Рациональная фармакотерапия. Том 06. Сердечно-сосудистые заболевания. Чазов Е.И

nреже дают побочные эффекты;

nимеют меньше противопоказаний к применению;

nобладают рядом свойств, расширяю' щих возможности их терапевтического действия (способность улучшать мозго' вое кровообращение и уменьшать ле' гочную гипертонию и бронхоспазм, а также антиатерогенное действие);

nкак правило, к ним не возникает толе' рантности.

Таким образом, антагонисты кальция мо' гут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболевания' ми, чем ББ. К противопоказаниям отно' сятся:

nвыраженная артериальная гипотония;

nвыраженная брадикардия, слабость си' нусно'предсердного узла, нарушенная АВ'проводимость (верапамил, дилтиа' зем);

nСН (кроме амлодипина и фелодипина);

nИМ, НС (ЛС из группы дигидропириди' нов короткого действия).

Эффективность антагонистов кальция при ИБС, по самым оптимистичным под' счетам, составляет 60—70%, что ниже, чем у ББ или нитратов. Наилучших ре' зультатов при их использовании удается достичь у больных с вазоспастической стенокардией. Антагонисты кальция так' же назначают в случаях, когда ББ проти' вопоказаны, не переносятся или недоста' точно эффективны.

Недостатками антагонистов кальция I поколения (нифедипин, дилтиазем, ве' рапамил) являются относительно корот' кая продолжительность действия, неже' лательный отрицательный инотропный эффект и способность замедлять АВ'про' водимость (дилтиазем, верапамил), недо' статочная тканевая специфичность и ряд побочных эффектов — отечность в облас' ти лодыжек, головная боль, головокруже' ние, а для нифедипина также рефлектор' ная тахикардия, вызванная сосудорас' ширяющим эффектом:

Верапамил внутрь 120—160 мг 3 р/сут, доза может быть увеличе$ на до 720 мг/сут или

Дилтиазем внутрь 30—120 мг 3—4 р/сут.

Антагонисты кальция II поколения (амлодипин, исрадипин, никардипин, фе' лодипин) действуют более длительное время, обладают большей активностью и специфичностью в отношении определен' ных тканей, вызывают меньше побочных эффектов:

Амлодипин внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут или

Исрадипин внутрь 2,5 мг 2—3 р/сут или 5 мг 2 р/сут или

Исрадипин пролонгированного дейст$ вия внутрь 5 мг 1 р/сут или

Фелодипин внутрь 5—10 мг 1 р/сут.

Кроме того, для них характерны но' вые по сравнению с ЛС I поколения свойства (например, способность угне' тать агрегацию тромбоцитов). Ко II по' колению, помимо новых химических со' единений, относятся лекарственные формы пролонгированного действия ЛС I поколения (нифедипина, дилтиазема и верапамила):

Нифедипин пролонгированного дейст$ вия внутрь 20—60 мг 1—2 р/сут (в зависимости от лекарственной формы) или

Верапамил пролонгированного дейст$ вия внутрь 120—240 мг 2 р/сут или

Дилтиазем пролонгированного дейст$ вия внутрь 90—180 мг 2 р/сут, 240—300 мг 1 р/сут.

У дилтиазема и особенно верапамила в большей степени, чем у производных ди' гидропиридина, выражено действие на сердце. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и АВ'проводи' мость, оказывают антиаритмическое действие. В этом их влияние во многом сходно с влиянием ББ. Дилтиазем сни' жает АД в большей степени, чем верапа' мил, но в меньшей, чем производные ди' гидропиридина. Лечебный эффект вера' памила и дилтиазема развивается посте' пенно и проявляется чаще всего через 7—14 сут, поэтому их не следует отме' нять при кажущейся неэффективности через 3—4 сут после начала приема.

Производные дигидропиридина пре' имущественно влияют на сосуды и вы' зывают их расширение. Осторожность

следует соблюдать при применении ни' федипина. Его суточная доза не должна превышать 60 мг. При хронической ИБС нифедипин и другие производные дигид' ропиридина короткого действия нежела' тельно использовать более 1—1,5 мес и целесообразно назначать только в ком' бинации с ББ. При приеме нифедипина возможно развитие толерантности, син' дрома отмены, феномена «обкрадыва' ния». Сублингвальный прием нифедипи' на, особенно с предварительным разже' выванием, не рекомендуется из'за риска быстрого развития выраженного сосудо' расширяющего эффекта и резкого сни' жения АД.

