароксизмальную ночную одышку, су" хой кашель;

nакроцианоз, похолодание пальцев рук и ног;

nпериферические отеки различной вы" раженности (от пастозности лодыжек до анасарки), возможны также гидрото" ракс, асцит;

nчувство тяжести в правом подреберье в результате увеличения печени и растя" жения ее фиброзной оболочки (глиссо" новой капсулы);

nниктурию, уменьшение объема мочи.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание обычно развивается посте" пенно с неуклонно нарастающей одышки при физической нагрузке или в покое. Ведущими клиническими проявлениями служат симптомы хронической левоже

лудочковой и/или правожелудочковой недостаточности в сочетании с призна

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ДКМП ставят на основании дан ных анамнеза (семейный анамнез, ревма" тические, эндокринные заболевания, упо" требление алкоголя, кокаина, кардиоток" сических ЛС, характер питания, прожи"

вание в Южной Америке, где распростра" нен трипаносомоз, и т.д.), клинических проявлений СН, результатов физическо го обследования, данных лабораторных анализов, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии органов грудной клетки; в редких случа" ях прибегают к катетеризации сердца и эндомиокардиальной биопсии. У ряда больных целесообразно проведение коро нарографии.

Физическое обследование

Признаки недостаточности кровообра щения в малом и/или большом круге кровообращения:

nвлажные мелкопузырчатые хрипы над нижними отделами обоих легких при аускультации;

nнабухание шейных вен, особенно в го" ризонтальном положении;

nгепатомегалия.

См. также гл. 29. «Сердечная недо статочность».

Кроме того, у таких больных обнаружи" вают признаки поражения сердечной мышцы:

nприглушенный I тон сердца;

nдиастолический ритм галопа;

nсистолический шум на верхушке серд" ца, обусловленный появлением относи" тельной недостаточности митрального клапана за счет дилатации ЛЖ;

nрасширение границ сердечной тупости при перкуссии.

Лабораторные исследования

nПри впервые выявленной кардиомега" лии невыясненной этиологии целесооб" разно проведение комплексного сероло" гического, иммунологического и биохи" мического исследования крови для ис"

ключения острого миокардита инфек" ционной и неинфекционной природы.

См. гл. 31. «Миокардиты».

n Обнаружение повышенных уровней креатинфосфокиназы (КФК) и ее МВ" фракций (КФК"MB) может свидетель" ствовать об остром миокардите или нейромышечном заболевании. При этом также необходимо исключать очаговые изменения миокарда вследствие ише" мической болезни сердца.

nПовышенный уровень железа и транс" феррина в крови может свидетельство" вать о гемохроматозе как причине ДКМП.

nГипонатриемия в сочетании с повыше" нием уровней креатинина, азота моче" вины (признаки нарушения функции почек), снижение уровней фибриноге" на, альбумина, холинэстеразы (призна" ки нарушения функции печени) свиде" тельствуют о выраженных нарушениях гемодинамики.

ЭКГ

Изменения ЭКГ разнообразны и неспеци" фичны. Они включают:

nразличные нарушения ритма (возмож" ны ФП, наджелудочковая и желудоч" ковая экстрасистолия, неустойчивая желудочковая тахикардия);

nнарушения проводимости (блокада ле" вой ножки пучка Гиса примерно в 20% случаев ДКМП, часто неспецифическое расширение комплекса QRS, удлине" ние интервала P—Q);

nпризнаки перегрузки/гипертрофии ЛЖ (замедленное нарастание амплиту"

ды зубца R от отведения V1 к отведению V6, глубокие зубцы Q в отведениях V5 и V6) и левого предсердия;

nнеспецифические изменения зубца Т.

ЭхоКГ

Это основной метод обследования боль" ных с кардиомегалией. При ДКМП эхо" кардиографическое исследование позво" ляет выявить дилатацию ЛЖ и ПЖ, не" редко в сочетании с расширением пред" сердий, диффузное снижение сократимо" сти ЛЖ (фракция выброса ЛЖ обычно менее 45—50%).

При помощи ЭхоКГ также исключают другие причины кардиомегалии (постин" фарктный кардиосклероз и аневризму сердца, врожденные и приобретенные по" роки сердца, экссудативный перикардит, гипертрофическую кардиомиопатию).

Допплеровская ЭхоКГ позволяет кос" венно оценить внутрисердечную гемоди" намику.

На ЭхоКГ можно также обнаружить пристеночные тромбы в предсердиях и

желудочках, формирование которых обусловлено замедлением тока крови и наличием турбулентных потоков за счет клапанной недостаточности. Наличие пристеночных тромбов повышает риск развития тромбоэмболий. Чреспищевод" ная ЭхоКГ значительно превосходит трансторакальную ЭхоКГ по чувстви" тельности при выявлении внутрисердеч" ных тромбов.

При всей своей простоте и быстроте ме" тод не всегда позволяет отличить ДКМП от перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), так как при ДКМП, как и при ИМ возможно выявление локальных наруше" ний сократимости ЛЖ.

