Рациональная фармакотерапия. Том 06. Сердечно-сосудистые заболевания. Чазов Е.И

кулография) применяются в специализи рованных лечебных учреждениях для ре шения вопроса о проведении активного хирургического вмешательства при врожденных и приобретенных пороках сердца и магистральных сосудов, ИБС, внутриполостных образованиях сердца и т.д. При этом производятся измерения давления в полостях сердца, осуществля ется взятие крови с целью оценки ее газо вого состава, проводятся эндомиокарди альная биопсия, вентрикулография и электрофизиологические исследования при опасных для жизни и гемодинамиче ски значимых желудочковых аритмиях.

Оценка концентраций ренина, ангио% тензина, альдостерона, мозгового и пред% сердного натрийуретического пептидов в крови, играющих важную роль в патоге незе и диагностике хронической СН, оп ределении ее прогноза и тактики лечения производится в лабораториях крупных лечебных учреждений.

Дифференциальный диагноз

Одышку, возникающую при проведении функциональных проб с физической на грузкой, необходимо дифференцировать от одышки, обусловленной недостаточной физической подготовкой здорового чело века или заболеваниями легких. Необхо димость спать с приподнятым изголовьем из за одышки, возникающей в горизон тальном положении, следует отличать от привычки некоторых здоровых людей спать именно в таком положении. Ночной кашель как один из эквивалентов орто пноэ, в отличие от кашля при заболевани ях легких, не является продуктивным и проходит при успешном лечении хрони ческой СН.

Симптомы, сходные с симптомами хро нической СН, могут появиться при ане мии, заболеваниях щитовидной железы, печени и почек. Дифференциальная диа гностика с данными заболеваниями про водится на основании результатов опре деления функции щитовидной железы, печени и почек, общего и биохимического анализов крови.

Общие принципы лечения

Немедикаментозная терапия

Диета. Больным с повышенной массой те ла (особенно с ожирением), ИБС и гипер холестеринемией показано снижение энергетической ценности и содержания животных жиров в рационе. Однако при выраженной кахексии требуется легко усваиваемая пища повышенной энерге тической ценности.

Необходимо ограничивать потребле ние поваренной соли (в суточном рацио не самих пищевых продуктов содержит ся 1,5—2 г поваренной соли, поэтому ее добавка не требуется) и жидкости (до 1,2—1,5 л).

Пациенты, получающие мочегонные средства, должны вести учет принятой и выделенной жидкости. Диета должна со держать достаточное количество живот ного и растительного белка, витаминов.

Рекомендуется употреблять в пищу продукты, содержащие калий (курага, урюк и т.д.).

Необходимо ограничить или полностью прекратить прием алкоголя из за его не посредственного повреждающего дейст вия на миокард и проаритмического эф фекта, а также отказаться от курения.

Регулярные физические упражнения

умеренной интенсивности на протяжении 4—6 мес у больных со стабильным тече нием хронической СН способствуют сни жению ФК хронической СН, увеличению максимального потребления кислорода и повышению толерантности к физической нагрузке. Показано, что физические тре нировки, даже у больных с хронической СН и ФВ ЛЖ, равной 16%, значительно уменьшают выраженность клинических проявлений и активность симпатической нервной системы, одновременно повышая активность парасимпатической нервной системы. При этом прогрессирование СН замедляется, а прогноз улучшается.

Обучение больных и их близких явля ется важным компонентом немедикамен тозного воздействия. Эффект терапии в немалой степени зависит от осведомлен ности больного о своем заболевании, овла

дения методами самоконтроля, готовнос ти сотрудничать с врачом и сознательно участвовать в лечении.

Обучение больного необходимо начать в стационаре и продолжить в течение не скольких месяцев при амбулаторном на блюдении.

Фармакотерапия

Все ЛС, применяемые при лечении хро нической СН, можно разделить на 3 груп пы в зависимости от степени доказаннос ти эффективности их действия:

Группа 1. Основные ЛС, эффект которых доказан в длительных многоцентровых двойных слепых плацебоконтролируе мых испытаниях и которые рекомендова ны именно для лечения хронической СН.