Предпочтительнее использовать ЛС с более длительным периодом действия или формы пролонгированного действия короткодействующих ЛС.

Эффективность лечения антагониста' ми кальция в значительной степени зави' сит от индивидуального подхода к паци' енту, оценки в каждом случае особеннос' тей течения ИБС и сопутствующих забо' леваний (АГ, нарушения ритма сердца, хроническая СН), четкого знания тера' певтических возможностей ЛС и их по' бочных эффектов.

Как и при использовании ББ, контроль за эффективностью и безопасностью ле' чения антагонистами кальция предпо' лагает определение выраженности ише' мии миокарда, наблюдение за ЧСС, АД, АВ'проводимостью, наличием и тяжес' тью СН, побочных проявлений.

ИБС в сочетании с нарушениями рит1 ма сердца:

Верапамил внутрь 120—160 мг 3 р/сут или

Верапамил пролонгированного дейст$ вия внутрь 120—240 мг 2 р/сут или

Дилтиазем внутрь 30—120 мг 3—4 р/сут или

Дилтиазем пролонгированного дейст$ вия внутрь 90—180 мг 2 р/сут или 240—500 мг 1 р/сут.

В острых случаях при наджелудочко' вых нарушениях ритма сердца (напри' мер, пароксизмальной тахикардии):

Верапамил в/в 5—10 мг.

ИБС в сочетании с хронической СН:

Амлодипин внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут или

Фелодипин внутрь 5—10 мг 1 р/сут.

ИБС в сочетании с АГ:

Амлодипин внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут или

Нифедипин пролонгированного дейст$ вия внутрь 20—60 мг 1—2 р/сут (в зависимости от лекарственной формы) или

Исрадипин внутрь 2,5 мг 2—3 р/сут или 5 мг 2 р/сут или

Исрадипин пролонгированного дейст$ вия внутрь 5 мг 1 р/сут.

Ингибиторы АПФ

Поскольку развитие атеросклероза, а затем и ИБС, ассоциируется с повыше' нием активности ренин'ангиотензиновой системы (РАС) на тканевом уровне, осо' бенно в сосудистой стенке, ингибирова' ние активности АПФ, предупреждаю' щее образование ангиотензина II и в то' же время увеличивающее уровень бра' дикинина, может стать эффективным методом профилактики развития и пре' дупреждения осложнений ИБС. Как по' казало исследование EUROPA, и лече' ние периндоприлом привело к достовер' ному — на 20% снижению относительно' го риска смерти от сердечно'сосудистых причин, нефатального ИМ и остановки сердца с последующей успешной реани' мацией. Препарат оказал выраженное профилактическое действие в отноше' нии развития ИМ — риск достоверно уменьшился на 24% и значительно — на 39% снизилась необходимость в госпита' лизации, обусловленной развитием СН. Присоединение периндоприла к препа' ратам других групп приводит к сниже' нию риска развития ИМ, ХСН и замет' ному улучшению прогноза у больных стабильной ИБС:

Периндоприл внутрь первые 1—2 нед 4 мг 1 р/сут, затем 8 мг 1 р/сут.

Реваскуляризация миокарда

Инвазивная оценка особенностей пора' жения коронарного русла показана всем больным, у которых ишемия миокарда со'

провождается осложнениями, возникает при небольших физических нагрузках, быстро не устраняется после начала ле' чения. Реваскуляризация миокарда (ко' ронарная ангиопластика или коронарное шунтирование в зависимости от особен' ностей выявленных нарушений) дает не только клинический эффект, но способна улучшить прогноз у больных отдельных категорий. При наличии жизнеспособного хронически ишемизированного (гиберни' рованного) миокарда у больных с хрони' ческой СН реваскуляризация способна улучшить сократительную функцию ле' вого желудочка.

Антитромботическая терапия

Одним из тяжелейших осложнений ИБС является тромбоз коронарных сосудов с развитием острого коронарного синдрома (ОКС) — НС или ИМ. Для его предупреж' дения у всех больных с хронической ИБС (как симптомной, так и бессимптомной), не имеющих противопоказаний, рекомен' дуют использовать ацетилсалициловую кислоту:

Ацетилсалициловая кислота внутрь 75—150 мг 1 р/сут, неопределен$ но долго.

