Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

Роды при затылочном предлежании (передний вид) . . . . . . . . . . . .83

Роды при тазовом предлежании плода . . . . . . .87

Преждевременные роды . . .94

Несвоевременное излитие околоплодных вод . . . . . . . .99

Роды, осложненные патологией пуповины . . .104

Роды — физиологический процесс изгнания пло да и последа из матки через естественные родо вые пути.

Роды могут быть:

своевременными (partus maturus normalis) — при сроке беременности 37—42 недели;

преждевременными (partus praematurus) — при сроке беременности 22—37 недель;

запоздалыми (partus seretinus) — при сроке бере

менности свыше 42 недель.

Нормальные роды (по ВОЗ) — роды, которые начина ются спонтанно у женщин группы низкого риска в на чале родов и остаются таковыми в течение всех родов; ребенок рождается спонтанно в головном предлежа нии при сроке беременности от 37 до 42 полных не дель, и после родов мать и ребенок находятся в хоро шем состоянии.

Продолжительность физиологических родов у пер вородящих составляет 8—10 ч, у повторнородящих — 6—8 ч.

Указатель описаний ЛС

Анальгетики

Метамизол натрий Тримеперидин

Спазмоанальгетики

Метамизол натрий/ питофенон/ фенпивериния бромид

Спазмолитические ЛС

Гиосцина бутилбромид Дротаверин Метоциния йодид

Утеротонические ЛС

Метилэргометрин

Окситоцин

Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

Первый период родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

Второй период родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85

Последовый период . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85

Роды в переднем виде затылочного предлежания — это вариант родов, когда головка плода проходит через родовой канал в согнутом состоянии (наименьшим размером), затылком, обращенным кпереди, и эти ро ды считают физиологическими (нормальными).

Классификация

Роды при головном предлежании бывают:

в переднем и заднем виде затылочного предлежания;

в переднеголовном предлежании;

в лобном предлежании;

в лицевом предлежании.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

На основании данных наружного акушер ского обследования (приемов Леопольда) можно определить расположение спинки плода и предположительно — степень сги бания головки. При переднем виде заты лочного предлежания во время влагалищ ного исследования можно определить, что малый родничок на головке расположен ниже других точек и обращен кпереди.

Диагноз затылочного предлежания пло да может быть установлен во время родов при прижатой головке плода и открытии маточного зева на 4 см и более на основании влагалищного исследования. Можно ис пользовать УЗИ. Окончательный диагноз можно установить, когда головка плода находится в полости таза.

При переднем виде затылочного пред лежания ведущей точкой является ма лый родничок (головка согнута) и затылок обращен кпереди.

Клинические рекомендации

В клиническом течении родов выделяют 3 периода.

Первый период — раскрытие шейки матки. В первом периоде родов выделяют латентную фазу — время от начала регу лярных схваток до открытия шейки мат ки на 3—4 см и активную фазу — от 4 см до полного открытия шейки матки. Про должительность первого периода у пер вородящих — 7—9 ч, у повторнородя щих — 5—6 ч.

Второй период — изгнание плода. Он длится у первородящих в течение 1 ч,

уповторнородящих — от 5—10 мин до 1 ч. Третий период — последовый. Продол

жается от 10 до 30 мин.

Первый период родов

При ведении родов следует придержи ваться активно выжидательной тактики.

Контроль общего состояния рожени цы: необходимо следить за пульсом, АД,

мочеиспусканием, оценивать степень бо левых ощущений. Влагалищное исследо вание проводят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у ма тери и плода. Возможно применение спазмолитической терапии, немедика ментозного и медикаментозного обезбо ливания.

Контроль сократительной деятельно сти матки: характер родовой деятельно сти определяется частотой и интенсивно стью схваток, тонусом и болезненностью матки. Для наблюдения за характером со кратительной деятельности матки прово дят кардиотокографию (постоянно или с перерывами).

Контроль раскрытия шейки матки: для оценки течения родового процесса проводят партографию — графическое изображение течения родов, которое ос новывается на скорости раскрытия шей ки матки; в латентной фазе скорость рас крытия шейки составляет 0,35 см/ч, в ак тивной фазе у первородящих — 1,5— 2 см/ч, у повторнородящих — 2— 2,5 см/ч.