К ним относятся:

n ингибиторы АПФ. Показаны всем больным с хронической СН вне зависи мости от ее этиологии и ФК;

n β%блокаторы. Это нейрогуморальные модуляторы, применяемые в сочетании с ингибиторами АПФ;

n диуретики. Показаны всем больным с клиническими признаками хроничес кой СН, обусловленными избыточной задержкой натрия и воды в организме;

nсердечные гликозиды. При синусовом ритме используются в малых дозах и с осторожностью, при фибрилляции предсердий (ФП) остаются ЛС выбора;

nантагонисты альдостерона. Применя ются в сочетании с ингибиторами АПФ у больных с выраженной хронической СН.

Группа 2. Дополнительные ЛС, эффек тивность и безопасность которых показа ны в отдельных крупных исследованиях, но требуют уточнения.

К ним относятся:

n блокаторы рецепторов ангиотензина II. Могут применяться при непереноси мости ингибиторов АПФ;

n ингибиторы вазопептидаз. Омапатри лат — новый нейрогуморальный моду лятор, превосходящий по эффективнос ти ингибиторы АПФ. Его эффективность и безопасность требуют уточнения.

Группа 3. Вспомогательные ЛС, эффек тивность которых и влияние на прогноз хронической СН неизвестны или не дока

заны. Их применение обусловлено опре деленными сопутствующими заболева ниями.

К ним относятся:

nнитраты. Применяются при сопутству ющей ИБС;

nантагонисты кальция. Применяются при ИБС и стойкой АГ;

nантиаритмические ЛС (III класса). Применяются в основном при желудоч ковых артимиях, опасных для жизни;

nнегликозидные инотропные стимуля% торы. Применяются при хронической СН с низким ударным выбросом и стой кой артериальной гипотонией;

nантиагреганты. Применяются для вто ричной профилактики после перене сенного ИМ;

nантикоагулянты непрямого действия. Применяются при риске развития тром боэмболических осложнений, особенно у больных с ФП, дилатацией полостей сердца, внутрисердечных тромбах, по сле протезирования клапанов сердца;

nстатины. Применяются при гипер и дислипопротеидемиях;

nглюкокортикоидные средства. Приме няются при стойкой артериальной ги потонии и вялотекущих воспалитель ных процессах в миокарде;

nцитопротекторы (триметазидин). При меняются для улучшения функциони рования кардиомиоцитов при хрониче ской СН на фоне ИБС.

Применение ЛС группы 1 (основных ЛС)

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ показаны всем боль ным с хронической СН. Абсолютным про тивопоказанием к их назначению явля ются непереносимость (ангионевротичес кий отек), двусторонний стеноз почечных артерий и беременность.

Сначала применяют низкие дозы ЛС, которые постепенно доводят до среднете рапевтических при подборе (один раз в 3—7 сут в зависимости от уровня АД). При скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин дозы всех ингибиторов

АПФ должны быть уменьшены в 2 раза, а при ее снижении до 30 мл/мин — на 3/4.

Каптоприл внутрь в начальной дозе 6,25 мг, постепенно повышая до 25—50 мг 2—3 р/сут (при тяже9 лой хронической СН кратность

приема 3 р/сут), максимальная доза 150 мг/сут или

Лизиноприл внутрь в начальной дозе 2,5 мг, постепенно повышая до 20 мг 1 р/сут, имеются сведения о при9 менении доз до 35 мг/сут или

Рамиприл внутрь в начальной дозе 1,25 мг, постепенно повышая до 5 мг 2 р/сут, максимальная доза 20 мг/сут или

Фозиноприл внутрь в начальной дозе 2,5 мг, постепенно повышая до 10 мг 2 р/сут, максимальная доза 40 мг/сут или

Эналаприл внутрь в начальной дозе 2,5 мг, постепенно повышая

до 10 мг 2 р/сут, максимальная доза 40 мг/сут.

ЛС с возможным положительным вли% янием на прогноз:

Периндоприл внутрь в начальной дозе 2 мг, постепенно повышая до 4 мг 1 р/сут, максимальная доза 8 мг/сут или

Хинаприл внутрь в начальной дозе 5 мг, постепенно повышая до 10 мг 2 р/сут, максимальная доза 40 мг/сут или

Спираприл внутрь в начальной дозе 3 мг, постепенно повышая до 6 мг 1 р /сут.

Следует избегать одновременного на значения ингибиторов АПФ и нестероид ных противовоспалительных средств (НПВС), так как при этом эффективность первых снижается, или калийсберегаю щих диуретиков в начале лечения (из за опасности развития гиперкалиемии).