При невозможности (противопоказа' ния, непереносимость) использовать аце' тилсалициловую кислоту рекомендуется назначить клопидогрел:

Клопидогрел внутрь 75 мг 1 р/сут, неопределенно долго.

Антиатеросклеротическая

терапия

Атеросклеротический процесс в сосудис' той стенке связан с нарушением ее мор' фологии, изменениями метаболизма и функции клеточных элементов. Доказано значение воспаления в формировании атеросклеротических бляшек и динамике их состояния. Однако специфических ЛС, позволяющих корригировать изменения

встенке сосуда, способствующие атеро' склерозу, пока не существует. Возможно, что эффект ацетилсалициловой кислоты при ИБС обусловлен не только его анти' тромботическим, но и противовоспали' тельным действием.

Важное место в процессе развития ате' росклероза занимает нарушение липид' ного обмена, проявляющееся гиперхолес' теринемией. Снижение уровня ХС в крови позволяет не только замедлить прогрес' сирование атеросклероза, но и, возможно, привести к его обратному развитию.

Коррекцию липидного обмена проводят

вслучае, когда его показатели превыша' ют нормальные значения. Лечение (осо' бенно при нерациональном питании боль' ного и ожирении) начинают с курса дие' тотерапии. Основные требования, предъ' являемые к диете:

n энергетическая ценность 2000 ккал/сут; n содержание ХС менее 300 мг/сут;

n обеспечение за счет жиров не более 30%

энергетической ценности пищи.

После 12 нед соблюдения диеты опреде' ляют содержания липидов в крови. В слу'

чае эффективности диетотерапии ее сле' дует продолжать. В отсутствие эффекта решают вопрос о начале фармакотера' пии. Наиболее эффективными гипохолес' теринемическими (гиполипидемически' ми) средствами являются статины, прием которых следует сочетать с диетой.

См. гл. 22. «Атеросклероз. Наруше$ ния липидного обмена».

Цитопротекция

Дополнительным средством для лечения стенокардии являются препараты, улуч' шающие метаболизм и энергообеспече' ние тканей и приводящие к уменьшению тканевой гипоксии. Одним из таких пре' паратов является триметазидин. Его дей' ствие связано с влиянием на метаболиче' ские процессы в миокарде. Триметазидин обеспечивает нормальное функциониро' вание мембранных ионных каналов и со' хранение клеточного гомеостаза. Триме' тазидин можно назначать в составе ком' бинированной терапии ИБС для профи' лактики приступов стенокардии:

Триметазидин внутрь 20 мг 3 р/сут или Триметазидин МВ внутрь 35 мг

2 р/сут.

Оценка эффективности лечения

Выделение ФК стенокардии позволяет оценивать эффективность лечения. При положительном эффекте происходит пе' реход пациента из более высокого ФК в более низкий. Целесообразно стремиться к полному или почти полному устране' нию стенокардии и возвращению больно' го к нормальной повседневной активно' сти. Этого результата желательно до' биться при минимальных побочных эф' фектах проводимой терапии.

Осложнения и побочные эффекты лечения

В дополнение к артериальной гипотонии, головной боли, выраженной тахикардии

или брадикардии (редко) при использова' нии нитратов в некоторых случаях может возникнуть феномен «обкрадывания», связанный с уменьшением коронарного кровотока из'за значительного снижения ударного объема сердца и АД, что не ком' пенсируется уровнем снижения потреб' ления кислорода миокардом. При назна' чении нитратов с более медленным на' ступлением эффекта этого обычно не происходит.

При использовании некоторых нитра' тов иногда развивается синдром после' действия, выражающийся в появлении через 1—2 ч после приема ЛС парадок' сальной гемодинамической реакции с по' вышением АД, ударного и минутного объема сердца. Эта реакция преходяща, но при ее повторении необходимо заме' нить ЛС.

Основные побочные эффекты, возни' кающие при использовании ББ, антаго' нистов кальция и комбинированной тера' пии, обсуждались в соответствующих разделах.