Контроль характера вставления голо вки и ее продвижения: с этой целью при меняют приемы наружного исследования и влагалищное исследование.

Контроль состояния плода: применяют аускультацию сердцебиения плода с по мощью акушерского стетоскопа. При не нарушенном плодном пузыре аускульта цию проводят через каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод — че рез 10—15 мин. При аускультации обра щают внимание на частоту, ритм и звуч ность сердечных тонов. В норме при вы слушивании ЧСС составляет 140 ± 10 в минуту.

Широкое распространение получил ме тод кардиотокографии. В норме базальный ритм сердцебиений составляет 120—160 в минуту, амплитуда осцилляций — 6—10 в минуту, частота — до 6 в минуту, ампли туда акцелераций — 15—20 в минуту.

Обезболивающая терапия

С целью обезболивания в первом периоде родов широко используют анальгетики,

спазмолитические и спазмоанальгетиче ские средства, а также эпидуральную анестезию (бупивокаин, лидокаин и др.).

Обезболивающую и спазмолитическую терапию можно начинать при открытии шейки матки на 3—4 см:

Тримеперидин, 2% р р, в/м 1 мл, однократно

±

Метамизол натрий, 50% р р, в/в 2 мл каждые 4—5 ч, длительность терапии зависит от клинической ситуации

или

Метамизол натрий/питофенон/фен пивериния бромид в/м или в/в 5 мл каждые 4 ч, длительность терапии зависит от клинической ситуации.

Спазмолитическая терапия

Гиосцина бутилбромид ректально 1 свеча каждые 4 ч, при активной родовой деятельности или

Дротаверин, 2% р р, в/в 2 мл каждые 3—4 ч, при активной родовой деятельности или

Метамизол натрий/питофенон/фен пивериния бромид в/м или в/в 5 мл каждые 4 ч, при активной родовой деятельности или

Метоциния йодид, 0,1% р р, в/в 1 мл каждые 3—4 ч, при активной родовой деятельности.

ции U образной формы до 80 уд/мин, а также V образные децелерации до 75—85 уд/мин вне сокращений матки или кратковременные акцелерации до 180 уд/мин.

Вотсутствие возможности постоянно го наблюдения за сердечной деятельно стью плода с использованием кардиомо нитора следует выслушивать сердеч ные тоны и определять ЧСС плода с по мощью акушерского стетоскопа после каждой потуги.

Акушерское пособие при головном предлежании: при рождении плода ока зывают ручное пособие, направленное на бережное выведение головки и туловища плода и защиту промежности от разрывов.

Состояние ребенка при рождении и че рез 5 мин оценивают по шкале Апгар. Оценка 8—10 баллов — состояние хоро шее, 6—7 баллов — легкая асфиксия, 4— 5 баллов — средней тяжести, ниже 4 бал лов — тяжелая.

При хорошем состоянии ребенка его прикладывают к груди матери.

Вконце второго периода родов с целью профилактики кровотечения применяют утеротонические средства:

Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл, однократно

+

Окситоцин 5 ЕД в 400 мл 0,9% р ра натрия хлорида в/в капельно со ско ростью 12 капель/мин, однократно.

Второй период родов

Контроль общего состояния роженицы: ведут наблюдение за пульсом, АД, моче испусканием, степенью болевых ощуще ний.

Контроль сократительной способно сти матки: оценивают тонус матки, ин тенсивность схваток (потуг), интервал между схватками, поступательное дви жение головки плода, характер вставле ния головки.

Контроль состояния плода: при оцен ке с помощью кардиотокографии ба зальный ритм сердцебиений состав ляет 110—170 в минуту. В ответ на по туги регистрируются ранние децелера

Последовый период

Принята выжидательная тактика веде ния последового периода. При физиологи ческой кровопотере (0,5% от массы тела) и в отсутствие признаков отделения пла центы при удовлетворительном состоянии роженицы последовый период ведут вы жидательно в течение 30 мин. В процессе наблюдения необходимо проводить кон троль общего состояния роженицы, пара метров гемодинамики, состояния мочевого пузыря, характера и количества кровя ных выделений из матки, признаков отде ления плаценты. После рождения последа необходимо убедиться в его целости.