Применение β%блокаторов

β блокаторы бисопролол, метопролол, карведилол, соталол снижают риск смерти за счет снижения частоты сер дечных сокращений и потребления мио кардом кислорода, что позволяет кар диомиоцитам восстанавливать сократи

мость камер сердца и увеличивать сер дечный выброс.

ББ показаны всем больным с хроничес кой СН в отсутствие противопоказаний и назначаются только в сочетании с инги биторами АПФ.

Лечение начинают с приема 1/8 тера певтической дозы ЛС. Дозы увеличива ются медленно, не чаще 1 раза в 2 нед, а при сомнительной переносимости и чрез мерном снижении АД — один раз в 1 мес, до достижения терапевтической дозы.

Бисопролол внутрь в начальной дозе 1,25 мг, постепенно повышая до 10 мг 1 р/сут или

Карведилол внутрь в начальной дозе 3,125 мг, постепенно повышая до 25 мг 2 р/сут или

Метопролол (таблетки пролонгиро9 ванного действия) внутрь в началь9 ной дозе 12,5 мг, постепенно повы9 шая до 200 мг 1 р/сут.

В комплексной терапии хронической СН у больных с мерцательной тахиарит мией возможно сочетание ББ с сердечны ми гликозидами. Комбинированное при менение ББ и антагонистов кальция не желательно.

Применение диуретиков

Диуретики применяют для устранения отечного синдрома и улучшения клини ческого течения хронической СН. Пра вильно подобранная терапия данными ЛС позволяет уменьшить частоту гос питализаций. Следует помнить, что ди уретики не замедляют прогрессирова ние хронической СН и не улучшают прогноз.

Лечение диуретиками начинают со сла бейшего из эффективных у данного паци ента препаратов. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гидро хлоротиазид) и только в случае их неэф фективности назначать более мощные петлевые диуретики (фуросемид, урегит, буметанид). Лечение следует начинать с малых доз, особенно у пациентов, ранее не принимавших мочегонные препараты, в последующем достигая максимально эффективной дозы. В активной фазе ле чения превышение диуреза над объемом

выпитой жидкости должно составлять 1—2 л при снижении массы тела на 1 кг ежедневно. В поддерживающей фазе ди урез должен быть сбалансированным, а масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) применении поддерживаю щих доз препарата:

Буметанид внутрь утром натощак 0,5—10 мг или

Гидрохлоротиазид внутрь утром натощак 25—75 мг или

Фуросемид внутрь утром натощак 20—500 мг или

Этакриновая кислота внутрь утром натощак 50—200 мг.

У больных с тяжелой хронической СН, длительно получавших петлевые диуре тики, в качестве дополнительного ЛС для восстановления чувствительности к ним и pH мочи (вызывают метаболический аци доз) используют ацетазоламид:

Ацетазоламид внутрь 250 мг 2—3 р/сут.

Препарат назначают на 3—4 сут с по следующей отменой (перерывом) в лече нии не менее чем на 2 нед.

Правила выбора диуретика:

nI ФК и II ФК без признаков застоя — диуретики не показаны;

nII ФК с признаками застоя — тиазид ные диуретики;

nIII ФК в стадию декомпенсации — пет левые (тиазидные) диуретики + антаго нисты альдостерона в высоких дозах;

nIII ФК при поддерживающем лече нии — тиазидные (петлевые) диурети ки + антагонисты альдостерона в низ ких дозах;

nIV ФК — петлевые диуретики + тиа зидные диуретики + антагонисты аль достерона + ингибиторы карбоангидра зы (ацетазоламид).

Использование сердечных гликозидов

Сердечные гликозиды не улучшают прогноз больных с хронической СН и не замедляют прогрессирование процесса, однако уменьшают выраженность симп томов и частоту госпитализаций, а так же повышают качество жизни. Выра женное положительное инотропное дей

ствие ЛС отмечается только при исполь зовании их в высоких дозах; это однако чревато развитием интоксикации и ухудшением прогноза заболевания. По этому дигоксин надо назначать в неболь ших дозах (до 0,25 мг/сут), когда он дей ствует преимущественно как нейрогор мональный модулятор, оказывает сла бое положительное инотропное действие и не провоцирует развитие нарушений ритма сердца:

Дигоксин внутрь 0,125 мг 1—2 р/сут.

При почечной недостаточности дозу ди гоксина уменьшают пропорционально снижению клиренса креатинина.

При ФП дигоксин можно применять как ЛС выбора, при синусовом ритме — с ос торожностью и только в сочетании с инги биторами АПФ, ББ и диуретиками.