Ошибки и необоснованные назначения

Основные причины ошибок при лечении:

nотсутствие четких представлений о ме' ханизмах возникновения патологиче' ского процесса и тех его звеньев, кото' рые определяют характер и особеннос' ти течения заболевания;

nотсутствие знаний об оптимальных (эф' фективных и безопасных) методах ле' чения с учетом фармакокинетики ис' пользуемых ЛС, возможном появлении толерантности и побочного действия в ходе лечения;

nотсутствие знаний о состоянии органов' мишеней, на которые действуют ЛС, и значимости сопутствующего функцио' нального, метаболического и гормо' нального фона.

Вцелом при лечении стабильной стено' кардии не рекомендуется:

nодновременно назначать производные дигидропиридина и нитраты из'за воз' можности возникновение тяжелой ар'

териальной гипотонии (за исключением больных с упорной стенокардией, у ко' торых может потребоваться сочетание ББ, антагонистов кальция и нитратов длительного действия);

n назначать нитраты, производные ди' гидропиридина больным с обструктив' ной гипертрофической кардиомиопа' тией;

n назначать коротко действующие про' изводные дигидропиридина;

nприменять ББ в сочетании с верапами' лом (повышается выраженность отри' цательного инотропного эффекта, угне' тения АВ'проводимости и функции си' нусно'предсердного узла);

nназначать антагонисты кальция (за ис' ключением амлодипина и фелодипина) при выраженной сократительной дис' функции левого желудочка;

nназначать ББ, верапамил или дилтиа' зем при выраженной брадикардии, слабости синусно'предсердного узла, выраженных нарушениях АВ'прово' димости.

Прогноз

При стабильной стенокардии прогноз за' висит от возраста больного, тяжести про' явлений заболевания, поражения коро' нарного русла и миокарда, наличия со' путствующих заболеваний и факторов

риска прогрессирования атеросклероза, а также проводимого лечения.

При вариантной стенокардии опас' ность тяжелых осложнений (ИМ и вне' запная смерть из'за возникновения же' лудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков или асистолии) существует в активной фазе заболевания (первые 6 мес). В целом выживаемость за 5 лет составляет 89—97%.

Безболевая ишемия миокарда по кли' ническим последствиям и прогнозу мало отличается от симптомной. Поэтому обычно учитывают общую тяжесть ише' мии миокарда с учетом симптомных и бессимптомных эпизодов.

Литература

1.ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina).

2.Hersh B.J., Braunwald E., Bonow R.O. Chronic coronary Artery disease. In: Heart disease. A Textbook of Cardiovas$ cular Medicine. Braunwald E., Zipes E., Libby P., editors. 6th ed. 2001.

3.JACC 2003; 41: 159—168.

Указатель описаний ЛС

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота

Аспирин Кардио . . . . . . . .598 Ацетилсалициловая кислота/магния гидроксид

Кардиомагнил . . . . . . . . . .680 Клопидогрел Тиклопидин . . . . . . . . . . . . . .785

Антикоагулянты

Гепарин натрий . . . . . . . . . . .626

Гепарин

нефракционированный

Далтепарин натрий . . . . . . .636 Надропарин кальций . . . . . .718 Эноксапарин натрий . . . . . .839 Клексан . . . . . . . . . . . . . . .682

β блокаторы

Атенолол . . . . . . . . . . . . . . . .599 Метопролол . . . . . . . . . . . . .706

Метокард . . . . . . . . . . . . . .704 Пропранолол . . . . . . . . . . . . .762

Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов

Абциксимаб

Тирофибан Эптифибатид . . . . . . . . . . . .844

Наркотические анальгетики

Морфин

Нитраты

Нитроглицерин . . . . . . . . . . .730

Нитрокор спрей . . . . . . . . .733 Тринитролонг . . . . . . . . . . .793

Общие принципы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252 Антитромботическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254 Антикоагулянтная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255 Тромболитическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256 Противоишемическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256

Нестабильная стенокардия (НС) — патологическое состояние, нередко предшествующее инфаркту мио карда и характеризующееся появлением или уча щением приступов стенокардии покоя, увеличением их продолжительности и силы, возникновением бо лей, не купируемых приемом нитроглицерина. Фак тически НС представляет собой обострение ишеми ческой болезни сердца и характеризуется высоким риском развития осложнений.

Эпидемиология

Обострения ИБС, или острые коронарные синдро мы — крупнейшая проблема здравоохранения и одна из ведущих причин госпитализации. По данным Евро пейского регистра EuroHeart Survey (2000—2001), от сутствие стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ у больных с ОКС отмечается в 51% случаев и примерно у 7% больных возникшие изменения конечной части желудочкового комплекса оценить не удается из за блокады ножки пучка Гиса или функционирующего искусственного водителя ритма.