Рентгенография органов грудной клетки

Обычно обнаруживают выраженное рас" ширение сердечной тени, обусловленное кардиомегалией, на поздних стадиях за" болевания выявляются признаки застоя в малом круге кровообращения.

Катетеризация сердца

Катетеризация левых отделов сердца позволяет оценить конечное диастоличе" ское давление в полости ЛЖ, точно опре" делить степень снижения минутного объ" ема сердца и фракцию выброса. В связи с инвазивным характером и высокой стои" мостью этот метод чаще используют при тяжелой декомпенсированной СН, для контроля проводимой терапии.

его инвазивного характера, высокой стои" мости и отсутствия непосредственного влияния результатов на лечение и про" гноз заболевания. Биопсия с последую" щим иммунологическим и вирусологичес" ким исследованием в сомнительных слу" чаях может позволить дифференциро" вать ДКМП от острого и хронического ми" окардита (однако, это исследование не" редко не обнаруживает характерных из" менений в миокарде даже при доказан" ном остром вирусном миокардите).

Единственным четким показанием к проведению эндомиокардиальной био псии служит подозрение на реакцию от торжения трансплантата или кардио токсическое действие антрациклинов.

В остальном принятие решения о выпол" нении эндомиокардиальной биопсии, как правило, зависит от предполагаемого ди" агноза и того, насколько результаты ис" следования повлияют на дальнейшее ле" чение. Важное значение имеет выявление гигантоклеточного миокардита, саркои" доза, гиперэозинофильного синдрома, ге" мохроматоза и иногда других болезней накопления.

Коронарография

Это исследование позволяет исключить ИБС как причину развития ДКМП (при ИБС возможно улучшение систолической функции ЛЖ после восстановления коро" нарного кровотока).

Эндомиокардиальная биопсия

При гистологическом исследовании изме" нения миокарда у больных ДКМП доста" точно характерны, но не специфичны. Можно выявить истончение кардиомио" цитов, зазубренность их контуров, увели" чение ядер, уменьшение количества мио" фибрилл. В зависимости от выраженнос" ти интерстициального фиброза выделяют три типа ДКМП: I тип — с отсутствием фиброза, II тип — с диффузным фибро" зом, III тип — с фокальным фиброзом. Возможно также выявление вирусной ДНК или отложений иммунных комплек" сов в кардиомиоцитах. Этот метод не по" лучил широкого распространения из"за

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика идиопа тической ДКМП с целым рядом кардио

миопатий, обусловленных воздействием известных факторов (например, алкого" ля, эндокринных заболеваний, дефицита витаминов и микроэлементов, терапии доксорубицином и другими антрацикли" нами, митоксантроном, трициклическими антидепрессантами и т.д.) имеет чрезвы" чайно важное значение, в связи с тем, что лечение, направленное на устранение причины КМП, может существенно улуч" шить состояние больных и в отдельных случаях привести к выздоровлению. При

этом особенно важно тщательно анализи" ровать анамнез.

Дифференциальная диагностика ДКМП с тяжелым миокардитом основа" на на результатах эндомиокардиальной биопсии. Этот метод применяется редко в связи с ограниченной диагностической ценностью, инвазивным характером, а также тем, что результат биопсии обыч" но не оказывает существенного влияния на проводимое лечение.

Дифференциальную диагностику ДКМП с пороками сердца, постинфаркт

ным кардиосклерозом, перикардитом и другими заболеваниями, сопровождаю щимися развитием СН, проводят с помо" щью ЭхоКГ.

Общие принципы лечения

При ДКМП любой этиологии пациентам следует ограничить физическую нагруз" ку (однако постельный режим показан только при выраженной декомпенсиро" ванной СН). Рекомендации по диете включают ограничение приема жидкости до 1500 мл/сут и поваренной соли (пищу не подсаливать).

Лечение больных проводят в зависимо" сти от тяжести клинических проявлений по общим принципам, принятым при хро" нической СН.

См. гл. 29. «Сердечная недостаточ ность».

При необходимости используют анти аритмические средства (см. гл. 27. «Нару шения ритма сердца»), при постельном режиме — антикоагулянты прямого дей

ствия:

Гепарин натрий п/к (обычно в подкожную клетчатку живота)

по 1 мл (5000 ЕД) 2 р/сут в течение всего периода постельного режима под контролем числа тромбоцитов или

Надропарин кальций п/к (обычно в подкожную клетчатку живота)

0,3 мл (2850 МЕ) 1 р/сут в течение всего периода постельного режима под контролем числа тромбоцитов или

Ревипарин натрий п/к (обычно в под кожную клетчатку живота) 0,25 мл (1750 анти Xa МЕ) 1 р/сут в тече ние всего периода постельного режи ма под контролем числа тромбоци тов или

Эноксапарин натрий п/к (обычно в подкожную клетчатку живота)

0,2—0,4 мл (20—40 мг) 1 р/сут в те чение всего периода постельного ре жима под контролем числа тромбо цитов.