Дигоксин следует назначать с осторож ностью при ИБС с признаками декомпен сации и приступами стенокардии.

Наилучший эффект достигается у боль ных с низкой ФВ, кардиомегалией и хро нической СН неишемической этиологии.

Эффективно комбинированное приме нение сердечных гликозидов и ББ.

Антагонисты альдостерона

Эти ЛС применяют в сочетании с ингиби торами АПФ. При декомпенсации хро нической СН спиронолактон применяют в высоких дозах до достижения компен сации, но не более 2—3 нед. Критерием эффективности действия препарата яв ляется увеличение диуреза, исчезнове ние сухости во рту и «печеночного» запа ха изо рта.

Спиронолактон внутрь 150—300 мг однократно утром или в 2 приема в первой половине дня (при деком9 пенсации хронической СН) или

Спиронолактон внутрь 25—50 мг однократно утром или в 2 приема в первой половине дня (при длитель9 ном лечении тяжелой хроничес9 кой СН).

В дальнейшем для длительного лече ния тяжелой хронической СН рекоменду ется применение низких доз ЛС в сочета нии с ингибиторами АПФ и ББ в качестве дополнительного нейрогормонального мо

дулятора, позволяющего более полно бло кировать РААС и улучшить течение про цесса и прогноз при хронической СН.

Применение ЛС группы 2 (дополнительных ЛС)

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Блокаторы рецепторов ангиотензина II — новый класс препаратов, полностью бло кирующих эффекты РААС. Наряду с вы сокой эффективностью (данные ЛС не ус тупают по эффективности ингибиторам АПФ), блокаторы рецепторов ангиотен зина II характеризуются низкой частотой развития осложнений:

Валсартан внутрь в начальной дозе 40 мг 2 р/сут, постепенно повышая до максимальной 160 мг 2 р/сут или

Лозартан внутрь в начальной дозе 25 мг 1 р/сут, постепенно повышая

до 50 мг 1 р/сут, максимальная доза до 150 мг/сут.

Не рекомендовано комбинированное применение ингибиторов АПФ, ББ и бло каторов рецепторов ангиотензина II. При ем блокаторов рецепторов ангиотензина II в сочетании с ББ менее эффективен, чем традиционная комбинированная те рапия ингибиторами АПФ и ББ.

Применение ЛС группы 3 (вспомогательных ЛС)

Нитраты

Эти ЛС не влияют на прогноз больных с хронической СН, а иногда даже ухудша ют его (при пороках сердца). Кроме того, дополнительное применение нитратов может выраженно снижать АД, что не позволяет достигать оптимальных доз ин гибиторов АПФ. Поэтому нитраты в ком плексном лечении хронической СН долж ны применяться как можно реже. Показа нием к применению нитратов является лишь выраженная стенокардия.

См. гл. 19. «Хроническая ишемичес9 кая болезнь сердца».

Антагонисты кальция

Амлодипин улучшает клиническую кар тину; это единственный из антагонистов кальция, достоверно не ухудшающий прогноз больных с хронической СН. Его применяют при сопутствующей стойкой АГ, стенокардии, выраженной клапанной (митральной или аортальной) регургита ции, а также при сочетании хронической СН с легочной гипертонией.

Амлодипин внутрь до 5—10 мг 1 р/сут.

Антиаритмические ЛС

Используют у больных с хронической СН и опасными для жизни желудочковыми аритмиями, а также для поддержания си нусового ритма при пароксизмальной ФП. Препараты I класса противопоказаны.

Амиодарон внутрь в насыщающей дозе 600—1200 мг/сут 1—2 нед, поддер9 живающая доза 200 мг 1 р/сут.

Прием амиодарона наиболее эффекти вен в случае его сочетанного применения

сББ.

Вкачестве альтернативного ЛС приме няют соталол:

Соталол внутрь в начальной дозе 20 мг 2 р/сут, максимальная доза 160 мг 2 р/сут.

Адреномиметики

Используют при обострении хронической СН с низким ударным выбросом и стой кой артериальной гипотонией.

Применяют в виде коротких курсов те рапии в тех случаях, когда применение основных ЛС для лечения хронической СН неэффективно или невозможно. Су ществует предположение, что даже крат ковременное применение адреномимети ков может негативно сказаться на прогно зе больных с хронической СН, поэтому применение этих ЛС без крайней необхо димости нецелесообразно.