Проводят осмотр мягких тканей родо вых путей при помощи влагалищных зеркал.

За родильницей и новорожденным на блюдают в родильном блоке в течение 2 ч, затем женщину переводят в послеродо вое отделение, а ребенка — в отделение новорожденных.

Оценка эффективности лечения

Использование спазмолитических и спаз моанальгетических средств считается эффективным, если хорошо идет сглажи вание и раскрытие шейки матки. Обезбо ливание считается эффективным, если удается снизить болевые ощущения во время схватки. Введение утеротониче ских средств считается эффективным, если удается избежать патологической кровопотери в родах.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение тримеперидина может вы звать угнетение дыхания у новорожден ного.

Ошибки и необоснованные назначения

Чрезмерное применение обезболивающих средств может привести к угнетению ды хания у новорожденного.

Недостаточное и несвоевременное при менение спазмолитиков может привести к разрывам шейки матки.

Прогноз

Благоприятный.

Указатель описаний ЛС

Анальгетики

Тримеперидин

Витамины

Аскорбиновая кислота

Метаболические ЛС

Декстроза

Кокарбоксилаза

Простагландины

Динопрост

Динопростон

Спазмолитические ЛС

Атропин

Дротаверин

Папаверин

Токолитики

Гексопреналин Гинипрал . . . . . . . . . . . . . . .946

Фенотерол

Утеротонические ЛС

Метилэргометрин

Окситоцин

Тазовое предлежание плода — внутриутробное поло жение плода, при котором его тазовый конец предле жит ко входу в таз матери. Формируется к 30— 34 й неделе беременности. В настоящее время роды в тазовом предлежании относят к патологическим, а беременных — к группе повышенного риска.

Эпидемиология

При доношенной беременности частота родов в тазо вом предлежании наблюдается в 3—5% случаев.

Классификация

Тазовое предлежание плода делится на чисто ягодич ное (65%), смешанное ягодичное (22%) и ножное (13%).

Этиология и патогенез

Формирование тазового предлежания плода носит многофакторный характер. Выделяют следующие

предрасполагающие факторы:

материнские (аномалии развития матки, опухоли матки, рубец на матке, узкий таз, снижение или повышение тонуса матки, многочисленные бере менности, предыдущие роды в тазовом предлежа нии и др.);

плодовые (врожденные аномалии развития плода, недоношенность, нейромускуляторные расстройст ва, многоплодие, неправильное членорасположение плода и т.д.);

плацентарные (предлежание плаценты, локализа ция ее в области дна или трубных углов, много или маловодие, короткая пуповина).

только в родах при достаточном раскры тии маточного зева (не менее 4—5 см), в отсутствие плодного пузыря и при при жатом тазовом конце. Позиция и вид оп ределяются по расположению межъяго дичной складки и крестца плода.

Дифференциальный диагноз

Тазовое предлежание плода следует про водить с другими видами предлежания.

Клинические рекомендации

До 28 й недели беременности руководст вуются тактикой выжидательного наблю дения.

С 29—30 й недели тактика направлена на исправление тазового предлежания на головное. С этой целью назначают физи ческие упражнения, эффективность ко торых составляет 76,3—84,5%. Противо показаниями к занятиям гимнастически ми упражнениями являются уродства плода, рубец на матке, угроза прерыва ния беременности, возраст первородящей старше 30 лет, бесплодие и невынашива ние беременности в анамнезе, гестоз, предлежание плаценты, аномалии разви тия матки, мало или многоводие, много плодие, узкий таз, тяжелые экстрагени тальные заболевания и др.

При высоком тонусе матки и сроке бе ременности 29—37 недель после исклю чения угрозы прерывания беременности показано проведение гимнастических уп ражнений по методике И.Ф. Дикань. При низком или нормальном тонусе матки осуществляют амбулаторное наблюдение до 33—34 й недели беременности. При со хранившемся до этого срока тазовом предлежании проводят гимнастику по методике В.В. Фомичевой амбулаторно до 37—38 й недели беременности. При не равномерном тонусе матки применяют упражнения в коленно локтевом положе нии по методике Е.В. Брюхиной с 34 й до 37—38 й недели беременности.

Наружный профилактический пово рот плода на головку при тазовом предле

жании плода выполняется при сроке бе ременности 35—37 недель. Эффектив ность его варьирует от 35 до 87%.