Классификация

В ранние сроки заболевания на основании изменений ЭКГ выделяют два клинических варианта ОКС:

nОКС с подъемами сегмента ST или остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса;

nОКС без стойких подъемов сегмента ST, когда кли нические симптомы сочетаются с появлением сни жений сегментов ST, отрицательных зубцов Т, псев донормализацией зубцов Т или ишемические изме

нения на ЭКГ отсутствуют.

Такое разделение имеет большое практическое значе ние, поскольку до появления развернутой клиничес кой картины позволяет определить тактику лечения.

К ОКС без подъемов сегмента ST относятся НС и не которые формы ИМ (ИМ без подъемов сегмента ST).

Эти формы обострения ИБС имеют общий патогенез

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

lСбор анамнеза

lФизическое обследование (включая термометрию)

lЛабораторные исследования:

–общий анализ крови

–биохимический анализ крови

–определение уровня сердечного тропонина Т или I, МВ9фракции КФК (повторно через 6–12 часов)

lИнструментальные исследования:

–ЭКГ в 12 общепринятых отведениях

–наблюдение по монитору за ритмом сердца, степенью смещений сегментов ST во многих отведениях

(при невозможности — частая повторная регистрация ЭКГ)

–мониторирование ЭКГ по Холтеру

–рентгенография грудной клетки

–ЭхоКГ (во время приступа и вне его)

–коронарная ангиография

–пробы с физической нагрузкой или фармакологические нагрузочные тесты после стабилизации клинической картины

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ

lСтабильная стенокардия, ИМ

lМиалгии, поражения костного скелета

lСпазм пищевода, гастрит, пептическая язва, холецистит

lПневмония, плеврит, пневмоторакс

lПерикардит, миокардит

lСиндром гипервентиляции, панические приступы

lАневризма ЛЖ, гипертрофия ЛЖ

lВазоспастическая стенокардия

lСиндром ранней реполяризации желудочков

lСиндром преждевременного возбуждения желудочков

lБлокада ножек пучка Гиса

lПрименение кардиотоксичных ЛС

lЗаболевания ЦНС

lКардиотропная вирусная инфекция

lРасслаивающая аневризма аорты

lНапряжение стенки ЛЖ (СН, тахикардия, шок)

lТЭЛА

lПрямая травма сердца

lДлительные интенсивные физические нагрузки

lТяжелая почечная недостаточность

(в основе их развития часто лежит нали чие неокклюзирующего тромба на месте лопнувшей атеросклеротической бляш ки) и обусловливают необходимость в проведении вмешательств, направлен ных на ограничение размеров тромба. ИМ без подъемов сегмента ST — обычно мелкоочаговый ИМ, без формирования патологических зубцов Q (ИМ без зуб цов Q) и отличается от НС повышением уровней маркеров некроза миокарда в крови. В данной главе описываются под ходы к ведению больных именно с таки ми вариантами ОКС.

ОКС с подъемами сегмента ST описан в

главе 21. «Инфаркт миокарда».

В зависимости от тяжести симптомов и времени, прошедшего после возникнове ния последнего эпизода ишемии миокар да, выделяют следующие формы НС (по C. Hamm и E. Braunwald, 2000):

nстенокардия покоя острая — приступ стенокардии в покое или при мини мальной физической нагрузке возник в предшествующие 48 ч;

nстенокардия покоя подострая — прис туп стенокардии в покое или при мини мальной физической нагрузке возник в предшествующий месяц, но не в бли жайшие 48 ч;

nтяжелая впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия без приступов в покое — первое возникно вение или дестабилизация ранее суще ствовавшей стенокардии в предшеству ющий месяц, сопровождающееся появ лением признаков, присущих как мини мум III функциональному классу по классификации Канадского сердечно сосудистого общества, но без развития

стенокардии покоя.

См. гл. 19. «Хроническая ишемичес* кая болезнь сердца».

Больных с ОКС без подъемов сегмента ST наиболее часто доставляют в стацио нар с недавно возникшим затяжным (бо лее 15—20 мин) приступом стенокардии покоя.