Доза ЛС определяется клинической картиной, динамикой ЧСС, АД и СВ. Же лательно, чтобы скорость инфузии была как можно меньше.

Допамин в дозах менее 5 мкг/кг × мин, наряду со стимулирующим влиянием на β1 адренорецепторы (проявляется уве личением СВ, плавным повышением АД

и снижением давления заполнения ЛЖ), воздействует на дофаминовые рецепто ры (сопровождается дилатацией почеч ных сосудов, увеличением диуреза и вос становлением реакции на мочегонные препараты):

Допамин в/в инфузионно 2,5—10 мкг/кг/мин.

Добутамин не дает описанных почеч ных эффектов, которые имеют решаю щее значение в лечении хронической СН:

Добутамин в/в инфузионно 2—10 мкг/кг/мин.

Антиагреганты

Применяют для вторичной профилакти ки ИМ у пациентов с хронической СН:

Ацетилсалициловая кислота внутрь 75 мг 1 р/сут.

В качестве альтернативного ЛС приме няют клопидогрел:

Клопидогрел внутрь 75 мг 1 р/сут.

Антикоагулянты непрямого действия

Позволяют снизить риск развития тром боэмболических осложнений:

Аценокумарол внутрь 2—4 мг/сут (на9 чальная доза); средняя поддержива9 ющая доза 1—4 мг/сут или

Варфарин внутрь 2,5—5,0 мг/сут (на9 чальная доза); средняя поддержива9 ющая доза 2,5—10 мг/сут.

Средние поддерживающие дозы этих препаратов подбирают с учетом между народного нормализованного отношения, значение которого должно составлять от 2,0 до 3,0.

Статины

Применяют по тем же показаниям и принципам, что у пациентов без симпто мов хронической СН.

См. гл. 22. «Атеросклероз. Наруше9 ния липидного обмена».

Глюкокортикоидные средства

ГКС можно назначать при стойкой ар териальной гипотонии (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.), особенно при необходимости назначения ингибито ров АПФ и ББ, а также при вялотеку щих воспалительных процессах в мио карде:

Преднизолон внутрь до 20 мг/сут.

Лечение преднизолоном в указанной дозе продолжают до достижения опти мальных доз ингибиторов АПФ и/или ББ. В дальнейшем дозу ЛС медленно снижа ют по обычной методике.

Цитопротекторы

Триметазидин уменьшает выраженность сократительной дисфункции ишемизи рованного миокарда. Данные о клиничес ком применении при СН ограничены.

Триметазидин внутрь 20 мг 3 р/сут или

Триметазидин МВ внутрь 35 мг 2 р/сут хронической.

Оценка эффективности лечения

Об эффективном лечении свидетельству ют улучшение клинической картины, снижение ФК хронической СН, исчезно вение отечного синдрома. Отдаленным свидетельством правильно проводимой терапии является отсутствие декомпен саций хронической СН и повышение вы живаемости.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Основные побочные эффекты ЛС, приме няемых при лечении хронической СН.

nИнгибиторы АПФ — азотемия (приво дит к отмене ЛС в 1—2% случаев, неха рактерна для фозиноприла), гиперка лиемия (1,5%), истинный сухой кашель (2—3%), артериальная гипотония (3— 4%). Избежать чрезмерного снижения АД позволяют медленный подбор доз, исключение гиповолемии и отказ от использования других вазодилатато ров.

nББ — в начале лечения возможны пре ходящие артериальная гипотония и брадикардия. Кроме того, могут усугу биться симптомы хронической СН, осо бенно при применении слишком высо ких начальных доз, слишком быстром увеличении дозы, начале лечения при сохраняющейся декомпенсации хрони ческой СН. Для ее коррекции обычно достаточно увеличения доз диуретиков.

nДиуретики — в случае применения до статочно высоких доз тиазидных и пет левых диуретиков возможны гипокали емия, гипомагниемия, снижение толе рантности к глюкозе. Использование спиронолактона может привести к раз витию гиперкалиемии, нарастанию уровня креатинина в крови и гинекома стии (10% случаев).

n Блокаторы рецепторов ангиотензина II — редко артериальная гипотония, ги перкалиемия и ухудшение функции по чек (частота данных осложнений во многом зависит от правильности дози рования и контроля за состоянием боль ных, особенно в первые дни лечения).

nАнтагонисты кальция — артериальная гипотония и задержка жидкости.

nАнтиаритмические ЛС. Амиодарон —

большое количество (до 40%) экстра кардиальных побочных эффектов, из которых наиболее значимым является нарушение функции щитовидной же лезы. Соталол — брадикардия, иногда возникновение «пируэтной» желудоч ковой тахикардии.

nАдреномиметики — при увеличении доз возможны повышение АД, тахикар дия, аритмии. Эти эффекты при хрони ческой СН крайне нежелательны.

nАнтиагреганты, антикоагулянты не% прямого действия — кровотечения.

nГКС — повышенный риск развития же лудочно кишечных кровотечений.