Наружный профилактический поворот должен выполнять врач высокой квали фикации в стационарных условиях, где в случае необходимости может быть произ ведено кесарево сечение и оказана необ ходимая помощь новорожденному. Мони торный контроль сердечной деятельности плода осуществляют до поворота и в те чение часа после его выполнения. Кроме того, при проведении поворота оправдано назначение β миметиков (гексопреналин, фенотерол) и осуществление его под кон тролем УЗИ.

Противопоказания к наружному профи лактическому повороту плода на голов ку те же, что и к корригирующей гимна стике; они также включают низкое распо ложение предлежащей части плода, ло кализацию плаценты на передней стенке матки, ожирение, расположение спинки плода кпереди или кзади. Возможные ос ложнения — отслойка плаценты, прежде временное излитие околоплодных вод, разрыв матки, эмболия околоплодными водами, плодово материнские кровотече ния, изоиммунизация, преждевременные роды, дистресс и гибель плода.

Если имеются противопоказания к ис правлению тазового предлежания на го ловное или поворот не удался, то в III три местре беременности целесообразно на значать комплекс медикаментозных ЛС, способствующих профилактике анома лий родовой деятельности, а также раци ональное питание, что позволяет умень шить частоту рождения крупных детей.

Определение тактики ведения родов

Женщин с тазовым предлежанием плода необходимо госпитализировать в стацио нар при сроке беременности 38—39 недель для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов. Стационар, в ко торый госпитализируют беременных с тазовым предлежанием, должен быть обеспечен хорошо подготовленными кад рами, оснащен современным оборудова нием (рентгенологическим, ультразвуко

вым, кардиотокографами и др.), иметь по стоянную анестезиологическую и неона тологическую, в т.ч. реанимационную, службы.

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании плода зависит от числа предшествующих родов, возраста жен щины, акушерского анамнеза, срока бе ременности, готовности женского орга низма к родам, размеров таза, состояния плодного пузыря, состояния и размеров плода, положения его головки, разновид ности тазового предлежания и других мо ментов.

Рекомендуемый комплекс обследова ния:

общеклинические методы;

определение степени «зрелости» шейки матки;

УЗИ (определение предполагаемой мас сы плода, положения его головки, нали чия патологии пуповины, локализации плаценты, количества околоплодных вод и т.д.);

нестрессовый тест (НСТ);

рентгенопельвиметрия или магнитно резонансная пельвиметрия.

При необходимости в досрочном родораз решении при сроке беременности более 28 и менее 37 недель, массе плода более 1000 и менее 2000 г и тазовом предлежа нии плода методом выбора является кеса рево сечение.

Показаниями к кесареву сечению в пла новом порядке при доношенной беремен ности являются: возраст первородящей старше 30 лет; выраженное нарушение жирового обмена; тяжелая форма нефро патии; экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг; сужение размеров таза; предполагаемая масса плода более 3600 г у первородящих и бо лее 4000 г у повторнородящих; гипотро фия плода II и III степени; признаки гипо ксии плода по данным КТГ; нарушение кровотока, выявляемое при допплеромет рии; резус конфликт; разгибание головки плода III степени по данным УЗИ; непод готовленность родовых путей в сроки гес тации 40—41 неделя; перенашивание бе ременности; ножное предлежание плода; тазовое предлежание одного плода при

многоплодной беременности; беремен ность после ЭКО и переноса эмбриона; низкая плацентация и предлежание пла центы; рубец на матке после кесарева се чения, миомэктомии или зашивания пер форационного отверстия; осложненное течение предшествующих родов (рожде ние ребенка в тяжелой асфиксии, пора жение ЦНС, его гибель от родовой трав мы); пороки развития внутренних поло вых органов; настойчивое желание жен щины.

При хорошем состоянии беременной и плода, доношенной беременности, нор мальных размерах таза, средних разме рах плода, при согнутой или незначитель но разогнутой головке, наличии «зрелой» шейки матки, при чисто ягодичном или смешанном ягодичном предлежании ро ды следует вести через естественные ро довые пути.

Роды через естественные родовые пути

Предпочтительно, чтобы при тазовом предлежании плода родовая деятель ность начиналась самостоятельно.