Больным с ФП, тромбоэмболиями в анамнезе назначают антикоагулянты не

прямого действия:

Варфарин внутрь 10 мг в 1—2 приема под ежедневным контролем МНО и/или ПИ, 2—4 сут.

Затем после достижения стабильного МНО 2,0—3,0 назначают:

Варфарин внутрь 2—10 мг 1 р/сут, длительно.

В качестве альтернативных ЛС приме" няют:

Фениндион внутрь по 30 мг 3—4 р/сут (под ежедневным контролем МНО), 2—3 сут.

Затем после достижения стабильного МНО 2,0—3,0:

Фениндион внутрь 30 мг 1—2 р/сут, длительно.

Поддерживающую дозу антикоагулян" тов непрямого действия определяют ин" дивидуально на основании величины МНО. После достижения стабильной ве" личины МНО свертываемость крови кон" тролируют каждые 4—6 нед.

Установление причины ДКМП позво" ляет проводить этиотропное лечение.

Этиотропная терапия

Воспалительные КМП (в результате миокардита)

Лечение основного заболевания см. гл. 31. «Миокардиты».

Ишемическая КМП

Лечение основного заболевания см. гл. 19. «Хроническая ишемическая болезнь сердца».

Натрия фосфат одноосновный внутрь 0,3—0,5 г (рассчитывают по фосфа ту) 1 р/сут длительно (раство рять в воде) или

Калия фосфат одноосновный внутрь 0,3—0,5 г (рассчитывают по фосфа ту) 1 р/сут длительно (раство рять в воде) или

Натрия фосфат двухосновный внутрь 0,3—0,5 г (рассчитывают по фосфа ту) 1 р/сут длительно (раство рять в воде) или

Калия фосфат двухосновный внутрь 0,3—0,5 г (рассчитывают по фосфа ту) 1 р/сут длительно (раство рять в воде).

При гипокальциемии:

Кальция ацетат внутрь 800—1200 мг/сут (рассчитывают

по кальцию) в 2—3 приема длительно под контролем уровня кальция в крови или

Кальция глюбионат внутрь 800—1200 мг/сут (рассчитывают

по кальцию) в 2—3 приема длительно под контролем уровня кальция в крови или

Кальция цитрат внутрь 800—1200 мг/сут (рассчитывают

по кальцию) в 2—3 приема длительно под контролем уровня кальция в крови.

При выраженной гипокальциемии в на" чале возможно использование более вы" соких доз ЛС; их определяют индивиду" ально в зависимости от уровня кальция в крови. Рефрактерная к лечению гипо" кальциемия может свидетельствовать о сопутствующей гипомагниемии. В таком случае необходимо одновременная кор" рекция гипокальциемии и гипомагниемии.

При гиперкалиемии:

Полистиролсульфонат натрия внутрь по 15—40 г 1—4 р/сут под контролем уровня калия

в крови до достижения уровня калия 4 мэкв/л и менее.

После достижения уровня калия в кро" ви 4 мэкв/л и менее прием препарата можно прекратить.

Нарушения питания (дефицит белка, тиамина, селена, карнитина): необходимо

восполнение дефицита белка, тиамина, селена, карнитина. При дефиците белка целесообразно прежде всего прибегнуть

кдиете.

При дефиците тиамина:

Тиамин в/в 50—100 мг однократно.

Затем:

Тиамин внутрь 25 мг 1 р/сут,

14сут.

Вдальнейшем следует обеспечить до" статочное поступление тиамина с пищей.

При дефиците селена:

Селен внутрь 100 мкг 1 р/сут, длительно.

При дефиците карнитина:

Левокарнитин внутрь 50—100 мг/кг/сут (максимальная доза 3 г/сут), длительно.

Амилоидоз (первичный, вторичный, се" мейный и наследственный амилоидоз сердца, периодическая болезнь и старче" ский амилоидоз): обычно проводят только симптоматическое лечение.

КМП при ревматических болезнях

При СКВ, узелковом периартериите, рев" матоидном артрите, системной склеродер" мии, дерматомиозите, при инфильтратив" ных процессах и гранулематозах (саркои" доз, лейкозы) проводят лечение основного заболевания. При саркоидозе даже эф" фективная терапия ГКС обычно не влияет на изменения в миокарде. При тяжелом поражении сердца у больных с саркоидо" зом нередко развиваются тяжелые арит" мии и блокады, обусловливающие необхо" димость в установке электрокардиости" мулятора или внутрисердечного кардио" вертера"дефибриллятора.

КМП при нейромышечных заболеваниях

При мышечных дистрофиях Дюшенна, Бекера, миотонических дистрофиях, атаксии Фридрейха и др. показана симп" томатическая терапия.

КМП при аллергических и токсических реакциях

При КМП, вызванной реакциями на ал" коголь, радиоактивное излучение, тяже" лые металлы, углеводороды, соединения