Ошибки и необоснованные назначения

Наиболее распространенные ошибки при лечении хронической СН.

nОтказ от использования или примене ние недостаточно высоких доз ЛС, спо собных улучшить прогноз (если нет противопоказаний и непереносимости).

nИспользование слишком высоких на чальных доз ингибиторов АПФ, ББ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или слишком быстрое увеличение дозы.

nОтказ от применения ингибиторов АПФ и ББ при возникновении преходящей артериальной гипотонии, брадикардии или временного утяжеления симптомов хронической СН в начале лечения.

nИспользование слишком высоких доз дигоксина.

nОтсутствие регулярного контроля уровней калия и креатинина в крови при использовании ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, спиронолактона.

nНазначение диуретиков эпизодически, особенно в высоких дозах.

nПрименение ЛС, способных ухудшить течение хронической СН (НПВС, анти аритмических ЛС I класса, верапамила, дилтиазема, антагонистов кальция, трициклических антидепрессантов).

Прогноз

Продолжительность жизни больных с хронической СН во многом зависит от ее ФК: 3—4 летняя выживаемость больных с начальными признаками хронической

СН составляет 80%, с умеренно выражен ной хронической СН — 60%, с тяжелой хронической СН — не более 30%.

Литература

1.Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность. В кн.: Болезни орга9 нов кровообращения. Под. ред. Е.И. Ча9 зова. М.: Медицина, 1997; 663—5.

2.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принци9 пы рационального лечения сердечной недостаточности. М.: Медиа Медика, 2000.

ного шунтирования было выявлено, что на фоне лечения Милдронатом снижался индекс нарушения локальной сократимо сти миокарда в первые 10—12 дней лече ния. Общая продолжительность ишемии миокарда, по данным суточного монито рирования ЭКГ, снижалась на 28%. Также отмечалась тенденция к уменьшению ча стоты возникновения желудочковых на рушений ритма сердца, что объясняют снижением общей продолжительности ишемии.

Следовательно, добавление Милдрона та к стандартной терапии приводит к уменьшению дисфункции миокарда ле вого желудочка и способствует восста новлению его сократимости.

Таким образом, подводя итог, можно сказать, что клиническая эффектив ность и отсутствие серьезных побочных эффектов позволяют рекомендовать ши рокое включение цитопротектора Милд роната в комплексную терапию пациен тов с ХСН.

Литература

1.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недо9 статочности. М.: Медиа Медика, 2000.

2.Калвиньш И.Я. Синтез и биологиче9 ская активность нового биорегулято9

ра — Милдроната. Эксперим. и клин. фармакотер., 1991; 7—14.

3.Люсов В.А., Савчук В.И., Савенко П.М. и др. Гемодинамические эффекты Милд9 роната в клинике у больных инфарк9 том миокарда с сердечной недоста9 точностью и в эксперименте. Экспер. и клин. фармакотер., 1991; 113—117.

4.Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Пере9 печ Н.Б. Применение Милдроната в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности. Клин. мед., 1999; 3: 41—43.

5.Ольбинская Л.И., Голоколенова Г.М. Применение Милдроната при сердеч9 ной недостаточнсоти у больных ише9 мической болезнью сердца. Клин. мед., 1990; 39—42.

6.Сахарчук И.И., Денисенко Г.Т., Грушко В.С. и др. Применение Милдроната при сердечной недостаточности у больных с хронической ишемической болезнью сердца. Врачебное дело, 1989; 21—23.

7.Skarda I., Dzerve V., Klicare D. et al. Mil9 dronate — a new drug for treatment of chronic heart failure. Scandinavian Car9 diovasc J. 1997; Suppl 45: 22.

8.Skarda I., Klicare D., Dzerve V. et al. Моdulation of myocardial energy metabo9 lism with mildronate — an effective app9 roach in the treatment of chronic heart failure. Proceedings of the Latvian acade9 my of sciences. 2001; 55 (2—3): 73—78.