Течение первого периода родов. При та зовом предлежании повышен риск разви тия таких осложнений, как несвоевремен ное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, гипоксия плода, выпадение петель пуповины, преждевре менная отслойка плаценты.

С целью профилактики раннего вскры тия плодного пузыря роженица в первом периоде родов должна соблюдать по стельный режим (лежать на том боку, в сторону которого обращена спинка плода).

Роды ведут под мониторным контролем сердцебиения плода и сократительной деятельности матки. Врач, ведущий ро ды, должен уметь оказывать ручное посо бие при рождении плода и владеть техни кой операции экстракции плода за тазо вый конец.

Особенности сердечной деятельности плода при родах в тазовом предлежании: вследствие раздражения n. splanchnicus ножками плода, сдавливающими жи вот, нередко наблюдается учащение ЧСС

плода. В первом периоде родов нормальная базальная ЧСС составляет 125—170 в ми нуту, во втором — 160—180 в минуту. Нор мой также является сочетание акцелера ций с децелерациями до 120—110 в первом периоде и ранние децелерации до 80 во втором периоде родов.

Для оценки состояния плода можно ис пользовать определение КОС крови из предлежащей ягодицы.

За динамикой родового процесса ведут наблюдение с помощью партограммы. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч — у по вторнородящих.

При установившейся родовой деятель ности и открытии шейки матки на 3—4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств. Необходимо проводить профилактику гипоксии плода.

При выявлении аномалий родовой дея тельности и отягощающих факторах не обходимо своевременно ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

При выпадении петли пуповины и неус пешности ее заправления и при доношен ном живом плоде производят кесарево се чение. Если петля пуповины выпала в конце первого периода родов, то в отдель ных случаях допустимо консервативное ведение родов. Выпавшую петлю пупови ны заворачивают в стерильную салфет ку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида, за состоянием плода следят по кардиомонитору или по пульсации пуповины.

Течение второго периода родов. Наибо лее ответственным при тазовом предле жании плода является второй период ро дов. В этом периоде родов могут возник нуть такие осложнения, как слабость по туг, гипоксия плода, вколачивание ягодиц (клинически узкий таз), образование зад него вида, спазм шейки матки, запроки дывание ручек, затрудненное выведение головки, повреждения костного таза и др.

Одним из тяжелых осложнений в родах является вколачивание ягодиц в таз, ко торое происходит вследствие несоответ ствия размеров плода и таза матери или

при слабости родовой деятельности. При этом родоразрешение через естественные родовые пути технически трудно выпол нимо и травматично для матери и плода (экстракция за паховый сгиб), а время для родоразрешения путем кесарева сечения уже упущено. В такой ситуации роды про должают вести под кардиомониторным контролем. Для профилактики вторичной слабости родовой деятельности показано в/в капельное введение окситоцина, а для предупреждения спазма шейки матки — в/в введение спазмолитических ЛС. Про изводят рассечение промежности.

Ручное пособие начинают оказывать при врезывании ягодиц. В нашей стране наибольшее распространение при чисто ягодичном предлежании получило руч ное пособие по методу Н.А. Цовьянова и метод Морисо—Левре—Лашапелль для выведения головки плода. За рубежом ис пользуют методы Bracht и Vermelin.

Основная цель пособия по Н.А. Цовья нову при чисто ягодичном предлежа нии — удержание ножек в течение пери ода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует со хранению его нормального членорасполо жения. Тем самым предупреждаются за прокидывание ручек и разгибание голо вки плода.

Акушерское вмешательство, осуществ ляемое для освобождения ручек и головки плода, известно под названием классиче ского ручного пособия. При выполнении данного пособия необходимо соблюдать ряд правил:

каждую ручку освобождают одноимен ной рукой акушера: правую ручку — правой, левую ручку — левой;

первой всегда освобождают «заднюю» ручку, расположенную у промежности;

вторую ручку также освобождают у промежности, для чего туловище плода поворачивают на 180o.

Последним этапом классического ручного пособия является освобождение головки плода. Лучшим методом освобождения последующей головки является прием Морисо—Левре—Лашапелль. Для его выполнения туловище плода акушер кла дет верхом на предплечье руки, а II или