В зависимости от условий развития вы деляют следующие формы НС:

n первичная — возникает в отсутствие экстракардиальных факторов, способ

ствующих усилению ишемии миокарда. При этом причиной НС, по видимому, становится острое нарушение коронар ного кровотока;

nвторичная — развивается при наличии факторов, усиливающих ишемию мио карда (выраженная анемия, гипертер мия, высокое артериальное давление — АД, декомпенсация сердечной недоста точности — СН, гипертиреоз, тахиарит мия, выраженная синусовая тахикар дия и др.) у больных с сужением просве та коронарных артерий. При этом пред полагают, что острого нарушения коро

нарного кровотока не происходит, даже если выраженность ишемии такова, что развился некроз миокарда.

Выделяют также постинфарктную НС,

которая возникает в пределах 2 нед после развития ИМ.

Этиология и патогенез

Причины развития ОКС без подъемов сегмента ST

Тромбоз коронарных артерий (ТКА) яв ляется наиболее частой причиной обост рений ИБС.

Наличие общих для ИМ, НС и осложне ний чрескожных коронарных вмеша тельств (ЧКВ) морфологических призна ков в виде поврежденной атеросклероти ческой бляшки и ТКА стало причиной объединения их в понятие ОКС.

В процессе ТКА принципиальное зна чение имеет нарушение целостности эн дотелия, покрывающего поверхность бляшки, вследствие разрыва ее фиброз ной покрышки. Общепризнано, что фор мирование артериального тромба начина ется с адгезии и агрегации тромбоцитов, обусловленных их активацией при кон такте с субэндотелиальными структура ми. Одновременно с адгезией и агрегаци ей тромбоцитов происходит активация каскада реакций коагуляции, причиной которой является высвобождение ткане вого тромбопластина при разрыве бляш ки. Активация каскада реакций коагуля ции происходит на поверхности фосфо липидных мембран (включая мембраны

тромбоцитов) и завершается образовани ем основного фермента свертывания кро ви тромбина, под действием которого про исходит превращение фибриногена в фибрин. Артериальные тромбы состоят в основном из тромбоцитов с небольшим со держанием фибрина и эритроцитов, поэ тому их называют белыми тромбами, в от личие от венозных, так называемых крас ных тромбов, состоящих преимуществен но из эритроцитов и фибриновых нитей. Различия венозных и артериальных тромбов не являются абсолютными. Сос тав тромба определяется его «возрастом».

Тромбы, обнаруживаемые в коронар ных артериях при НС и тромбозе стен тов, по составу преимущественно белые, в то время как тромбы, наблюдаемые при ИМ, развитию которого предшествовали подъемы ST на ЭКГ, имеют в своем сос таве больше эритроцитов и фибрина и условно называются красными. В какой то степени это объясняет эффективность фибринолитиков при ИМ с подъемом сегментов ST и отсутствие их эффекта при НС и ИМ без подъемов сегментов ST на ЭКГ. Преимущественно тромбоцитар ный состав тромбов при ИМ может быть одной из причин недостаточной эффек тивности тромболитической терапии, так как тромбоциты содержат до 80% всего пула ингибитора тканевого актива тора плазминогена.

ТКА может вызывать эмболию мелких сосудов (в основном тромбоцитарными агрегатами) дистальнее осложненной атеросклеротической бляшки, что при водит к образованию небольших участ ков некроза в миокарде, которые можно обнаружить с помощью чувствительных биомаркеров (сердечных тропонинов).

Среди других причин ТКА можно вы делить:

n спазм сегмента эпикардиальной коро нарной артерии или сужение мелких интрамуральных коронарных сосудов;

nнарастание стенозирования коронар ных артерий или шунтов в отсутствие сопутствующего тромбоза или спазма;

nналичие экстракардиальных причин у больных со стенозирующим атероскле розом:

—повышение потребности миокарда в кислороде (лихорадка, тахикардия, высокое АД, гипертиреоз);

—снижение коронарного кровотока (артериальная гипотония);

—уменьшение доставки кислорода (анемия, гипоксемия).

Факторы риска

При прогнозировании неблагоприятного течения ОКС без подъемов сегментов ST выделяют две группы факторов рис ка (ФР):

n свидетельствующие о высоком риске развития неблагоприятного исхода уже в ближайшее время (как правило, связаны с развитием ТКА);

n определяющие более отдаленный прогноз (связаны с тяжестью ИБС и других заболеваний, лежащих в осно ве ОКС).

ФР, относящиеся к первой группе, влия ют на выбор метода лечения в ранние сроки ОКС без подъемов сегмента ST.

У больных с приступом стенокардии в покое или при минимальной физической нагрузке, возникшим в ближайшие 24— 48 ч, вероятность наличия ТКА и связан ных с ним осложнений наиболее высока. Особенно неблагоприятно развитие за тяжного (продолжающегося более 20 мин) приступа стенокардии покоя. Од нако для выбора оптимального способа лечения необходимо учитывать допол нительные ФР.

ФР смерти или развития несмертель ного ИМ1 в ближайшем периоде выявля ются при первом контакте с больным и в течение 6—12 ч после начала лечения.

Они включают:

n кратковременные подъемы и сниже ния сегментов ST (чем они более выра жены и чаще встречаются, тем хуже прогноз);

nвозобновление ишемии миокарда пос ле начала лечения (повторяющаяся боль, динамические смещения сегмен

1 У больных с ИМ, развившимся до начала ле чения, речь идет о предотвращении его реци дива.

тов ST — снижения, кратковремен ные подъемы);

nповышение уровней сердечных тропо нинов в крови (чем они выше, тем хуже прогноз);

nгемодинамическая нестабильность (ле вожелужочковая недостаточность, ар териальная гипотония);

nтяжелые желудочковые аритмии (пов торяющаяся желудочковая тахикар дия, фибрилляция желудочков);

nсахарный диабет (СД);

nранняя постинфарктная стенокардия;

nособенности ЭКГ, затрудняющие выяв

ление смещений сегментов ST (гиперт рофия левого желудочка — ЛЖ, блока да ножек пучка Гиса, функционирую щий электрокардиостимулятор).

В последнее время получил широкое распространение расчет совокупных по казателей (индексов) риска на основании сочетания ФР. Одним из них является ин декс риска TIMI. При его оценке учиты вается наличие 7 независимых и практи чески равноценных ФР:

nвозраст 65 лет и старше;

nналичие 3 ФР развития ИБС (семейный анамнез ИБС, артериальная гиперто ния — АГ, гиперхолестеринемия, СД, курение) и более;

nвыявленные ранее стенозы коронарных артерий (50% просвета и более);

nсмещения сегмента ST на 0,5—1 мм и более при поступлении в стационар;

n2 эпизода и более ишемии миокарда в предшествующие 24 ч;

nприменение ацетилсалициловой кисло ты в предшествующие 7 сут;

nповышенный уровень маркеров некро за миокарда в крови (МВ фракция кре

атинфосфокиназы — КФК и/или сер дечные тропонины).

В зависимости от числа ФР выделяют больных с низким (0—2 фактора), уме ренным (3—4 фактора) и высоким (5— 7 факторов) риском развития неблагоп риятного исхода. Высокие значения ин декса TIMI можно рассматривать как еще один ФР неблагоприятного течения заболевания и использовать в качестве критерия для выбора оптимального ме тода лечения.

Клинические признаки и симптомы

Типичным проявлением ишемии миокар да является стенокардия — давящая боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, шею, нижнюю челюсть.

Помимо боли, ишемия миокарда может проявляться острой СН, митральной ре гургитацией, появлением сердечных аритмий или блокад.

У больных в возрасте 25—40 лет, стар ше 75 лет, лиц, страдающих СД, и у жен щин нередко встречаются атипичные симптомы:

nболь в эпигастральной области;

nболь колющего характера;

nклиническая картина, характерная для поражения плевры;

nнарастание одышки;

nслабость;

nпотеря сознания;

nостро возникшие расстройства пищева рения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ОКС ставят на основании жалоб больного, позволяющих выявить давность и характер обострения ИБС. Дальнейшее обследование позволяет выявить ФР раз вития неблагоприятного исхода и заболе вания, играющие важную роль в патоге незе ОКС.

nСбор анамнеза.

nФизическое обследование (включая термометрию).

nЛабораторные исследования:

—общий анализ крови (гемоглобин, ге матокрит, содержание лейкоцитов, тромбоцитов);

—биохимический анализ крови (уро вень калия, оценка функции печени и почек);

—определение в крови уровня сердеч ного тропонина Т или I, МВ фракции КФК при поступлении в стационар; при получении нормальных значе ний данные показатели определяют повторно через 6—12 ч.